СПб медицинская академия последипломного образования Рентгенодиагностика

СПб медицинская академия последипломного образования Рентгенодиагностика пневмоний Т А Голимбиевская Кафедра рентгенологии МАПО

Пневмония • Острый воспалительный процесс • Инфекционное заболевание • Воспалительный экссудат в респираторных отделах легких • Нет деструкции легочной ткани

Альтернативное воспаление Воспалительные процессы в легких неинфекционного генеза, возникающие - под влиянием вредных физических и химических факторов, или - на фоне других заболеваний (аллергических, системных), в т. ч. при дефектах ферментных систем, называются пневмонитами; - при преимущественном поражении альвеол — альвеолитами. Не исключается в последующем присоединение бактериальной или грибковой инфекции и развитие инфекционного воспалительного процесса (пневмонии).

Пневмония - самостоятельное заболевание - легочная форма общего инфекционного заболевания (краснуха, бруцеллез и др. ) - осложнение течения другого патологического процесса

Факторы риска развития пневмоний • Физическое и психическое перенапряжение • Переохлаждение • Перенесенные в прошлом заболевания легких • Детский и старческий возраст • Нарушение кровоснабжения – гипостатические пневмонии – нарушение аэрации в нижних отделах легких

Лучевые признаки • Снижение воздушности легочной ткани: ü повышение плотности при КТ ü повышение эхосигнала при УЗИ ü затенение при рентгенографии ü повышение интенсивности сигнала при МРТ • Не связано с обтурацией (стенозом) крупного бронха • Изменения: локальные >>> диффузные • Изменения: односторонние >>> двухсторонние • Деструкция легочной ткани: нет или как осложнение

Методы лучевой диагностики Основные: • рентгенография (флюорография) – пленочная или цифровая Дополнительные: • УЗИ (плевра, плевральная полость) • линейная / компьютерная томография (КТ)

Ограничения стандартной рентгенографии при диагностике пневмоний • Плоскостная суммация нормальных анатомических структур грудной полости и патологических участков • Суммация множественных патологических образований, затрудняющих оценку каждого из них • Наличие «немых зон» - участки легочной ткани, прикрытые срединной тенью, позвоночником, куполами диафрагмы • Предел разрешающих способностей не позволяет визуализировать мелкоочаговые изменения, поражения с небольшой степенью уплотнения легочной ткани • Невозможность дифференциации патологических участков жидкостной плотности от солидных образований

Показания к томографии • Дифференциальная диагностика: – Затяжное течение – Рецидивирующее течение – Нетипичная рентгеновская картина • Выявление возможных осложнений (абсцесс, осумкованный плеврит и др. ) • Несоответствие клинической и рентгеновской картины

Цель томографии Оценка состояния Изучение легочного крупных бронхов: инфильтрата: – Центральный рак – Абсцесс – Доброкачественные – Туберкулез опухоли инфильтративный – Рубцовые стриктуры – Рак легкого (ТБ, травма, др. ) (периферический, БАР) – Сдавление извне – Инфаркт легкого (ЛУ, аорта и др. ) – Пневмомикоз

Эндобронхиальный рак

Значение томографии

На I этапе обследования рентгенолог должен ответить на вопросы: 1. Есть пневмония или нет 2. Локализация 3. Протяженность (если вся доля, то развитие м. б. затяжное) 4. Характер пневмонии (долевой, ацинарный) 5. Первичная или вторичная На II этапе проследить изменения в динамике: 1. Рассасывание 2. Осложнения (нагноения, коллапсы) На III этапе (клинически выздоровление): 1. Полное ли рассасывание 2. Есть ли постпневмонические изменения легких (сетчатость, ячеистость)

Основной рентгеновский признак пневмонии – инфильтрация легочной ткани • Альвеолярная инфильтрация • Интерстициальная инфильтрация

Типы инфильтрации • Air space consolidation – консолидация, безвоздушный участок легочной ткани (с видимыми просветами бронхов), альвеолярный тип инфильтрации • Ground glass opacity – уплотнение по типу матового стекла, «матовое стекло» , интерстициальный тип инфильтрации

Типы инфильтрации Air space Ground consolidation glass opacity

Консолидация • Безвоздушный участок легочной ткани • Равномерное уплотнение – Контактное распространение процесса в легком • Видимость просветов бронхов • Стенки бронхов и сосуды не видны • При возникновении деструкции просветы бронхов исчезают

Симптом матового стекла • Умеренно выраженное повышение плотности легочной ткани • Видимость сосудов и стенок бронхов в зоне уплотнения • Исследование на высоте вдоха • Выявляется при высокоразрешающей КТ M. Remy-Jardin et al. EJR; 1998

Интерстициальная инфильтрация

Симптом матового стекла Морфологическая основа • Изменение анатомических структур легкого, размеры которых находятся за пределами разрешающей способности рентгенографии или КТ: – Утолщенные межальвеолярные перегородки – Частично заполненные альвеолы – Множественные мелкие (>1 мм) очаги

Типы пневмонических инфильтратов • Плевропневмонический • Интерстициальный • Бронхопневмонический

Симптом «воздушной бронхографии» Есть Нет 1. ателектаз компрессионный обтурационный 2. инфильтрация 2. некроз легочной ткани: – абсцесс – пневмония – туберкулез – альвеолиты – инфаркт легкого – отек легких – рак легкого – аденокарцинома, в т. ч. БАР 3. локальный 3. карнификация пневмосклероз

Симптом воздушной бронхографии

Рак бронха верхней доли правого легкого

Классификация пневмоний • Деление пневмоний должно основываться на этиологическом принципе, что позволит проводить направленное этиотропное патогенетическое лечение и упорядочить методы диагностики.

Классификация пневмоний Европейское общество пульмонологов и Американское торакальное общество врачей • Внебольничные - пневмококки, микоплазмы • Внутригоспитальные, вторичные - стафиллококки, стрептококки, кишечная палочка • Аспирационные - условно патогенная флора • Пневмонии на фоне иммунодефицита - грибы, вирусы, простейшие

• Данная классификация отражает не только место возникновения заболевания, но и существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические), а главное – определенный спектр возбудителей, течение, исход и программы лечения больных пневмониями.

Клинико-анатомические формы типичных пневмоний • Плевропневмония • Бронхопневмония • Интерстициальная пневмония

Плевропневмония Интерстициальная пневмония

Rg картина плевропневмонии 1. Усиление легочного рисунка за счет активной гиперемии - сосуды увеличиваются в 2 -3 раза - контуры рисунка нечеткие за счет отека межуточной ткани - усиление рисунка на противоположной стороне (нервно- рефлекторное явление) 2. Корни расширены, бесструктурные, с нечетким наружным контуром – реактивны. 3. Степень усиления рисунка не всегда одинакова: - у пожилых – в меньшей степени (склероз стенки сосудов и межуточной ткани) - зависит от объема и характера поражения - в меньшей степени при эмфиземе и вздутии легкого

Rg-семиотика долевой и сегментарной пневмонии 1. Уплотнение легочной ткани. Интенсивное, почти однородное 2. «Воздушная бронхография» 3. Граница по междолевой щели четкая, за пределы доли не выходит. Выпуклая граница за счет увеличения объема, если жидкость в междолевой плевре 4. Граница в пределах самой доли размытая 5. Инфильтрация связана с корнем 6. Усиление легочного рисунка 7. Реакция корней легких

RG- семиотика долевой и сегментарной пневмонии • Нечеткий контур диафрагмы при поражении нижних долей • Нечеткий контур сердца при поражении средней доли или язычковых сегментов • Нечеткий контур позвонков на боковых снимках при поражении задних сегментов • Наличие полостей распада присоединении грамм-отрицательной /mix/анаэробной флоры • Разрешение инфильтрации после соответствующей терапии

КТ–семиотика пневмонии • Симптом «воздушной бронхографии» • Уплотнение легочной ткани • Уменьшение объема • Плевральные изменения

ПН средней доли с уменьшением V

ПН язычковых сегментов

Формирование пневмосклероза Постепенное рассасывание ПН

Пневмония S 6 левого легкого

Плевропневмония S 6 левого легкого

Rg картина бронхопневмонии (дольковой пневмонии ) • Отдельные участки инфильтрации 1 -2 см, чередующиеся со светлыми непораженными участками, которые иногда вздуты • Легочный рисунок усилен, что подчеркивает пестроту картины • Корни реактивны • Нет четкой границы по ходу междолевой плевры. М. б. очаги в соседних долях • Чаще в нижней доле (м. б. двусторонние) • Если очаги сливаются – сливная пневмония

КТ признаки бронхопневмонии • Локальный характер изменений (1 -2 сегмента) • Перибронхиальные, центрилобулярные очаги или небольшие инфильтраты • Субплевральное расположение очагов • Контуры очагов достаточно четкие • Денситометрическая плотность - +20…+40 HU • Просвет бронхов свободен, стенки утолщены, в процесс вовлечены бронхи 5 -7 порядка

Бронхопневмония Очаги: • Центрилобулярные по локализации • Альвеолярный тип инфильтрации • Y-образные расширения бронхиол (симптом tree-in-bud)

Бронхопневмония

Очаги инфильтрации в ндоле сочетаются с усилением легочного рисунка и расширением корня

Бронхопневмония

Бронхопневмония Очаги • Центрилобулярные по локализации • Интерстициальный тип инфильтрации (по типу матового стекла) • Y-образные расширения бронхиол (симптом tree-in-bud)

Дифференциальная диагностика Пневмония Туберкулез • Острое воспаление • Стертая клиника, нет • Обычно проявления острого начала и бронхита катаральных явлений • Чаще нижние и • Чаще в верхних долях средняя доли (С 1 -2) • Нет полостей распада • Могут быть каверны и и очагов отсева очаги отсева в нижних • Нет увеличения долях лимфоузлов • М. б. увеличение • Динамика лимфоузлов

Бронхопневмония

Очаги в верхушке (S 1) и S 2. Корень интактен ТБК

Интерстициальная пневмония • Их больше, чем паренхиматозных, но они хуже диагностируются • Чаще – постгриппозные • Вяло текут • ОАК – почти норма • Субфебрилитет • Жалобы на недомогание, сухой кашель, вялость • Это продуктивное воспаление (лечится тяжело) • При рентгеноскопии почти не выявляются, лучше при рентгенографии • Метод выбора – МСКТ (с высоким разрешением)

Интерстициальная пневмония • Характеризуется воспалительной инфильтрацией интерстиция • Вызывающиеее микоорганизмы : вирусы, микоплазма, рикетсии, приводят к отеку и лимфацитарной инфильтрации стенок бронхов, • Далее распространяется по междольковым перегородкам. • Также возникает лимфоцитарная инфильтрация перибронхиальных альвеол, что придает сходство с очаговой ПН

Интерстициальная пневмония Rg - признаки • Ретикулярные (сетчатые ) изменения легочного рисунка с преимущественной центральным - прикорневым распределением • Могут быть очаговые сливающиеся уплотнения легочной ткани

Интерстициальная ПН

Интерстициальная пневмония

КТ-семиотика интерстициальной пневмонии • Понижение прозрачности легочной паренхимы по типу «матового стекла» • Понижение прозрачности легочной паренхимы по типу консолидации • Утолщение внутридолькового интерстиция • Утолщение междолькового интерстиция • Утолщение перибронховаскулярного интерстиция • Тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы • Изменения по типу «сотового легкого»

Малые формы ИПН

Интерстициальные пневмонии Пневмония Отек интерстиция при ОРВИ • Симптом «матового • Ретикулярные стекла» изменения ± «матовое • Локальность стекло» изменений • Диффузные • Обычно двухсторонние односторонний изменения процесс • Прикорневая • Кортикальные отделы локализация легких

Клиническая картина Типичная - острое начало - лихорадка - кашель с обильной гнойной мокротой, влажные хрипы - боли в грудной клетке Атипичная - постепенное начало - сухой непродуктивный кашель - недомогание - першение в горле - миалгия - головные боли

«Типичная» пневмония • На рентгенограмме –уплотнение - альвеолярная инфильтрация • Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония На рентгенограмме - минимальные изменения Этот тип пневмонии вызывают как правило Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carini.

Стафилококковая пневмония • Переходит на другую долю (не путать с tbc) • Нет эффекта при лечении пенициллином (нужен посев мокроты) • М. б. отсевы в соседнем легком • Длительное течение

7

Стафилококковая пневмония

10 Молодой человек с жалобами на кашель с мокротой Инфильтрация ндоли, не видны базальные сосуды воздущная БГ, уменьшение V. Нижнедолевая пневмония с ателектатическим компонентом

Вторичные пневмонии • Возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации; • Являются одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции; • Смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20 % - факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния; • Основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк. • Ограничение подвижности диафрагмы и грудной стенки, снижение кашлевого рефлекса, изменение реологических свойств бронхиального секрета

Особенности Rg-диагностики вторичных пневмоний • Чаще исследование - в положении лежа или сидя • Уменьшение нижних долей за счет высокой диафрагмы • Накопление жидкости в плевральных полостях • Чаще поражаются нижние доли • Преобладает бронхопневмонический тип инфильтрации

1 Пациентка 68 лет, поступила с СН Двусторонняя эастойная ндолевая ПН На этом фоне нельзя исключить ТЭЛА (жидкость, инфаркты)

2 Операция на ЖКТ (Cr recti), находится в реанимации Кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка. Есть сопутствующая сердечно -сосудистая патология. После операции выявлены изменения в легких. Инфаркт -пневмония

3 Пациентка 48 лет, с аспириновой астмой , длительным анамнезом приема ГКС. Внутрибольничная септическая ПН

Сепсис § Множественные очаги, фокусы инфильтрации тонкостенные полости с четкими контурами § полости с горизонтальным и уровнями 22. 01. 2018

Внутрибольничная септическая ПН

Септическая ПН Динамика

Аспирационная пневмония • Развивается после вдыхания в легкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорожденных аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в легкие в составе этой инородной массы • Аспирация предполагает проникновение в верхние дыхательные пути или респираторные отделы твердых или жидких веществ

Характерные клинические особенности аспирационной пневмонии: • постепенное начало • документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к развитию аспирации • отсутствие ознобов • зловонный запах мокроты, плевральной жидкости • локализация пневмонии в зависимых сегментах • некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема • наличие газа над экссудатом в плевральной полости • красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция, вызванная Porphyromonas) • отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

Аспирационная пневмония • Обширная двусторонняя пневмония • Инфильтрация однородного или очагового характера. Может развивается по типу очаговой пневмонии. • Чаще поражаются нижние доли • Одиночные или множественные абсцессы, м. б. пиопневмоторакс

Пациент, 67 лет. После геморрагического инсульта. Rg - двусторонние ндолевые инфильтраты, выпот в левой плевральной полости. Аспирационная ПН

Пациент 52 лет. Желудочное кровотечение. Правосторонняя аспирационная ПН Через 2 недели после АБ терапии.

Аспирационная пневмония

Пневмонии на фоне снижения иммунитета • Развивается на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита Группы риска • Пациенты с онкологическими заболеваниями крови • Пациенты после трансплантации внутренних органов • Пациенты длительно принимающие глюкокортико- стероиды • ВИЧ-инфицированные пациенты

Пневмонии у иммунодифицитных пациентов Имеют риск заболеть не только бронхолегочными патогенами, но и оппортунистической инфекцией Летальность достигает до 45% Легочный аспергиллез при трансплантации костного мозга или мультирезинстентный тбк при ВИЧ инфицировании - до 80% Своеобразие пневмонии в том что имеется соответствие иммунного дефекта и возбудителя инфекции Клеточный иммунодефицит - грибами, вирусами, бактериями, паразитами Вид легочного инфильтрата (локальный, диффузный, интерстициальный, миллиарный, полостной, не патогномоничен для типа инфекции

Двусторонняя внебольничная пневмония на фоне сниженного иммунитета

Пневмоцистная пневмония Сетчатая перестройка легочного рисунка или диффузное сетчато- очаговое поражение Очаги с распадом Кистозные изменения Пневмоторакс При прогрессирования образуются массивные двусторонние однородные уплотнения легочной ткани по типу матового стекла