Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой

Скачать презентацию Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой Скачать презентацию Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой

13-smerty_mozga_i_organnoe_donorstvo.ppt

  • Количество слайдов: 30

>Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой Н.В. Кафедра анестезиологии, реаниматологии и СМП Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой Н.В. Кафедра анестезиологии, реаниматологии и СМП ОмГМА

>Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в строгом соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года, с изменениями от 2 марта 1998 года Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» № 4180-1, введенного в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.1992 года •Приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.1993 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации»; •Приказ МЗ РФ и РАМН № 460 от 20.12.2001, вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ - № 3170 от 17.01.2002;

>Некоторое время существовали косвенные противоречия между Законом о погребении и похоронном деле, принятом Государственной Некоторое время существовали косвенные противоречия между Законом о погребении и похоронном деле, принятом Государственной Думой 8 декабря 1995 года, и Законом о трансплантации органов и/или тканей.

>Статья 5 . Закона о погребении и похоронном деле  1. Волеизъявление лица о Статья 5 . Закона о погребении и похоронном деле 1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: - о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию; - о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела; - быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными умершими; - быть подвергнутым кремации; - о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу. 2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации. 3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка) или иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

>Статья 8 Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека  Изъятие органов и Статья 8 Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

>Министерство юстиции РФ рассмотрело проект Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный Министерство юстиции РФ рассмотрело проект Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» и сообщает: Представляется излишним дополнение статьи 5 закона пунктом 4, так как вопрос о волеизъявлении лица на изъятие его органов и (или) тканей после смерти уже урегулирован в рамках ст. 8 Закона РФ от 22.12.1992 года № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей». МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.2002. №11/1358-ЕС

>Таким образом, если на момент изъятия органов администрация лечебного учреждения не поставлена в известность Таким образом, если на момент изъятия органов администрация лечебного учреждения не поставлена в известность о прижизненном несогласии умершего или его родственников быть донором органов, изъятие органов производится без получения прямого испрошенного согласия родственников умершего.

>ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА  потенциальный донор;  презумпция согласия;  смерть человека; ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА потенциальный донор; презумпция согласия; смерть человека; смерть мозга.

>Потенциальный донор - пациент с доказанным инкурабельным поражением головного мозга, находящийся в состоянии атонической Потенциальный донор - пациент с доказанным инкурабельным поражением головного мозга, находящийся в состоянии атонической комы или прогрессивного ухудшения гемодинамических показателей (критическое падение артериального давления, жизнеугрожающие аритмии и т. д.) на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий.

>При смерти мозга к моменту изъятия донорских органов кровообращение в них сохраняется, что улучшает При смерти мозга к моменту изъятия донорских органов кровообращение в них сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие органов при работающем сердце донора дает возможность пересаживать реципиентам сердце, печень и другие органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии

>При смерти человека изъятие органов производится при неработающем сердце донора, при этом возможно изъятие При смерти человека изъятие органов производится при неработающем сердце донора, при этом возможно изъятие только почек как наиболее устойчивых к ишемии

>Понятие о смерти мозга  Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех Понятие о смерти мозга Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Основные причины развития смерти мозга: тяжелая черепно-мозговая травма; нарушения мозгового кровообращения различного генеза; асфиксии различного генеза; внезапная остановка сердечной деятельности, с последующим ее восстановлением - постреанимационная болезнь.

>СМЕРТЬ МОЗГА И ДОНОРСТВО «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», СМЕРТЬ МОЗГА И ДОНОРСТВО «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденная Приказом МЗ РФ и РАМН № 460 от 20.12.2001 - основной документ, регламентирующим диагностику смерти мозга в Российской Федерации.

>Утвержденной формой регистрации и отчетности является «Протокол установления смерти мозга» Утвержденной формой отчетности о Утвержденной формой регистрации и отчетности является «Протокол установления смерти мозга» Утвержденной формой отчетности о том, какие органы были изъяты, является «Акт об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации»

>ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА Фамилия         ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА Фамилия Имя Отчество Дата рождения Возраст № истории болезни Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга Консилиум в составе: врача-анестезиолога-реаниматолога врача-невролога________________ врачей-специалистов____________ в течение________часов обследовали состояние больного и констатируют, что: I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом «исключено») Артериальное систолическое давление ниже 90 мм рт. ст (указать цифры)__________________________ Ректальная температура ниже 32 °С (указать цифры)____________________________ Интоксикации, включая лекарственные - миорелаксанты___________________________ - наркотизирующие средства_________________ - метаболические или эндокринные комы______________________ - гиповолемический шок_____________________ - первичная гипотермия_____________________

>II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга: II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга: (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом «да») полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)____________________________ отсутствие самостоятельного дыхания __________________________________ отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга_____________________________ атония всех мышц______________ зрачки не реагируют на свет______ диаметр зрачков больше 5 мм____ отсутствие корнеальных рефлексов отсутствие окулоцефалических рефлексов__________ отсутствие окуловестибулярных рефлексов_________ отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей)___________________ отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаС02 должен быть не менее 60 мм рт. ст.)________________________ а) РаС02 в конце проверки апноэ, указать цифры_______________________ б) Ра02 в конце проверки апноэ в мм рт. ст.__________________________

>III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да») А. Электроэнцефалограмма (полное III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да») А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)______________ Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)___________________ IV. Комментарии V. Заключение Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество) на основании смерти мозга. Дата________________(число, месяц, год) Время смерти_________ Подписи врачей, входящих в комиссию:

>СМЕРТЬ ЧЕЛОВЕКА И ДОНОРСТВО Констатация смерти человека вследствие необратимой остановки сердечной деятельности осуществляется в СМЕРТЬ ЧЕЛОВЕКА И ДОНОРСТВО Констатация смерти человека вследствие необратимой остановки сердечной деятельности осуществляется в соответствии с «Инструкцией по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», введенной Приказом Министерства здравоохранения РФ № 73 от 04.03.2003

>Смерть человека, т. е. состояние необратимой гибели организма как целого, может быть констатирована не Смерть человека, т. е. состояние необратимой гибели организма как целого, может быть констатирована не только на основании смерти мозга, но и на основании традиционных критериев - функциональных, инструментальных, биологических, трупных. При этом решающим критерием для констатации смерти является сочетание факта полного прекращения функций головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Доноры, у которых наступила смерть вследствие необратимой остановки сердечной деятельности, относятся к категории асистолических доноров (доноров с небьющимся сердцем).

>Утвержденными формами отчетности при изъятии органов у асистолических доноров являются: «Акт констатации биологической смерти»; Утвержденными формами отчетности при изъятии органов у асистолических доноров являются: «Акт констатации биологической смерти»; «Акт об изъятии почек у трупа для трансплантации». Перечисленные формы отчетности являются неотъемлемой частью медицинской карты.

>ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ МОЗГА Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной и независимой диагностической ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ МОЗГА Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной и независимой диагностической процедурой, не связанной с деятельностью трансплантологической службы. Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

>Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

>Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга   -полное Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга -полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); атония всех мышц; -отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; -отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не использовалось. Глазные яблоки неподвижны; -отсутствие корнеальных рефлексов; -отсутствие окулоцефалических рефлексов; отсутствие окуловестибулярных рефлексов; -отсутствие фарингеальных рефлексов и трахеальных рефлексов; отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденного с помощью теста апноэтической оксигенации

>РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ СМЕРТИ МОЗГА Следует помнить, что у больных РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ СМЕРТИ МОЗГА Следует помнить, что у больных со смертью мозга, несмотря на весь комплекс мероприятий, направленный на поддержание кровообращения и газообмена, может достаточно быстро возникнуть остановка сердечной деятельности. Поэтому чрезвычайно важны раннее распознавание атонической комы и правильное реанимационное пособие.

>В случае развития у пациента атонической комы одним из основных факторов нестабильной гемодинамики является В случае развития у пациента атонической комы одним из основных факторов нестабильной гемодинамики является гиповолемия. Для коррекции гемодинамики целесообразно придерживаться «правила 100»: -систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.; -ЦВД - 100 мм вод. ст.; -пульс - 100 уд./мин; -диурез - не менее 100 мл/ч.

>С целью коррекции гиповолемии можно использовать следующие растворы для внутривенных инфузий: •р-р глюкозы - С целью коррекции гиповолемии можно использовать следующие растворы для внутривенных инфузий: •р-р глюкозы - 5-10%; •р-р хлорида натрия - 0,9%; •р-р гидрооксиэтилкрахмала 6-10%; •полиглюкин; •р-р альбумина 10%. При достижении темпа диуреза 100 мл/ч и более следует помнить о поддержании адекватного водно-электролитного баланса (уровень калия в плазме необходимо поддерживать на уровне не ниже 4 ммоль/л). С этой целью можно использовать поляризующую смесь, в состав которой входят: •глюкоза 20% - 200 мл; •хлорид калия 3% - 200 мл; •панангин - 30 мл; •инсулин регулярный - 16 ЕД. Нежелательно использование препаратов «Желатиноль», «Гемодез». Объем внутривенных инфузий определяется достижением оптимальных показателей гемодинамики и диуреза («правило 100»). Необходим строгий контроль за объемом внутривенных инфузий и темпом диуреза. В противном случае существует реальная опасность развития отека легких и других внутренних органов.

>Если для поддержания систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. недостаточно инфузионной терапии, Если для поддержания систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. недостаточно инфузионной терапии, необходимо применение симпатомиметических препаратов с кардиотоническим эффектом. На фоне восполнения объема циркулирующей крови инфузионной терапией симпатомиметические препараты можно использовать в следующих максимальных дозировках: •допмин (дофамин) - не более 10 мкг/кг/мин; •добутамин - не более 10 мкг/кг/мин. Использование таких вазопрессорных симпатомиметических препаратов, как адреналин, норадреналин и мезатон нежелательно, поскольку их применение вызывает значительную периферическую вазоконстрикцию, а также снижение кровотока в печени и почках.

>ОКСИГЕНАЦИЯ Парциальное давление кислорода в крови (Ра02) должно поддерживаться на уровне 70-100 мм рт. ОКСИГЕНАЦИЯ Парциальное давление кислорода в крови (Ра02) должно поддерживаться на уровне 70-100 мм рт. ст. Для адекватной оксигенации тканей насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии должно быть не менее 95%. Также важно поддерживать рН крови в пределах нормы 7,35-7,45. Следует помнить, что при длительности искусственной вентиляции более двух суток у донора могут наблюдаться пневмония, ателектазы, а иногда и отек легких. Очень важно вовремя диагностировать эти состояния и изменить режим вентиляции таким образом, чтобы обеспечить эффективный газообмен. Если не планируется изъятие легких, допустимо увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси до 100%. Важно регулярно санировать органы дыхания с помощью трахеальных катетеров или фибробронхоскопа. Непосредственно перед транспортировкой донора в операционную фракцию кислорода во вдыхаемой смеси следует увеличить до 100%.

>ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ МОЗГА  Для ранней профилактики инфекционных осложнений у ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ МОЗГА Для ранней профилактики инфекционных осложнений у донора необходимо тщательно санировать трахеобронхиальное дерево, регулярно промывать антисептическими растворами мочевой катетер, проводить профилактику пролежней .

>ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМОТЕРМИИ  При смерти мозга нарушается гипоталамический контроль за температурой тела. Ректальная температура ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМОТЕРМИИ При смерти мозга нарушается гипоталамический контроль за температурой тела. Ректальная температура должна поддерживаться на уровне не ниже 35 °С. Для поддержания нормотермии могут быть использованы: • подогретые внутривенные растворы; • подогреваемые матрацы.