Современные аспекты рациональной фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы Фармакотерапия

Современные аспекты рациональной фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы

Фармакотерапия – интегральное понятие, обозначающее совокупность методов лечения, основанных на применении лекарственных средств. Эффективная фармакотерапия опирается с одной стороны на точное представление о диагнозе и знание патогенетических основ заболевания, а с другой стороны на данные клинической фармакологии

Виды фармакотерапии: этиотропная фармакотерапия – медикаментозное лечение, направленное на коррекцию или устранение причины заболевания (применение антибиотиков), патогенетическая фармакотерапия – воздействие на механизм развития болезни (применение ингибиторов АПФ при АГ), симптоматическая фармакотерапия проводится в тех случаях, когда не удается воздействовать на причину или патогенез заболевания (например, назначение наркотических анальгетиков или жаропонижающих), заместительная фармакотерапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ (инсулин, пищеварительные ферменты). профилактическая фармакотерапия (вакцины, сыворотки, назначение аспирина больным ишемической болезнью сердца).

Симптом – признак какой-либо болезни. Различают симптомы субъективные (основанные на описании больными своих ощущений) и объективные – полученные на основании исследования больного.

Синдром – закономерное сочетание симптомов, обусловленное единым патогенезом Синдром может рассматриваться как самостоятельное заболевание (ХСН, АГ) или как стадия или форма каких-либо заболеваний (синдром портальной гипертензии при циррозе печени).

Сердечно-сосудистые заболевания Атеросклероз, нарушения липидного обмена Артериальная гипертония (АГ) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Нарушения ритма и проводимости Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Сердечно-сосудистый континуум Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Артериальная гипертония (АГ) синдром, который заключается в повышении уровня артериального давления (систолическое АД >140 мм рт.ст. или диастолическое АД >90 мм рт.ст.)

Категория Систолическое Диастолическое < 120 < 80 < 130 < 85 130 - 139 85 - 89 Гипертония: 1 степень степень (мягкая) 140 - 159 90 - 99 2 степень степень (умеренная) 160 - 179 100 -109 3 степень степень (тяжелая) >180 > 110 Изолированная cистолическая > 140 < 90 Пограничная 140 - 149 < 90 (ВОЗ, Международное общество по гипертонии, 1999,ВНОК, 2001 Европейское общество по АГ, Европейское общество кардиологов,2003) Классификация уровней артериального давления (мм рт.ст.) Повышенное нормальное Нормальное Оптимальное

Патогенез эссенциальной АГ ведущая роль отводится двум основным прессорным системам организма – симпатической нервной системе и системе ренин-ангиотензин-альдостерон длительному повышению уровня АД противодействуют центральные (ЦНС) и периферические (каллекреин-кининовая система) депрессорные системы. Однако длительно существующая высокая активность прессорных факторов приводит к необратимым изменениям структуры почек и сосудистой стенки, и к «закреплению» повышенного уровня АД.

Осложнения развитие атеросклероза развитие ИБС церебро-васкулярные заболевания (инсульт) повреждение и гибель нефронов, развитие почечной недостаточности повреждение сосудов сетчатки глаза заболевания артерий нижних конечностей гипертрофия миокарда, прогрессирование которой приводит к развитию сердечной недостаточности

Медикаментозная терапия У большинства (если не у всех) больных АД следует снижать постепенно и целевое АД должно быть достигнуто в течении нескольких недель Для достижения целевых значений большинство пациентов нуждается в комбинированной терапии Учитывая исходные значения АД, наличие или отсутствие осложнений терапию следует начинать либо с монотерапии (1 препарат в минимальной дозе) или с низкодозовой комбинации

Что дает комбинированная терапия? Увеличение эффективности усиление и более быстрое наступление гипотензивного эффекта воздействие на различные патофизиологические механизмы артериальной гипертонии подавление контр-регуляторных механизмов повышения АД Уменьшение риска побочных эффектов подавление контр-регуляторных механизмов аддитивный эффект препаратов  меньшие дозы применение меньших доз  меньше риск побочных эффектов

Диагностика и лечение АГ, Российские рекомендации, 2010

Метаболический синдром Абдоминально-висцеральное ожирение + Инсулинорезистентность Гиперинсулинемия Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа Артериальная гипертония Дислипидемия Нарушения гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия

Атеросклероз и нарушения липидного обмена Атеросклероз представляет собой многоэтапный процесс поражения интимы артерий крупного и среднего калибра, в основе которого лежит гиперлипопротеидемия (ГЛП) и дислипопротеидемия.

Стадии атеросклероза на примере передней нисходящей коронарной артерии (поперечный срез) Микрофотографии, представляющие различные стадии коронарного атеросклероза и тромбоза Нормальная коронарная артерия без признаков атеросклероза с широким просветом Атеросклеротическая бляшка, стеноз 60–70% Сформировавшийся тромб. Просвет сосуда представлен 3 небольшими каналами Атеросклероз и развитие ИБС

Липиды в крови человека представлены триглицеридами, фосфолипидами и холестерином, и находятся в связанной с белками форме – в составе липопротеинов (ЛП). Существуют также не связанные с белками жирные кислоты. Все ЛП подразделяют на 4 класса: хиломикроны, ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП). Атерогенностью обладают ЛПОНП и ЛПНП, антиатерогенными свойствами - ЛПВП.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) острое или хроническое заболевание сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях

ИБС – эпидемиология Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в развитых странах; более половины случаев смерти приходится на ИБС1,2 В США ИБС стала причиной 529,659 случаев смерти. ИБС явилась основной или сопутствующей причиной 680,000 из 2 миллионов случаев смерти в 1999 г2 ИБС является ведущей причиной преждевременной стойкой инвалидизации работоспособного населения США; 19% пособий по инвалидности в США приходятся на ИБС2

Факторы риска ИБС избыточное потребление высококалорийной, богатой жирами и холестерином пищи; повышение уровня липидов в крови; нарушенная толерантность к углеводам; ожирение; гиподинамия; артериальная гипертензия; психоэмоциональное перенапряжение; курение; алкоголизм; длительное применение гормональных контрацептивов; гипотиреоз;

Клинические формы ИБС стенокардия нестабильная стенокардия инфаркт миокарда внезапная коронарная смерть

Симптомокомплекс стенокардии приступообразно возникающая в момент физической нагрузки давящая или сжимающая боль чаще за грудиной иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть и спину прекращается в покое через 1-2 мин продолжительность боли около 2-5 мин, редко — 10 мин при приеме нитроглицерина под язык боль очень быстро (секунды, минуты) исчезает нередко сопровождаются страхом смерти одышкой, тахикардией, нарушениями ритма

Стенокардия: портрет пациента

Методы исследования больных ИБС электрокардиография (ЭКГ) пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий радиозотопные методы коронарография эхокардиография (ЭХО-КГ) фармакологические пробы

Цели лечения ИБС Как увеличить продолжительность жизни? Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Как улучшить качество жизни? Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии.

Рациональная фармакотерапия стабильной стенокардии. Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В): Антиагреганты Статины или другие гиполипидемические средства Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ/ АРА Препараты, назначающиеся по определенным показаниям: Нитраты и молсидомин Блокаторы медленных кальциевых каналов Ивабрадин Миокардиальные цитопротекторы

Нарушения ритма и проводимости Разнообразные причины нарушений ритма сердца осложняют течение многих заболеваний. (ИБС, стресс, алкоголь, ЛС) Опасность аритмий состоит в ухудшении гемодинамики, что может приводить к снижению трудоспособности и продолжительности жизни. Некоторые виды аритмии могут иметь фатальный характер. Вместе с тем лечение нарушений ритма сердца – один из наиболее сложных вопросов кардиологии.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) синдром, развивающийся в исходе различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и, хронической гиперактивации нейрогормональных систем. ИБС АГ Кардиомиопатии Пороки сердца Заболевания перикарда Длительно существующие тахиаритмии

Избыточная задержка жидкости в организме Отёки нижних конечностей Асцит Гидроторакс Отек легких Гидроперикард Анасарка Повышенная утомляемость Ограничение физической активности Одышка Ортопноэ Учащенное сердцебиение

Немедикаментозное лечение Информирование и обучение пациента. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Индивидуальные рекомендации по питанию. Снижение потребления соли. Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения

Нарушения ритма и проводимости Разнообразные причины нарушений ритма сердца осложняют течение многих заболеваний. (ИБС, стресс, алкоголь, ЛС) Опасность аритмий состоит в ухудшении гемодинамики, что может приводить к снижению трудоспособности и продолжительности жизни. Некоторые виды аритмии могут иметь фатальный характер. Вместе с тем лечение нарушений ритма сердца – один из наиболее сложных вопросов кардиологии.

Этиология и патогенез стресс, чрезмерная активация симпатоадреналовой системы (проаритмогенный эффект норадреналина при его высокой концентрации в крови); ИБС (нарушение возбудимости и проведения в гибернированном миокарде или зоне инфаркта); токсические факторы (алкоголь, кокаин) или НЛР различных ЛС (дигоксин); врожденные аномалии развития (дополнительные проводящие пучки); нарушение равновесия электролитов крови (гипокалиемия); воспалительныезаболевания (миокардиты, перикардит) и опухоли сердца

Основные механизмы развития аритмий изменение автоматизма клеток водителя ритма вследствие изменения потенциала в диастолу (фаза 4) и/или пороговой величины потенциала действия и/или скорости деполяризации нарушение проводимости по механизму ”возврата возбуждения” (re-entry, повторный вход возбуждения) Повторный вход импульса– явление, при котором импульс, совершающий движение по замкнутому пути, возвращается к месту своего возникновения и повторяет движение. возникновение тригерных ритмов (вызванных осцилляциями в мембранном потенциале). полная или частичная блокада проведения

Диагноз и методы исследования ЭКГ – основной метод суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру пробы с физической нагрузкой (тредмил) ЭКГ с чрезпищеводными отведениями – при дифференциальной диагностике предсердных нарушений ритма инвазивные электрофизиологические исследования (чрез/пищеводные и внутрисердечные)

Принципы терапии аритмий Избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно. - Использовать лишь в двух ситуациях: при состоянии, потенциально опасном для жизни; при появлении выраженной симптоматики Устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения. Необходимо соблюсти все возможные предосторожности для снижения риска, связанного с использованием антиаритмического препарата.

41 Антиаритмические средства • Лечения требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца • Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН • При неэффективности БАБ, которые относятся ко II классу антиаритмических средств и всегда являются средством выбора, для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, азимилид). • Средством выбора является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты Национальные рекомендации по лечению ХСН

Препараты Iа класса применяют для лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий различного генеза хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид