СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Главный кардиолог

СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Главный кардиолог МЗи. СР РК д. м. н. Абсеитова С. Р. 14 февраля 2015 г. г

ВВЕДЕНИЕ ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АГ ПО КЛАССАМ И УРОВНЯМ ДОКАЗАННОСТИ КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ Классы рекомендаций Класс I Определение Доказательство и/или общее согласие о том, что данное лечение или процедура благоприятна, полезна, эффективна. Класс II Рекомендовано/ показано Противоречивое доказательство и/или расхождение во мнениях о пользе/эффективности данного лечения или процедуры. Класс IIa Вес доказательств/мнение в пользу Класс IIb Польза/эффективность не так хорошо Класс III Редакция, предложенная для использования полезности/эффективности обоснованы доказательствами/мнением. Доказательство или общее согласие в том, что данное лечение или процедура не являются полезными / эффективными, а в некоторых случаях могут быть вредными. Необходимо рассмотреть Можно рассмотреть Не рекомендуется

ВВЕДЕНИЕ ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АГ ПО КЛАССАМ И УРОВНЯМ ДОКАЗАННОСТИ УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА Уровень доказательства А Данные, полученные из множества рандомизированных клинических испытаний или метаанализов. Уровень доказательства Б Данные, полученные из одного рандомизированного клинического испытания или больших не рандомизированных исследований. Уровень доказательства В Единодушное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESH/ESC 2013 1. Эпидемиологические данные по гипертонии и контролю АД в странах Европы. Летальность от инсультов суррогатный показатель распространенности АГ и контроля АД. 2. Усиление прогностического значения ДМАД и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к СМАД. 3. Обновление данных о прогностическом значении ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии. 4. Усиление акцента на учет величины АД, сердечнососудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней и клинических осложнений для оценки общего сердечно-сосудистого риска.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESH/ESC 2013 5. Обновление данных о прогностическом значении бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и головной мозг. 6. Пересмотр риска избыточной массы тела и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ. 7. АГ у пациентов молодого возраста. 8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД. 9. Целевые значения для терапии АД. Повышение доказательности критериев и унифицированные целевые значения САД (<140 мм рт. ст. ) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESH/ESC 2013 10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов. 11. Пересмотренная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов. 12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД. 13. Расширенный раздел по тактике лечения в особых ситуациях. 14. Пересмотренные рекомендации по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста. 15. Медикаментозная терапия лиц старше 80 лет. 16. Особое внимание к резистентной АГ и новым подходам к ее лечению. 17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органовмишеней 18. Новые подходы к постоянной терапии АГ.

Сурогатный показатель распространенности АГ и контроля АД – летальность от инсультов В целом, распространенность АГ находится в диапазоне 30– 45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения. Инсульт общепризнан как суррогатный показатель АГ, так как описана тесная зависимость между распространенностью АГ и смертностью от инсульта. ВОЗ по частоте инсульта и динамики смертности от него отмечает тенденцию к снижению этих показателей в странах Запада и росту в Восточно-европейских странах.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I - Подтвердить диагноз АГ, измерение АД, сбор анамнеза и физикальное и лабораторное обследование, дополнительные диагностические тесты (установить причины вторичной АГ. II - Оценить сердечно-сосудистый риск, бессимптомное поражение органов-мишеней, сердечно -сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек и сопутствующие проблемы со здоровьем. III – Антигипертензивная терапия, изменения в образе жизни, выбор медикаментозных средств, подходы к лечению в особых ситуациях. IV - Комплексное ведение гипертонии как заболевания, коррекции факторов риска, ассоциированных с гипертонией, динамическое наблюдение и постоянная терапия с улучшением соблюдения.

I этап-ИЗМЕРЕНИЕ ОФИСНОГО АД • Посидите 3 – 5 минут • 2 измерения сидя, через 1 – 2 мин, при большой разнице дополнительно. Узнайте среднее значение. • • • Аритмия (ФП): повторные измерения. Манжет (12 X 35 см, больше/меньше по необходимости). Манжет на уровне сердца По Короткову - I/V тоны, систолическое/диастолическое. Обе руки при первом визите. Стоя пожилые люди, диабетики, ортостатическая гипотония (через 1 -3 мин после положения стоя). • Измерение ЧСС в покое – независимый предиктор ССЗ и и смертности.

Определение – Классификация офисного АД ESH/ESC: Journal of Hypertension 2013; 31: 1281 -1357.

ПОДОЗРЕНИЕ НА ГИПЕРТОНИЮ БЕЛЫХ ХАЛАТОВ И МАСКИРОВАННУЮ ГИПЕРТОНИЯ БЕЛЫХ ХАЛАТОВ § АГ 1 степени на МАСКИРОВАННАЯ ГИПЕРТОНИЯ § Высокое нормальное приеме АД на приеме § Повышенное давление на приеме §Нормальное АД на у пациентов без приеме у пациентов с поражения органов субклиническим ПОМ мишеней и с низким и с высоким СС СС риском ESH/ESC: J Hypertens 2013; 31: 1281 -357. §.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ для ДМАД (СКАД) или СМАД ● ФЕНОМЕН ГИПЕРТОНИИ БЕЛЫХ ХАЛАТОВ (не леченная или леченная) ● ФЕНОМЕН МАСКИРОВАННОЙ ГИПЕРТОНИИ (не леченная или леченная) ● Значительная ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ офисного АД ● ГИПОТОНИЯ (автономная, позиционная, после еды, вызванная послеобеденным отдыхом и приемом препарата) ● БЕРЕМЕННОСТЬ ( офисное АД; подозрение на преэклампсию) ● ДЕТИ ● ИДЕНТИФИКАЦИЯ ИСТИННОЙ И ЛОЖНОЙ РЕЗИСТЕНТНОЙ АГ

Рекомендации по ДМАД (СКАД) Рабочая группа ESH по мониторированию АД: ● АД следует измерять ежедневно в течение минимум 3 -4 дней, лучше – на протяжении 7 дней подряд, по утрам и вечерам. ● Измерение АД проводится в тихом помещении, в положении больного сидя, с опорой на спину и опорой для руки, после 5 минут пребывания в покое. ● Каждый раз следует выполнять два измерения с интервалом между ними в 1 -2 минуты; ● сразу же после каждого измерения результаты вносятся в стандартный дневник. ● Домашнее АД – это среднее этих результатов, за исключением первого дня мониторирования.

Специфические показания для самостоятельного измерения - СКАД ØСКАД позволяет оценить вариабельность АД ØСКАД сильнее коррелирует с вызванным АГ поражением органов мишеней в частности с ГЛЖ. ØСКАД гораздо лучше помогает прогнозировать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. ØСКАД как минимум столь же хорошо коррелирует с поражением органов-мишеней, как СМАД. ØСМАД и СКАД – взаимодополняющие методы.

Специфические показания для амбулаторного измерения - СМАД 1. Значительные расхождения между АД в кабинете и дома. 2. Существенные различия клиническое АД на одном или разных визитах 3. Оценка ночного падения давления 4. Подозрение на ночную гипертонию или отсутствие падения давления (например, у пациентов с апное во сне, ХБП или диабетом, ССЗ) 5. Оценка 24 -ч вариабельности АД.

Определение – Классификация вне офисного АД КАТЕГОРИЯ ОФИСНОЕ САД (мм рт ст) ДАД (мм рт ст) ≥ 140 и/или ≥ 90 СМАД Дневное (или бодрствование) ≥ 135 и/или ≥ 85 Ночное (или во время сна) ≥ 120 и/или ≥ 70 24 ч ≥ 130 и/или ≥ 80 СКАД ≥ 135 и/или ≥ 85

Рутинные тесты • • • Hb и/или Ht, глюкоза натощак Липидограмма (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ- натощак) K, Na, мочевая кислота, креатинин и СКФ (I B) Анализ мочи, микроальбуминурия (I B) ЭКГ (I B) Дополнительные тесты на основании истории, врачебного обследования, рутинных лабораторных тестов • • • § § § Hb. A 1 c (если глюкоза>102 мг/дл или СД) Протеинурия, K, Na в моче/соотношение СКАД и СМАД 24 час Эхо. КГ (Iia В), СМ ЭКГ при аритмиях УЗИ каротидных сосудов (Iia В) УЗИ периферических артерий/брюшной полости Скорость распространения пульсовой волны Лодыжечно-плечевой индекс (Iia В) Фундоскопия (осмотр сетчатки) (IIa C) Расширенная оценка, преимущественно для специалиста ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА: Церебральное, кардиальное, почечное, сосудистое обязательно при резистентной и осложненной АГ. Поиск причин вторичной АГ - указаний в анамнезе, врачебном обследовании и рутинных и дополнительных тестах.

Скрининг на вторичную АГ. Клинические показатели Диагностика Распростране нные причины Анамнез Осмотр Лабораторные исследования Исследовани Дополнительны я первого е/подтвержд. ряда исследования Поражение паренхимы почек Анамнез инфекции мочевыводящих путей, обструкция, гематурия, злоупотребление обезболивающими препаратами, поликистоз почек в семейном анамнезе Образования/уп лотнения в брюшной полости (поликистоз почек) Протеинурия, эритроциты, лейкоциты в моче, снижение СКФ УЗИ почек Стеноз почечной артерии Фибромышечная дисплазия: гипертензия молодого возраста (особенно у женщин) Атеросклеротическ ий стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или затруднение контроля, острый отек легких Шум при аускультации почечных артерий Разница в длине Двухмерная почек > 1. 5 см допплерогра (УЗИ почек), фия почек быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или в ответ на блокаторы ренин -ангиотензиновой -альдостероновой системы) Детализирован ное обследование почек МРТ, спиральная КТ, внутриартериал ьная цифровая ангиография

Клинические показатели Первичный Мышечная альдостерон слабость, гипертензия в изм Диагностика Аритмии (при тяжелой гипокалиемии) Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников Соотношение альдостерона/ренина в стандартизованных условиях (при коррекции гипокалиемии и отмены препаратов, влияющих на РАА систему Натриевая нагрузка, инфузия физ. раствора, супрессия флудрокортизоном или каптоприловый тест; КТ надпочечников; биопсия надпочечниковой вены раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет Феохромоци тома Пароксизмы повышения АД или кризы при существующей гипертензии; головная боль, потливовость, сердцебиение, бледность, феохромоцитома в семейном анамнезе Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы) Случайная находка опухоли надпочечников (или вне надпочечников) Измерение конъюгированиных метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензилгуанидином; генетическое обследования на наличие мутаций Синдром Кушинга Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства Типичный внешний вид (центральное ожирение, луноподобное лицо, стрии, гирсутизм) Гипергликемия Суточная экскреция кортизола с мочой Дексаметазоновая проба

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ II - Оценить сердечно-сосудистый риск, бессимптомное поражение органовмишеней, сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек и сопутствующие проблемы со здоровьем.

ФАКТОРЫ РИСКА • Мужской пол • Возраст (муж ≥ 55 лет; жен ≥ 65 лет) • Курение • Дислипидемия • Общий холестерин >4, 9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или • ЛПНП >3, 0 ммоль/л и/или ЛПВП: мужчины <1, 0 ммоль/л, женщины <1, 2 ммоль/л и/или TГ >1, 7 ммоль/л • Глюкоза в плазме натощак 5, 6– 6, 9 ммоль/л • Нарушенная толерантность к глюкозе • Ожирение [ИМТ ≥ 30 kкг/м 2] • Абдоминальное ожирение (талия: мужчины ≥ 102 см; женщины ≥ 88 см) • Семейная история преждевременного ССЗ (муж в возрасте <55 лет; жен в возрасте <65 лет) БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ • Пульсовое давление (у пожилых) ≥ 60 мм рт. ст. • ГЛЖ на ЭКГ или Эхо. КГ • Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ > 0. 9 мм) или атеросклеротические бляшки • Каротидная бедренная СРПВ >10 м/с • Лодыжечно-плечевой индекс <0, 9 • ХБП СКФ 30 -60 мл/мин/1, 73 м 2 • Микроальбуминурия (30 -300 мг/24 ч), или соотношение альб-креат (30 -300 мг/г; 3, 4 -34 мг/ммоль) O САХАРНЫЙ ДИАБЕТ • Глюкоза плазмы натощак ≥ 126 мг/дл в двух повторных измерениях, и/или • Hb. A 1 c >7%, и/или • глюкоза плазмы после нагрузки >11 ммоль/л 2013 УСТАНОВЛЕННОЕ СС ИЛИ ПОЧЕЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ • ССЗ: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; TИА • ИБС: инфаркт миокарда; стенокардия; реваскуляризация миокарда с ЧКВ или АКШ • СН, включая сохранную ФВ ЛЖ • Симптоматическое заболевание периферических артерий нижних конечностей • ХБП CKФ <30 мл/мин/1, 73 м 2; протеинурия (>300 мг/24 ч). • Прогрессирующая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек зрительного нерва

МАРКЕРЫ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ

Обновленный взгляд на взаимодействие между АД, ФР, бессимптомным поражением органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированными клиническими состояниями (АКС) при оценке общего сердечно-сосудистого риска Уровень доказательства А Данные, полученные из множества рандомизированных клинических испытаний или метаанализов. Уровень доказательства Б Данные, полученные из одного рандомизированного клинического испытания или больших не рандомизированных исследований. Уровень доказательства В Единодушное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры. *ПОМ, ХБП 3 стадии или СД **Клиническое ССЗ, ХБП 4 стадии и выше, при наличии ПОМ/ФР

Оценка общего сердечно-сосудистого риска Рекомендации Класс У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых Уровень I B IIa B I B заболеваний, ХБП и диабета минимальным требованием является стратификация риска с помощью модели SCORE Поскольку есть данные о том, что поражение органовмишеней является смертности предиктором независимо от сердечно-сосудистой SCORE, целесообразно выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от сосудистого риска исходного уровня общего сердечно-

Оценка сердечно-сосудистого риска SCORE для стран с высоким риском ССЗ* * …некоторые из них – страны с очень высоким СС риском, поэтому даже эта таблица может привести к недооценке рисков. К таким странам относятся Азербайджан, Армения, Беларусь, Болгария, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Македония, бывшая Югославская Республика, Молдова, Россия, Украина и Узбекистан European Guidelines on CVD prevention in clinical practice (version 2012), European Heart Journal doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 092

III ЭТАП- АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ III - Назначение антигипертензивной медикаментозной терапии, изменения в образе жизни, выбор препаратов, подходы к лечению в особых ситуациях: Когда начинать медикаментозную антигипертензивную терапию Каких целевых значений АД следует достигать с помощью терапии у больных АГ с разным сердечно-сосудистым риском Какова должна быть тактика лечения и выбор препаратов у больных АГ с разными клиническими характеристиками.

НАЧАЛО ИЗМЕНЕНИЙ СТИЛЯ ЖИЗНИ И ЛЕЧЕНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ СРЕДСТВАМИ § ПОМ, ХБП 3 стадии или СД § Клиническое ССЗ, ХБП 4 стадии и выше, при наличии ПОМ/ФР

III ЭТАП- когда начинать ТЕРАПИЮ Рекомендации Класс Своевременное начало медикаментозной терапии рекомендовано пациентам с АГ II и III степени с любым уровнем СС риска, вместе или через несколько недель с модификацией образа жизни. IА Медикаментозное снижение АД рекомендовано при высоком СС риске за счет ПОМ, СД, ССЗ, ХБП, даже при АГ I cтепени IС Возможно начало антигипертензивной терапии у пациентов с I степенью АГ и низким-средним риском, если АД повышено на нескольких приемах или при СМАД, и сохраняется повышенным, несмотря на модификацию образа жизни в течение определенного времени IIa А Медикаментозное снижение АД у пожилых рекомендовано при САД ≥ 160 мм рт. ст. IА Антигипертензивное лечение у пожилых (<80 лет) возможно при САД 140 -159 мм рт. ст. , если она хорошо переносится IIb А Медикаментозная терапия не рекомендована при высоком нормальном АД за отсутствием необходимых доказательств III В Недостаток доказательств не позволяет рекомендовать медикаментозную терапию молодым пациентам с изолированным повышением САД, но требуется изменение образа жизни и наблюдение. III В

Целевые значения АД для терапии СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД Низкий-умеренный СС риск Диабет Инсульт или TIA ИБС ХБП с диабетом или без Пожилые <80 лет с САД ≥ 160 мм рт. ст. 2013 <140 <140 140 -150 I B I A IIa B I A <140 IIb C 140 -150 I B I A Пожилые в форме <80 лет (пожилые люди, адаптированные к индивидуальной переносимости) >80 лет с САД ≥ 160 мм рт. ст. в хорошем физическом и умственном состоянии ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД Большинство случаев <90 Диабет <85 Считается безопасным и хорошо переносимым 80 -85

Либеральный подход к стартовой монотерапии. Равенство всех основных групп препаратов 2013 J Hypertens 2013; 31: 1281 -357. Диуретики ИАПФ Антагонисты Ca БРA β-блокаторы Ø Все подходит для начала и поддержания лечения Ø Как монотерапия или в некоторых комбинациях

Абсолютные и возможные противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов препарат ы абсолютные относительные

Специфические состояния Предпочтительный класс препаратов Бессимптомное поражение органов-мишеней ГЛЖ ИАПФ, антагонисты кальция, БАР Бессимптомный атеросклероз Антагонисты кальция, ИАПФ Микроальбуминурия ИАПФ, БАР Нарушение функции почек ИАПФ, БАР Симптоматические поражения ССС Перенесенный инсульт Любой препарат, эффективно снижающий АД Перенесенный инфаркт миокарда ББ, ИАПФ, БАР ИБС ББ, антагонисты кальция Сердечная недостаточность Диуретики, ББ, ИАПФ, БАР, АР минералокортикоидов Аневризма аорты ББ Фибрилляция предсердий (профилактика) Можно БАР, ИАПФ, ББ или АР минералокортикоидов ФП (контроль сокращений желудочков) ББ, антагонисты кальция (не-дигидропиридиновые) Терминальная. ХПН/протеинурия ИАПФ, БАР Заболевания периферических артерий ИАПФ, антагонисты кальция Другие ИСГ (у пожилых) Диуретики, антагонисты кальция Метаболический синдром ИАПФ, антагонисты кальция, БАР Сахарный диабет ИАПФ, БАР Беременность Метилдопа, ББ, антагонисты кальция

ESH/ESC 2013 СТРАТЕГИИ МОНОТЕРАПИИ ПРОТИВ КОМБИНАЦИИ .

ESH 2013: ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ПОЛЕЗНО (ограничения) ВОЗМОЖНО (менее тестировано) Тиазидные диуретики НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ Бета-блокаторы Блокаторы рецептора ангиотензина Другие гипотензивные средства Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ

Рекомендации по лечению АГ у пациентов с заболеваниями сердца Рекомендации Класс Уровень IIа В Пациентам недавно ПИМ, рекомендуются β-блокаторы. В случае других проявлений ИБС можно применять все классы антигипертензивных Уровень препаратов, но предпочтение должно отдаваться β-блокаторам и АК для доказательства А лечения симптомов (стенокардии) I А Диуретики, β-блокаторы, ИАПФ/БРА и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендованы пациентам с СН или тяжелой дисфункцией ЛЖ для снижения смертности и госпитализаций I А Нет данных о преимуществе антигипертензивной терапии (в т. ч. какого-либо препарата) при СН с сохраненной ФВ ЛЖ / систолической дисфункции, возможно снижение САД до 140 мм рт. ст. (возможно симптоматическое лечение застоя жидкости - диуретиками, тахикардии - β-блокаторами и т. д. ) IIа C Применение ИАПФ / БРА (при сочетании с СН - β-блокатора и антагонисты минералокортикоидных рецепторов) возможно в качестве Уровень антигипертензивной терапии у пациентов с повышенным риском развития доказательства В или повторных эпизодов фибрилляции предсердий. IIа C I В IIа В У пациентов с гипертензией и ИБС снижение САД до целевого <140 мм рт. ст. Б Антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам с ГЛЖ. Пациентам с ГЛЖ в качестве начальной терапии возможно назначение одного из препаратов с доказанной способностью снижать ГЛЖ: ИАПФ, БРА и антагонисты кальция.

Лечение сопутствующих факторов риска. Рекомендации по лечению факторов риска, связанных с АГ Рекомендации Класс Уровень Статины пациентам с АГ и средним/высоким СС риском с Уровень целевым значением ЛПНП <3. 0 ммоль/л I А При наличии клинической ИБС рекомендовано назначение статинов с целью снижения ЛПНП до <1. 8 ммоль/л (70 мг/дл) I А Антитромбоцитарная терапия (аспирин в низких дозах) Б рекомендована пациентам с АГ перенесших СС события I А Применение аспирина возможно при АГ и сниженной функции почек или высоким СС риском, с учетом хорошего контроля АД IIа В Аспирин не рекомендуется пациентам с низким/средним риском для СС профилактики (при равном соотношении риска / пользы) III А I В IIа C доказательства А Уровень Целевое значение Hb. A 1 c < 7. 0% рекомендовано пациентам с АГ и доказательства В СД У более хрупких пожилых пациентов с продолжительным СД и большим числом сопутствующих заболеваний и более высоким риском возможен целевой Hb. A 1 c <7. 5 -8. 0%

Рекомендации по лечению АГ у женщин Рекомендации Класс Уровень Гормональная терапия и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не должны применяться в качестве первичной или вторичной профилактики ССЗ. Если требуется лечение выраженных Уровень симптомов менопаузы у более молодых женщин, необходимо взвесить доказательства А пользу и потенциальные риски III А Рекомендована медикаментозная терапия при беременности при САД >160 мм рт. ст. , и ДАД >110 мм рт. ст. I C Медикаментозная терапия возможна у беременных женщин с Б продолжительным повышением АД ≥ 150/95 мм рт. ст. , или при повышении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. при наличии гестационной гипертензии, субклинического ПОМ или симптомов. IIb C Возможно лечение низкими дозами аспирина женщин с повышенным риском преэклампсии, с учетом низкого риска желудочно-кишечного Уровень кровотечения. Лечение начинается с 12 недели и продолжается до родов IIb C III В IIа C доказательства В Блокаторы РАС противопоказаны женщинам с риском беременности Во время беременности при лечении гипертензии предпочтение может отдаваться метилдопе, лабеталолу и нифедипину. Внутривенное введение лабеталола или нитропруссида возможно при неотложных состояниях (преэклампсия).

Рекомендации по стратегии лечения пациентов с сахарным диабетом Рекомендации Класс Уровень I А Целевое САД <140 мм рт. ст. рекомендовано всем пациентам с СД I А Целевое ДАД <85 мм рт. ст. рекомендовано всем пациентам с СД I А I C III В Уровень антигипертензивной терапии у пациентов с СД Начало обязательно и А доказательства требуется при САД ≥ 160 мм рт. ст. , настоятельно рекомендуется при САД ≥ 140 мм рт. ст. Б Все классы антигипертензивных препаратов могут применяться у пациентов с СД. Предпочтение отдается блокаторам РАС, особенно при наличии Уровень микроальбуминурии или протеинурии. доказательства В При индивидуальном подборе препаратов должны учитываться сопутствующие заболевания Одновременное назначение двух блокаторов РАС пациентам с СД не рекомендуется.

Рекомендации по антигипертензивному лечению у пациентов с нефропатией Рекомендации Класс Уровень I В IIb В Блокаторы РАС более эффективно снижают протеинурию, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с АГ при наличии протеинурии или Б микроальбуминурии. I А Для достижения целевого АД обычно требуется комбинированная терапия, и рекомендуется сочетание блокаторов РАС с другими антигипертензивными препаратами. I А Уровень Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется, хотя она доказательства В снижает протеинурию. более эффективно III А Антагонисты альдостерона не рекомендуются при ХБП, особенно в сочетании с блокатором РАС, из-за риска чрезмерного подавления функции почек и гиперкалиемии. III C Возможно снижение САД до <140 мм рт. ст При наличии выраженной протеинурии возможно снижение Уровень САД до <130 мм рт. ст с контролем изменений СКФ доказательства А

Обновленные рекомендации по лечению АГ у пожилых Рекомендации Класс Уровень I А IIb C У пациентов старше 80 лет с исходным САД ≥ 160 мм рт. ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140 -150 мм рт. ст, при Б условии, что пациенты находятся в хорошем физическом и психическом состоянии I В Решение об антигипертензивной терапии ослабленных пожилых пациентов остается на усмотрение лечащего врача и основывается на мониторинге клинических эффектов лечения I C IIа C I А У пожилых пациентов с САД ≥ 160 мм. рт. ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140 -150 мм рт. ст. Уровень У пожилых пациентов в хорошем физическом состоянии <80 лет, доказательства А возможно снижение САД до ≥ 140 мм рт. ст, при хорошей переносимости лечения - до <140 мм рт. ст Уровень Если пациент хорошо переносил получаемое лечение, его можно доказательства В продолжать по достижении пациентом 80 лет. Пожилым пациентам рекомендованы все классы антигипертензивных препаратов, хотя при изолированной систолической гипертензии предпочтение отдается антагонистам кальция и диуретикам.

Рекомендации по лечению АГ у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями Рекомендации Класс Уровень III В IIа В У пожилых пациентов, перенесших инсульт или ТИА , Уровень возможны более высокое целевое САД и пороговое САД для доказательства В начала лечения. IIа В Для профилактики инсульта рекомендованы любые схемы лечения, при условии эффективного снижения АД. I А Вмешательства по снижению АД в течение первой недели Уровень после острого инсульта не рекомендуются, независимо от доказательства А при очень высоком уровне САД необходимо уровня АД, хотя клинически оценить ситуацию Антигипертензивная терапия рекомендована пациентам с повышенным АД и инсультом или ТИА в анамнезе, даже если Б исходное САД в диапазоне 140 -159 мм рт. ст. Целевое САД <140 мм рт. ст. возможно у пациентов, перенесших в анамнезе инсульт или ТИА

Рекомендации по лечению АГ у пациентов с атеросклерозом, артериосклерозом и заболеванием периферических артерий Рекомендации Класс Уровень IIа В Пациентам с АГ и заболеваниями периферических артерий, из-за повышенного риска ИМ, инсульта, СН и СС смерти, Уровень рекомендуется антигипертензивная терапия с целевым АД <140/90 мм рт. ст. доказательства В I А Применение β-блокаторов для лечения АГ у пациентов с заболеваниями периферических артерий возможно, поскольку их применение не связано с обострением симптомов ЗПА (при условии тщательного наблюдения). IIb А При наличии атеросклероза сонных артерий возможно Уровень применение антагонистов кальция и ИАПФ/БРА, доказательства А поскольку они обладают большей эффективностью в отсрочке прогрессирования атеросклероза, чем диуретики и β-блокаторы. Б У пациентов с АГ и СПВ >10 м/с возможно применение любых антигипертензивных препаратов, при условии постоянного контроля АД <140/90 мм рт. ст.

Рекомендации по подходам к лечению АГ у пациентов с метаболическим синдромом Рекомендации Модификации образа жизни, снижение веса и физическая активность, рекомендованы всем пациентам с МС. Эти Уровень изменения не только снижают АД, но и влияют на доказательства А метаболические компоненты и отсрочивают развитие СД. Поскольку МС считается предиабетом, при выборе антигипертензивных препатов предпочтение лучше отдать Б блокаторам РАС и антагонистам кальция за счет их способности улучшать / не ухудшать чувствительность к инсулину. β-блокаторы (кроме вазодилятирующих) и диуретики (лучше калий-сберегающие) применяются только как дополнительные препараты. Уровень Медикаментозное лечение гипертензии при МС должно назначаться при АД доказательства В ≥ 140/90 мм рт. ст после достаточного периода изменения образа жизни. АД рекомендуется поддерживать <140/90 мм рт. ст. Медикаментозное лечение не рекомендуется больным с МС и высоким нормальным АД. Класс Уровень I В IIа C I В III А

ПОКАЗАНИЯ К ДЕНЕРВАЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ 2013 ESH/ESC (I C) Критерии для денервации почечных артерий: • Амбулаторное систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. на фоне приема ≥ 3 антигипертензивных препаратов из различных групп, включая диуретик. • Подтверждение резистентной артериальной гипертонии проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД ). • Нормальная или слегка сниженная функция почек (расчетная СКФ ≥ 45 мл/мин/1, 73 м 2)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНЕРВАЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ 2013 ESH/ESC (I C) Абсолютные противопоказания к денервации почек: • Хроническая почечная недостаточность • Вторичная симптоматическая гипертония Внутри процедурные противопоказания к денервации почек: • Анатомические особенности почечной артерии (диаметр < 4 мм; длина < 20 мм; фибромышечная дисплазия; значимый стеноз почечной артерии) • Скорость клубочковой фильтрации < 45 мл/мин/1, 73 м 2

IV ЭТАП IV - Комплексное ведение гипертонии как заболевания, коррекция факторов риска, ассоциированных с гипертонией, динамическое наблюдение и постоянная терапия с улучшением соблюдения.

Комплексное ведение гипертонии УРОВЕНЬ ПАЦИЕНТА PATIENT LEVEL • Информация в комбинации с мотивационными стратегиями • Групповые занятия в школе АГ • Самостоятельный мониторинг кровяного давления • Самоуправление простыми системами под руководством мед сестер • Комплексные вмешательства УРОВЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ DRUG TREATMENT LEVEL • Упрощение лекарственного режима • Напоминающая упаковка УРОВЕНЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HEALTH SYSTEM LEVEL • Более интенсивное наблюдение (мониторинг, отслеживание по телефону, напоминания, визиты домой, телемониторинг домашнего АД, социальная поддержка, консультирование с помощью компьютера) • Прямые вмешательства с задействованием фармацевтов • Стратегии поощрения для улучшения вовлеченности терапевтов в оценку и лечение гипертонии

Рамки для руководства GUIDELINES ИНДИВИДУАЛИЗИРУЙТЕ • • Система и ресурсы здравоохранения. Условия и предпочтения индивидуумов. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ