СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ дмн Абсеитова С. Р. 2015 г
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I - Подтвердить диагноз АГ, измерение АД, сбор анамнеза и физикальное и лабораторное обследование, дополнительные диагностические тесты (установить причины вторичной АГ. II - Оценить сердечно-сосудистый риск, бессимптомное поражение органов-мишеней, сердечно -сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек и сопутствующие проблемы со здоровьем. III – Антигипертензивная терапия, изменения в образе жизни, выбор медикаментозных средств, подходы к лечению в особых ситуациях. IV - Комплексное ведение гипертонии как заболевания, коррекции факторов риска, ассоциированных с гипертонией, динамическое наблюдение и постоянная терапия с улучшением соблюдения.
I этап-ИЗМЕРЕНИЕ ОФИСНОГО АД • Посидите 3 – 5 минут • 2 измерения сидя, через 1 – 2 мин, при большой разнице дополнительно. Узнайте среднее значение. • • • Аритмия (ФП): повторные измерения. Манжет (12 X 35 см, больше/меньше по необходимости). Манжет на уровне сердца По Короткову - I/V тоны, систолическое/диастолическое. Обе руки при первом визите. Стоя пожилые люди, диабетики, ортостатическая гипотония (через 1 -3 мин после положения стоя). • Измерение ЧСС в покое – независимый предиктор ССЗ и и смертности.
Определение – Классификация офисного АД ESH/ESC: Journal of Hypertension 2013; 31: 1281 -1357.
ФАКТОРЫ РИСКА • Мужской пол • Возраст (муж ≥ 55 лет; жен ≥ 65 лет) • Курение • Дислипидемия • Общий холестерин >4, 9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или • ЛПНП >3, 0 ммоль/л и/или ЛПВП: мужчины <1, 0 ммоль/л, женщины <1, 2 ммоль/л и/или TГ >1, 7 ммоль/л • Глюкоза в плазме натощак 5, 6– 6, 9 ммоль/л • Нарушенная толерантность к глюкозе • Ожирение [ИМТ ≥ 30 kкг/м 2] • Абдоминальное ожирение (талия: мужчины ≥ 102 см; женщины ≥ 88 см) • Семейная история преждевременного ССЗ (муж в возрасте <55 лет; жен в возрасте <65 лет) БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ • Пульсовое давление (у пожилых) ≥ 60 мм рт. ст. • ГЛЖ на ЭКГ или Эхо. КГ • Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ > 0. 9 мм) или атеросклеротические бляшки • Каротидная бедренная СРПВ >10 м/с • Лодыжечно-плечевой индекс <0, 9 • ХБП СКФ 30 -60 мл/мин/1, 73 м 2 • Микроальбуминурия (30 -300 мг/24 ч), или соотношение альб-креат (30 -300 мг/г; 3, 4 -34 мг/ммоль) O САХАРНЫЙ ДИАБЕТ • Глюкоза плазмы натощак ≥ 126 мг/дл в двух повторных измерениях, и/или • Hb. A 1 c >7%, и/или • глюкоза плазмы после нагрузки >11 ммоль/л 2013 УСТАНОВЛЕННОЕ СС ИЛИ ПОЧЕЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ • ССЗ: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; TИА • ИБС: инфаркт миокарда; стенокардия; реваскуляризация миокарда с ЧКВ или АКШ • СН, включая сохранную ФВ ЛЖ • Симптоматическое заболевание периферических артерий нижних конечностей • ХБП CKФ <30 мл/мин/1, 73 м 2; протеинурия (>300 мг/24 ч). • Прогрессирующая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек зрительного нерва
Обновленный взгляд на взаимодействие между АД, ФР, бессимптомным поражением органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированными клиническими состояниями (АКС) при оценке общего сердечно-сосудистого риска Уровень доказательства А Уровень доказательства Б Данные, полученные из одного рандомизированного клинического испытания или больших не рандомизированных исследований. Уровень доказательства В § Данные, полученные из множества рандомизированных клинических испытаний или метаанализов. Единодушное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры. ПОМ, ХБП 3 стадии или СД § Клиническое ССЗ, ХБП 4 стадии и выше, при наличии ПОМ/ФР
ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ Снижение потребления соли. Умеренное потребление алкоголя. Увеличение фруктов и овощей. Уменьшение насыщенного и общего жира. Снижение – стабилизация веса. Физические упражнения. Отказ от курения.
Целевые значения АД для терапии СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД Низкий-умеренный СС риск <140 I B Диабет Инсульт или TIA ИБС ХБП с диабетом или без Пожилые <80 лет с САД ≥ 160 мм рт. ст. <140 140 -150 I A IIa B I A <140 IIb C 140 -150 I B I A 2013 Пожилые в форме <80 лет (пожилые люди, адаптированные к индивидуальной переносимости) >80 лет с САД ≥ 160 мм рт. ст. в хорошем физическом и умственном состоянии ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД Большинство случаев <90 Диабет <85 Считается безопасным и хорошо переносимым 80 -85
Либеральный подход к стартовой монотерапии. Равенство всех основных групп препаратов 2013 J Hypertens 2013; 31: 1281 -357. Диуретики ИАПФ Антагонисты Ca БРA β-блокаторы Ø Все подходит для начала и поддержания лечения Ø Как монотерапия или в некоторых комбинациях
Абсолютные и возможные противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов препарат ы абсолютные относительные
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ КЛАСС ЛЕКАРСТВ БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА КЛИНИЧЕСКОЕ СС СОБЫТИЕ Individualized Rx ПРОЧЕЕ J Hypertens 2013; 31: 1281 -357
ESH 2013: ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ПОЛЕЗНО (ограничения) ВОЗМОЖНО (менее тестировано) Тиазидные диуретики НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ Бета-блокаторы Блокаторы рецептора ангиотензина Другие гипотензивные средства Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ
Таблица оценки риска SCORE.
Клинические “ниши” комбинированных гипотензивных препаратов • и. АПФ+ТД = ХСН, Диабетическая и недиабетическая нефропатия, МАУ, ГЛЖ, СД, МС, Пожилые, ИСАГ. • и. АПФ+ АК = ИБС, ГЛЖ, Атеросклероз сонных и коронарных артерий, Дислипидемия, СД, МС, Пожилые, ИСАГ. • БРА+ ТД = ХСН, Недиабетическая нефропатия, МАУ, ГЛЖ, СД, МС, Пожилые, ИСАГ, Кашель приеме и. АПФ.
Клинические “ниши” комбинированных гипотензивных препаратов • БРА+АК =ИБС, ГЛЖ, Атеросклероз сонных и коронарных артерий, Дислипидемия, СД, МС, Пожилые, ИСАГ, Кашель при преме и. АПФ. • АК+ ТД = ИСАГ, Пожилые, ИБС • АК+ БАБ = ИБС, Атеросклероз сонных и коронарных артерий, Тахиаритмии, ИСАГ, Пожилые, Беременность.
Клинические “ниши” комбинированных гипотензивных препаратов • ТД + БАБ = ХСН, Перенесенный ИМ, Тахиаритмии.
Рефрактерная АГ – отсутствие достаточного снижения АД при использовании комбинации из трех антгипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, один из которых диуретик 17
Причины ↑ ЧСС, которые следует исключить • Фибрилляция и трепетание предсердий • Анемия. Ожирение. Малоподвижный образ жизни • Тиреотоксикоз • Сепсис • ХСН • Патология легких (ХОБЛ, БА) Молодые (Гиперсимпатикотония)
Примеры наиболее часто используемых антигипертензивных препаратов Группа Наименовани Некоторые е торговые названия непатентован ное МНН Используе мые суточные дозы, мг Кратность применени я в сутки Тиазидные Гидрохлорти азид Гипотиозид 25 -50 1 Тиазидоподобные Индапамид Индап 2, 5 -1, 50, 625 1 1, 5 1 Диуретик Индапамид Арифон-ретард, замедленног Равел-СР о высвобожден ия Петлевые Торасемид Бритомар, Торсид, Тригрим 2, 5 -5 -10 1 Фуросемид Фурасемид, Лазикс 20 -40 -80 1
Скачать презентацию СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ дмн Абсеитова
Алгоритм управлени А-2014 - копия (2).ppt