Системная красная волчанка Склеродермия Определение Системная

Системная красная волчанка. Склеродермия.

Определение • Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана-Сакса— диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла. Системное аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываемые иммунной системой человека антитела повреждают ДНК здоровых клеток, преимущественно повреждается соединительная ткань с обязательным наличием сосудистого компонента.

Этиология Причина заболевания неизвестна. Предполагается этиологическая роль следующих факторов: • Хроническая вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные ретровирусы). Доказательством является обнаружение в крови больных системной красной волчанкой множества антител к этим вирусам и обнаружение с помощью электронной микроскопии включений вируса в эндотелии, лимфоцитах, в биоптатах почек и кожи. • Генетический фактор. Установлено увеличение частоты системной красной волчанки в семьях больных этим заболеванием. При системной красной волчанке чаще, чем в популяции, встречаются HLA A 1, B 8, DR 2, DR 3. Предполагается, что риск заболевания системной красной волчанки обусловлен четырьмя независимыми сегрегирующими генами.

Патогенез • В условиях дефицита Т-супрессорно. Й функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (н. ДНК), которые соединяются с н. ДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система. • Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.

Клиническая картина • Поражение кожи и слизистых оболочек: • Изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является фигура бабочки (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). Нередко эритематозные пятна бывают чрезвычайно яркими, красными (как после солнечного ожога), отечными.

• при хроническом течении системной красной волчанки эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи; • люпус-хейлит выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;

• капилляриты - в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи; • энантема слизистой оболочки полости рта участки эритемы с геморрагиями и эрозиями; • буллезные, узловатые уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями кожи; • трофические нарушения сухость кожи, выпадение волос, ломкость, хрупкость ногтей;

• на слизистой оболочке полости рта и носа эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа; • при подострой кожной красной волчанке имеются кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями, депигментацией в центре. Они располагаются на лице, шее, груди, конечностях. Подобные изменения кожи часто наблюдаются у больных с HLA DR 3 и В 8

• • Поражение костно-суставной системы: боли в одном или нескольких суставах интенсивные и длительные; симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых, запястнопястных, коленных суставов; выраженная утренняя скованность пораженных суставов; развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов; формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях; эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут быть лишь у 5% больных); возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.

• Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту. • Поражение легких проявляется следующими признаками: • сухой или выпотной плеврит с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости; как правило, наблюдается двусторонний плеврит; • волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка; • синдром легочной гипертензии; • возможна тромбоэмболия легочной артерии.

• Поражение сердечно-сосудистой системы • Возможно развитие панкардита, но чаще всего наблюдается перикардит, обычно сухой, но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. При высокой степени активности наблюдается диффузный миокардит, осложняющийся недостаточностью кровообращения. • Поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже - недостаточность клапана аорты. Пороки сердца дают при аускультации соответствующие шумы (систолический шум в области верхушки сердца при митральной недостаточности, диастолический шум над аортой при недостаточности клапана аорты). Бородавчатые наложения на клапанах могут определяться при эхокардиоскопии. • Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.

• Поражение желудочно-кишечного тракта и печени • Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилатацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса. • Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита (увеличение печени, желтуха различной выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз).

• Поражение почек (люпус-нефрит) • Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита: • I - отсутствие изменений в биоптате; II - мезангиальный нефрит; III - очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV - диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V мембранозный гломерулонефрит; VI - склерозирующий гломерулонефрит. • Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами: • быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности); • нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия); • активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0. 5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия); • нефрит с минимальным мочевым синдромом - протеинурия меньше 0. 5 г/сут, микрогематурия - единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное.

• Клинико-лабораторные критерии • Протеинурия 1 г/сут; эритроцитурия 10, 000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации. • Иммунологические критерии с иммуноморфологией • Низкий уровень СН 50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С 3, С 4; высокий уровень ЦИК; депозиты Ig. G и С 3 на базальной мембране клубочков; депозиты Ig. G и С 3 в дермоэпидермальном соединении. • Морфологические критерии активности нефрита • Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.

• Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов. • Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепномозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагии). Редко наблюдается миелит.

Диагностика • • • Большие диагностические критерии 1. «Бабочка» на лице; 2. Люпус-артрит; 3. Люпус-пневмонит; 4. LE-клетки в крови (в норме - отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов единичные, 5 -10 на 1000 лейкоцитов - умеренное количество, больше 10 - большое количество); 5. АНФ в большом титре; 6. аутоиммунный синдром Верльгофа; 7. Кумбс-положительная гемолитическая анемия; 8. люпус-нефрит; 9. гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином; 10. Характерная патоморфология в удаленной селезенке ( «луковичный склероз» - слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.

• Малые диагностические критерии • 1. Лихорадка более 37. 5 ºС в течение нескольких дней; • 2. немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики; • 3. капилляриты на пальцах; • 4. неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница); • 5. полисерозиты - плеврит, перикардит; • 6. лимфаденопатия; • 7. гепатоспленомегалия; • 8. миокардит; • 9. поражение ЦНС; • 10. полиневрит; • 11. полимиозиты, полимиалгии; • 12. полиартралгии; • 13. синдром Рейно; • 14. увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч); • 15. лейкопения (меньше 4 × 109/л); • 16. анемия (гемоглобин меньше 100 г/л); • 17. тромбоцитопения (меньше 100 × 109/л; • 18. гипергаммаглобулинемия (более 22%); • 19. АНФ в низком титре; • 20. свободные LE-тельца; • 21. стойко положительная реакция Вассермана; • 22. измененная тромбоэластограмма.

• Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный – • наличие «бабочки» , • LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, • гематоксилиновых телец. • При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.

Лечение • • Глюкокортикоиды: Средняя доза составляет 1 -1. 5 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон). Начальную дозу подбирают так, чтобы снизить активность процесса, решая вопрос индивидуально. При III степени активности доза преднизолона составляет 60 -40 мг, при II - 30 -40 мг, при I - 15 -20 мг. Если в первые два дня состояние больного не улучшилось, дозу увеличивают на 20 -30%. Лечение гормонами в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта (4 -6 недель), затем дозу уменьшают не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах можно начинать снижение с большей дозы – 5 мг/неделю. В течение ряда лет применяют поддерживающие дозы - 2. 5 – 5 мг/сут. Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят по следующим показаниям: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, молодой возраст, высокая иммунологическая активность. Пульс-терапия — не «терапия отчаяния» , а составная часть программы интенсивной терапии. Помимо «классической» пульс-терапии (метилпреднизолон 15— 20 мг/кг массы тела в/в ежедневно в течение 3 последовательных дней), пульс-терапию назначают повторно с интервалом в несколько недель. Пульс-терапия может быть усилена циклофосфамидом 1 г внутривенно на 2 -й день лечения. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно.

• При неэффективности гормонов необходимо назначение цитостатических иммунодепрессантов. Часто применяется азатиоприн и циклофосфамид в дозе 12 мг/кг. Метотрексат 15 мг в неделю. Микофенолат мофетила 1. 5— 2 г/сут. Циклоспорин 2, 5— 4 мг/кг/сут. Курс лечения 6 -8 недель, затем сохраняется поддерживающая доза в течение многих месяцев. • Противопоказано солнечное облучение • Внутривенный иммуноглобулин G является препаратом нормального полиспецифического иммуноглобулина, полученного из сывороток не менее чем 5000 доноров. Стандартными препаратами являются сандоглобулин, октагам. Иммуноглобулин назначают как “последнее средство” по 0, 5 г на 1 кг массы тела в течение 5 последующих дней. У больных с волчаночным нефритом назначение иммуноглобулина требует большой осторожности из-за опасности резкого прогрессирования почечной недостаточности.

• Плазмаферез. В современном исполнении плазмаферез осуществляют с помощью центрифужной или мембранной технологии, с удалением за одну процедуру 40– 60 мл/кг плазмы. Рекомендуемые курсы плазмаферез состоят из 3– 6 процедур, проводимых последовательно или с короткими интервалами. Плазмаферез у больных системной красной волчанкой показан как “острое вмешательство” при осложненной криоглобулинемии, гипервязком синдроме и тромбоцитопенической пурпуре. • Аутологичная трансплантация стволовых клеток предложена для лечения тяжёлого течения СКВ.

Склеродермия

• «Системная склеродермия - загадка нашего поколения, драматичная и неожиданная при появлении, уникальная и мистическая в своих клинических проявлениях, прогрессирующая и упорно сопротивляющаяся лечению, приводящая в отчаяние и пациентов и врачей. . . » английский ревматолог Е. Байотерс

Определение • Системная склеродермия (ССД), или системный склероз - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно -двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующей микроангиопатии.

Этиология • Сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др. ), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности к ССД, что ранее аргументировалось наличием семейных случаев ССД и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Среди различных групп вирусов обращено внимание на цитомегаловирусную инфекцию как возможный триггер васкулопатии при ССД и других аутоиммунных болезнях. Новая теория микрохимеризма о роли фетальных прародительских клеток в генезе ССД рассматривает развитие аутоиммунных болезней с позиций трансплантационной биопсии.

Патогенез • Основу патогенеза ССД составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне основных клеточных (иммунокомпетентные клетки≈фибробласты≈эндотелий≈клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др. ).

Классификация • • • 1. Системная • склеродермия (системный склероз): ∙ диффузная; • ∙ лимитированная; • ∙ перекрестная (overlap): ССД + дерматомиозит (ДМ), ССД + ревматоидный артрит • (РА) и др. ; ∙ висцеральная; • ∙ ювенильная 2. Ограниченная склеродермия: ∙ очаговая (бляшечная и генерализованная); ∙ линейная (типа "удар • саблей", гемиформа) 3. Диффузный эозинофильный фасциит. 4. Склередема Бушке 5. Мультифокальный фиброз (локализованный системный склероз). 6. Индуцированная склеродермия: ∙ химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомииин и др. ); ∙ вибрационная (ассоциированная с • • • вибрационной болезнью); ∙ иммунологическая ("адъювантная болезнь", хроническая реакция отторжения трансплантата); ∙ паранеопластическая, или опухольассоциированна я. 7. Псевдосклеродермия: ∙ метаболическая; ∙ наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда и др. )

Клиническая картина • ССД развивается чаще исподволь: появляются вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, артралгии или тенденция к контрактурам, уплотнение кожи и подлежащих тканей, позднее выявляется патология внутренних органов. Реже заболевание начинается с прогрессирующего генерализованного поражения кожи (плотный отек, индукция) и/или висцеральных поражений, которые в дальнейшем могут доминировать в картине ССД.

• Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик, наблюдается у превалирующего большинства больных и является одним из ведущих диагностических признаков заболевания. Типичные склеродермические изменения, проходящие стадии плотного отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях, нередко сочетаются с сосудистой патологией и трофическими нарушениями (изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение). Характерна маскообразность лица, первоначально за счет плотного отека, а затем индурации и частичной атрофии тканей: отмечаются кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение кожи.

• Синдром Рейно одно из наиболее частых (95%), нередко первоначальных и генерализованных проявлений ССД. У больных ССД вазоспастические нарушения распространяются на кисти стопы; нередко чувство онемения и побеления отмечается и в области губ, нижней части лица, кончика языка; синдром Рейно лежит в основе мигренеобразных болей в голове. Наблюдается и висцеральная локализация вазоспастических нарушений в легких, сердце, почках и др. При прогрессировании синдрома Рейно развиваются сосудисто-трофические изменения и ишемические некрозы (дигитальные, висцеральные), начальная гангрена конечностей.

• Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется суставным и мышечным синдромами, остеолизом и кальцинозом, что наряду с поражением кожи и синдромом Рейно создает картину характерного для ССД периферического симптомокомплекса. • Суставной синдром по частоте выходит на первый план и нередко является одним из начальных признаков заболевания (уступая в этом отношении лишь синдрому Рейно), поэтому играет важную роль в ранней диагностике ССД. Может проявляться полиартралгиями, своеобразным (склеродермическим) полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных (ревматоидоподобный артрит или фиброзно-индуративных изменений и периартритом с развитием контрактур. • Поражение скелетных мышц. При ССД возможны проявления в виде: 1) фиброзного интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон; 2) полимиозита (ПМ) с дегенеративно-некротическими изменениями в мышечных волокнах и последующим склерозом.

• Кальциноз мягких тканей преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром Тибьержа-Вейссенбаха) является важным клиникорентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании данных рентгенографии. Кальциноз мягких тканей является частью CREST синдрома, обозначающего сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии, и телеангиэктазии как вариант ССД с хроническим течением и лимитированным поражением кожи.

• Для ССД характерна висцеральная патология, нередко определяющая тяжесть состояния и прогноз болезни. • Поражение пищеварительного тракта. Наиболее часто (в 60 -70 % случаев) наблюдается поражение пищевода и кишечника, имеющее столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений ССД. Поражение пищевода, который более часто и рано вовлекается в патологический процесс, отличается картиной своеобразного эзофагита: дисфагия, диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводного отверстия. • Менее известна патология кишечника, для которой характерны явления склеродермического дуоденита, синдром нарушения всасывания (спруподобный синдром) приемущественном поражении тонкого кишечника; упорные запоры, иногда с явлениями частичной рецидивирующей непроходимости при поражении толстой кишки. Рентгенологически отмечается саккуляция, реже другие изменения кишечника.

• Поражение сердца, особенно миокарда, является ведущим висцеральным признаком склеродермии как по частоте, так и по значимости; кроме того, это основная причина внезапной смерти больных ССД. В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования наряду с поражением мелких сосудов и нарушением микроциркуляции (при интактности основных коронарных артерий), которые приводят к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза. Нередко отмечаются увеличение сердца, нарушения ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда, иногда зоны адинамии (при рентгенокимографии) и инфарктоподобные изменения на ЭКГ.

• Поражение почек клинически выявляется у 10≈ 20% больных, варьируя от острых фатальных до хронических субклинически протекающих форм. Функциональные и особенно морфологические исследования повышают частоту выявления почечной патологии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов почек с возникновением кортикальных некрозов. Клинически внезапно появляются нарастающая протеинурия, изменения в осадке мочи, олигурия нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. Чаще при ССД отмечается поражение почек по типу хронической нефропатии, протекающей субклинически (преимущественно функциональные нарушения) или с умеренной лабораторной и клинической симптоматикой. • Неврологическая и эндокринная симптоматика также в значительной степени связана с сосудистыми и фиброзными изменениями соответствующих структур. Возможно развитие тригеминальной сенсорной невропатии, чаще в рамках полиневритического синдрома (полиневропатии).

Диагностика • • • Диагностические признаки ССД Основные: ∙ склеродермическое поражение кожи; ∙ синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики; ∙ суставно-мышечный синдром (с контрактурами); ∙ остеолиз; ∙ кальциноз; ∙ базальный пневмофиброз; ∙ кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости; ∙ склеродермическое поражение пищеварительного тракта; ∙ острая склеродермическая нефропатия; ∙ наличие специфических антинуклеарных антител (a. HTH-Scl 70 -антитела и АЦА); • ∙ капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

• • • • Дополнительные: ∙ гиперпигментация кожи; ∙ телеангиэктазии; ∙ трофические нарушения; ∙ полиартралгии; ∙ полимиалгии, ПМ; ∙ полисерозит (чаще адгезивный); ∙ хроническая нефропатия; ∙ полиневрит, тригеминит; ∙ потеря массы тела (более 10 кг); ∙ увеличение СОЭ (более 20 мм/ч); ∙ гипергаммаглобулинемия (более 23%); ∙ наличие антител к ДНК или АНФ; ∙ наличие ревматоидного фактора.

Дифференциальная диагностика • Дифференциальная диагностика проводится с системной красной волчанкой, РА, ДМ, а также с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, паранеопластическим склеродермическим синдромом. Для диффузного эозинофильного фасциита характерны более острое начало, нередкая связь с предшествующим физическим перенапряжением, наличие индуративных изменений главным образом в области предплечий и голеней, развитие сгибательных контрактур, но синдром Рейно и висцеральные поражения, как правило, отсутствуют. Для склередемы Бушке характерны индуративные изменения преимушественно в области лица и шеи; для паранеопластической склеродермии ≈ нередко атипичное и торпидное к лечению течение заболевания.

Лечение • Лечение больных ССД должно быть ранним, патогенетически обоснованным, комплексным (с учетом сложного патогенеза заболевания) и в то же время дифференцированным ≈ в зависимости от течения, клинической формы и характера органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое всегда является многолетним, а иногда и пожизненным. С учетом прогрессирующего характера заболевания преследуется цель замедлить прогрессирование, добиться стабилизации, а затем peгреcca клинической симптоматики. • Основные виды лечения при ССД: антифиброзные, сосудистые, противовоспалительные, иммуносупрессивные средства, представляющие патогенетическую терапию, а также экстракорпоральная, локальная, реабилитационная и симптоматическая терапия.

• Из группы антифиброзных средств наибольшим эффектом обладает D-пеницилламин (купренил, бианодин и др. ), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование. Является средством выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6≈12 мес) применении по схеме (250≈ 500≈750≈1000 мг/день с последующим снижением) и использованием поддерживающих доз (250≈ 300 мг/день) в течение 2≈5 лет. • При хроническом течении заболевания положительный эффект оказывают ферментативные препараты: лидаза, ронидаза, воздействующие на систему "гиалуроновая кислота≈гиалуронидаза". Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (раз водится в 1 мл 0, 5% раствора новокаина) через день, на курс 12≈14 инъекций. Возможны также электрофорез с лидазой (гиалуронидазой) или использование ронидазы в виде аппликаций на область контрактур и индуративно измененных тканей.

• Из других медикаментозных средств, обладающих потенциальной возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно отметить колхицин, циклофенил и рекомбинантный гамма-интерферон. • Глюкокортикостероидные гормоны используют по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты. Преднизолон (метипред, триамцинолон, дексаметазон) следует назначать при подостром и остром течении и II, III степенях активности процесса в дозах 20≈30 мг/день • Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Используют циклофосфан по 100 мг/день, 200≈400 мг/нед внутримышечно, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8 мг/день, метотрексат по 5≈10 мг/нед, азатиоприн.

• Блокаторы кальциевых каналов назначают уже в начале заболевания в адекватной дозе с учетом выраженности сосудистых нарушений и переносимости препарата. Имеющий определенные преимущества нифедипин (коринфар и др. ) назначают в дозе 30≈80 мг/день отдельными курсами или длительно (в течение года). Возможно также использование верапамила в дозе 120≈360 мг/день, форидона в дозе 60≈90 мг/день и других препаратов этой группы. • Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: тренталом (перорально 400≈800 мг/ день, при необходимости внутривенно) или вазонитом (600≈1200 мг/день), курантилом (дипиридамол) (150≈200 мг/день), парентеральным введением реополиглюкина (капельно по 400 мл через* день, 8≈12 перфузии на курс) и другими ангиопротекторами. Целесообразно проведение 2≈3 курсов в год, в интервалах ≈ пероральный прием антиагрегантов.

• Важное место в лечении больных ССД занимают ингибиторы АПФ: каптоприл и др. , существенно изменившие прогноз у больных с истинной склеродермической почкой (с летальным исходом). При острой склеродермической нефропатии, протекающей, как правило, с гипертензией и вазоконстрикцией, ингибиторы АПФ назначают по витальным показаниям в дозе, контролирующей артериальное давление ≈ АД (каптоприл по 50 ≈ 150 мг/день, максимально до 450 мг/день). • Аминохинолиновые препараты ≈ делагил по 0, 25 г в сутки, плаквенил по 0, 2≈0, 4 г в сутки ≈ нередко включают в комплексную терапию, особенно при хроническом течении ССД. Препараты аминохинолинового ряда больные получают непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды. • При поражении пищеварительного тракта (пептический эзофагит, гастрит, дуоденит) назначают антациды, антагонисты гистаминных Н; -рецепторов (ниметидин, ранитидин, фамотидин), церукал (метоклопрамид), омепразол. • Синдром нарушения всасывания, развивающийся вследствие поражения тонкой кишки и сопровождающийся, как правило, ростом бактериальной флоры, обусловливает назначение антибиотиков широкого спектра действия

• В систему комплексного лечения больных ССД входит также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии. Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др. ) рекомендуется использовать 50≈70% раствор диметилсульфоксида {ДМСО) в виде аппликаций, возможно его сочетание с сосудистыми и антивоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30≈40 мин; при хорошей переносимости ≈ повторные курсы или длительное в течение года применение ДМСО. • Санаторно-курортное лечение, которое показано в основном больным с хроническим течением ССД, включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео-, физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов. При преимущественном поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении преимущественно опорнодвигательного аппарата ≈ радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур ≈ пелоидотерапия

Будьте здоровы!!!