Синдромы заболеваний органов дыхания Дыхание – сложный

Синдромы заболеваний органов дыхания Дыхание – сложный непрерывный биологический процесс, в результате которого живой организм потребляет из внешней среды кислород и выделяет углекислый газ и воду. Дыхание, как процесс, включает три фазы: внешнее дыхание, транспорт газов кровью, тканевое дыхание, т. е. потребление тканями кислорода и выделение ими углекислоты Внешнее дыхание – это процесс обмена кислородом и углекислым газом между наружным воздухом и капиллярами легочной артерии. Внешнее дыхание включает в себя тоже три компонента: вентиляция легких – вернее альвеол, диффузия газов, т. е. проникновение кислорода из газовой смеси альвеол в кровь легочных капилляров и углекислоты из капилляров в альвеолы перфузией, т. е. кровотоком по легочным капиллярам, что обеспечивает захват кислорода и выделение углекислого газа.

Синдром дыхательной недостаточности n Дыхательная недостаточность – клинико- функциональный синдром, в основе которого лежит нарушение системы внешнего (легочного) дыхания, в результате чего не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или это достигается за счет включения компенсаторных механизмов, что приводит к снижению функциональных возможностей организма (Н. Н. Канаев, 1976) n ДН – это полиэтиологичный синдром. n Существуют 2 основных механизма дыхательной недостаточности: рестриктивный и обструктивный: (существует еще и диффузионная недостаточность)

Причины рестриктивной ДН: n воспаление легочной паренхимы - пневмония: острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнения на РГ –грамме, которое ране отсутствовало. n ателектаз: спадение легкого – патологическое состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержит воздуха или содержит его в уменьшенном количестве и представляются спавшимися. Ателектаз бывает врожденным и приобретенным. Существуют два основных патогенетических варианта ателектаза: обтурационный и компрессионный n 3) Инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии: при ТЭЛА сначала нарушается перфузия легкого, а затем в зоне ИЛ также развивается пневмония. n 4) плевральный выпот, который может быть воспалительного происхождения (плеврит) и невоспалительного происхождения (гидроторакс или гемоторакс); n 5) диффузные заболевания легких (пневмокониозы: силикоз, асбестоз, саркоидоз)- это замещение легочной ткани соединительной тканью. n 6) пневмоторакс попадание воздуха в плевральную полость (спонтанный, травматический или лечебный) n 7. абсцесс легких – т. е. нагноение с образованием полости (абсцедирующая пневмония, абсцедирующий ИЛ, туберкулез (каверна) n 8) эмфизема легких, пневмосклероз

Бронхообструктивный синдром n Бронхообструктивный синдром – это вариант ДН, в основе которого лежит острое или хроническое нарушение проходимости бронхов. n Основные нозологические причины дыхательной недостаточности обструктивного типа n хронический обструктивный бронхит n бронхиальная астма n хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) n острый бронхит и бронхиолит.

Одышка n Одышка – понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающая в себя качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Этот субъективный опыт – результат взаимодействия физиологических, психологических и средовых факторов (Американское торакальное общество). Одышка – комплексное ощущение, возникающее в результате стимуляции периферических рецепторов и корковых центров: ощущение дыхательного усилия с рецепторов мышц, гиперкапния и гипоксемия растяжение 6 рецепторов легких и т. д.

Шкала оценки одышки Medical Research Council n Средняя n Одышка приводит к более n Легкая медленной ходьбе по сравнению с людьми того же возраста или n Одышка при быстрой появляются необходимость ходьбе или подъеме делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной на небольшое местности возвышение n Тяжелая n Очень тяжелая n Одышка заставляет делать n Одышка делает остановки при ходьбе на невозможным выход за расстоянии около 100 пределы дома или метров или через несколько появляется при одевании и минут по ровной местности раздевании

Клинические признаки гипоксемии n Одышка – это субъективное ощущение и восприятие его очень варьирует: но существуют объективные признаки компенсаторного учащения дыхания: ЧД > 18 минуту. n Одышка – компенсаторный механизм, направленный на поддержание нормального газового состава крови. Увеличивается ЧД и возрастает минутный объем вентиляции и на определенном этапе развития ДН одышка позволяет восстановить нормальный газовый состав крови. n Цианоз – признак ДН, отражающий гипоксемию. Он обнаруживается клинически только при наличии в крови более 50 г/л восстановленного гемоглобина. То есть при нормальном содержании общего НВ (150 г/л) цианоз развивается если количество восстановленного НВ более 1/3 его общего количества. При анемии он не возникает. Обычно при осмотре врач сравнивает окраску кожи и слизистых больного с цветом собственной кожи и ногтей. Если кожа и слизистые больного имеют синюшную окраску, следует предположить тяжелую гипоксемию, начать ингаляцию кислорода и измерить газы артериальной крови. На гипоксию организм отвечает увеличением эритропоэза и количество НВ и эритроцитов увеличивается, вследствие этого в том числе замедляется СОЭ, Дыхательный цианоз диффузный. n Таким образом цианоз, высокий НВ и замедление СОЭ – это триада, отражающая гипоксемию при хронической ДН.

Клинические признаки гиперкапнии: n вазодилятирующий эффект: расширение сосудов, багрово-синюшное лицо с видимым расширением отдельных кожных сосудов, особенно на скулах, носу, гиперемия сосудов коньюнктивы, багровосинюшные, теплые конечности. n влияние углекислого газа на нервную систему: эйфория, агрессивность, тревога или наоборот безразличие, апатия очень характерный симптом – сонливость (при синдроме Пиквика вплоть до эпизодов потери памяти).

ФВД в диагностике ДН n Основным признаком ДН по рестриктивному типу будет одышка инспираторного или смешанного характера, а основным параклиническим признаком снижение ЖЕЛ при сохраненной в норме ОФВ 1. n Основным признаком ДН по обструктивному типу будет одышка экспираторного характера или смешанного характера, а основным параклиническим признаком снижение ОФВ 1 при сохраненной в норме или сниженной ЖЕЛ, при этом снижается ОФВ 1/ФЖЕЛ n При сочетании обструктивных и рестриктивных нарушений (смешанный тип ДН) будут снижены как ЖЕЛ, так и ОФВ 1, а по выраженности нарушений можно определить преобладание того или иного типа.

Причины одышки n Дыхательная недостаточность n сердечная недостаточность n анемия (В 12 дефицитная или жедезодефицитная) n психогенная одышка (гипервентиляционный сндром) n У пожилых пациентов часто имеет место сочетание этих 4 причин.

Синдром бронхиальной обструкции n Синдром бронхиальной обструкции - это совокупность клинических признаков нарушения бронхиальной проходимости. В основе проявления бронхиальной обструкции лежат следующие патогенетические механизмы: n отек слизистой оболочки бронхиального дерева (воспалительной, аллергической природы или гемодинамической природы), при аллергической реакции остро может возникнуть бронхоспазм и отек. n спазм гладкой мускулатуры бронхов; n гиперсекреция и изменение свойств бронхиального секрета (повышение его вязкости) с сужением просвета бронхов; n сдавление бронхов извне (лимфоузлами, перибронхиальным фиброзом), сужение бронха изнутри (стриктура, опухоль, инородное тело); n коллапс бронхиол вследствие давления на них извне раздутыми альвеолами при развитии эмфизема легких.

Нозологические формы, проявляющиеся БОС n Бронхиальная астма n Хронический обструктивный бронхит, n Острый бронхит, хроническая обстуктивная болезнь легких n Левожелудочковая недостаточность, n Опухоли легких, n отравление ФОС n Пневмония n Острые респираторные заболевания

жалобы при БОС n Жалобы - это одышка и кашель. n Для пароксизмальной обструкции характерно внезапное появление кашля, без отделения мокроты, который постепенно перерастает в постоянный мучительный, к нему присоединяется одышка, при отсутствии адекватного лечения переходящая в удушье. И только после его купирования отхаркивается светлая вязкая мокрота. n Для хронически протекающей бронхиальной обструкции характерно наличие постоянного кашля, чаще всего с выделением мокроты, цвет и количество которой меняется в зависимости от наличия обострения процесса. n Выраженность одышки очень варьирует n При изучении анамнеза заболевания при пароксизмальной форме бронхиальной обструкции характерно наличие аллергии на пыльцу растений, пищевые и лекарственные продукты, внезапное (острое) развитие симптомов, при хронической обструкции – курения, работы в условиях повышенной запыленности, постепенное ухудшения состояния в связи с острыми респираторными вирусными заболеваниями.

Объективные признаки бронхиальной обструкции n Осмотр n Положение больного (с опорой на руки) n посчитать число дыхательных движений: одышка – это ЧД>18 в 1 минуту. Надо посчитать ЧД и определить тип одышки. Одышка может быть экспираторного, инспираторного и смешанного типа. Осмотр позволяет определить и признаки бронхообструктивного синдрома. n дыхание сквозь сомкнутые губы n участие в дыхании вспомогательных мышц, например, грудинноключичнососцевидных, n удлиненный выдох, n свистящее дыхание при форсированном выдохе (слышное на расстоянии) n свистящее дыхание при спокойном дыхании, набухание шейных вен n Перкуссия: коробочный звук как проявление эмфиземы n Аускультация: n Основной признак бронхиальной обструкции – это сухие свистящие хрипы при спокойном или при форсированном дыхании. Вспомним, чем выше высота свистящих хрипов, тем меньше калибр бронхов, в которых образуются эти звуки. n Если бронхиальная обструкция у пациента продолжается достаточно долго, происходит расширение легких - эмфизема.

Синдром эмфиземы n Синдром эмфиземы – эмфизема (греч вздутие) – поражение легких, характеризующееся снижением эластических свойств легочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, расширением воздушных пространств легких дистальнее терминальных бронхиол со спадением их на выдохе и обструкцией дыхательных путей. Характерные симптомы Э – постепенное нарастание одышки и снижение толерантности к физической нагрузке. При развитии эмфиземы происходит развитие гипертензии малого круга и гипертрофии правых отделов сердца. Клинические признаки ЭМФИЗЕМЫ n По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, переднезадний размер грудной клетки увеличивается. n При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки (увеличение в переднезаднем направлении). n В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). n При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук. n В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Границы легких смещены вниз, их подвижность при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах. n аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. n При развитии эмфиземы происходит развитие гипертензии малого круга и гипертрофии правых отделов сердца, которые как правило, определить не удается, так как эмфизема скрывает абсолютную тупость сердца.

ФВД в диагностике бронхообструктивного синдрома n Спирография – метод графической регистрации дыхательных движений, выражающий изменение объема легких в координатах времени. n Спирография основана на анализе 4 основных показателей: n ЖЕЛ – это то количество воздуха, которое пациент может выдохнуть после максимального вдоха. Величина ЖЕЛ, являющаяся нормой для здорового человека, зависит от его возраста, роста и пола и определяется по специальным таблицам. n ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких – это то количество воздуха, которое пациент может форсированно, т. е. быстро и с большим усилием выдохнуть. У здорового человека форсированный выдох длится не более 2, 5 секунд и за это время он выдыхает 90 -95% своей ЖЕЛ. n ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за первую секунду. В первую секунду здоровый человек выдыхает более 90% от должного ЖЕЛ и ли более 85% от фактической ЖЕЛ. n Отношение ОФВ 1/ЖЕЛ – это показатель, который определяет, какой процент от реальной ЖЕЛ выдыхает данный пациент за первую секунду форсированного выдоха. В настоящее время за норму принят показатель 70% (норма это +1 сигма). Т. е. за первую секунду взрослый человек выдыхает >70% своей реальной ЖЕЛ.

Изменение ФВД при бронхиальной обструкции

Хроническая обструктивная болезнь легких n ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым и необратимым ограничением воздушного потока, индуцировнное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от тяжести заболевания. n Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию является снижение ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70%. Обладая высокой степенью воспроизводимости, данный параметр позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность. n Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Течение ХОБЛ n Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение – ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут проявиться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной недостаточности.

Обострение ХОБЛ n Основные симптомы обострения ХОБЛ – усиление одышки, сопровождающееся появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови, могут возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Варианты обострения ХОБЛ n Выделяют два типа обострения: n 1) обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, появлением гнойной мокроты (то есть в мокроте в большом количестве появляются лейкоциты)- раньше этот вариант называли обострением хронического бронхита. n 2) обострение, характеризующееся нарастанием одышки признаков обструкции (нарастание сухих хрипов в легких) и усилением внелегочных проявлений дыхательной недостаточности: слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна.

Обострение ХОБЛ n Рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – относительно длительное (не менее 24 часов ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной терапии. n Наиболее частые причины развития обострения ХОБЛ (GOLD, 2001): n 1. Инфекции трахеобронхиального дерева n 2. Пневмонии (50 -60%) n 3. Атмосферные полютанты n 4. Легочная эмболия (до 20% ) n 5. Спонтанный пневмоторакс n 6. Перелом ребер и другая травма грудной клетки n 7. Неадекватное использование седативных и наркотических препаратов, β-блокаторов n 8. Право- и левожелудочковая недостаточность (25%)

Бронхиальная астма n – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, приводящее к острой бронхоконстрикции, отеку бронхиальной стенки, гиперсекреции и перестройке бронхиального дерева и гиперреактивности бронхов (Глобальная инициатива по БА, ВОЗ, 1996).

Критерии постановки диагноза БА: n Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами БА являются эпизодические приступы удушья, одышки, появления свистящих хрипов, кашля, ощущения тяжести в грудной клетке. Важно, что эти приступы проходят спонтанно или после применения бронходилятаторов и противовоспалительных препаратов. Обострение заболевания провоцируется аллергенами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, плачем или смехом, вирусной инфекцией. n Клиническое исследование: Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, врач при осмотре может не выявить характерных признаков болезни. При обострении астмы респираторные симптомы появляются в покое: одышка, постоянный или прерывающийся кашель, при аускультации чаще всего выслушиваются сухие свистящие хрипы. Однако у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как при исследовании ФВД регистрируется значительная бронхообструкция, вероятно, за счет вовлечения в процесс мелких дыхательных путей (спазм и отек бронхиол).

ФВД в диагностике бронхиальной астмы n Исследование ФВД. Определение параметров ФВД при БА дает: n -объективную оценку бронхообструкции; n -колебания выраженности обструкции характеризуют степень гиперреактивности бронхов; n Мониторирование, то есть измерение во времени показателей ФВД также важно в контроле лечения БА как мониторирование АД в лечении ГБ. Мониторируются ОФВ 1 или показания пикфлуометрии. . n Больные бронхиальной астмой должны уметь самостоятельно проводить мониторинг показателей бронхиальной проходимости. Для этого используются пикфлоуметры, которые позволяют определить пиковую скорость выдоха, что помогает самостоятельно проводить коррекцию индивидуальных лечебных схем.

Инструментальная и лабораторная диагностика БОС n ЭКГ (ГПЖ и ГПП) - легочное сердце n Рентгенограмма легких – признаки эмфиземы n Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеют: n общий анализ крови, в котором при бронхиальной астме, появляется эозинофилия. n В общем анализе мокроты, у этих больных, выявляются в большом количестве эозинофилы, а также спирали Куршмана (спиралеобразные слепки мелких бронхов), кристаллы Шарко-Лейдена (кристализированная фосфолипаза эозинофилов, при воспалительном процессе – лейкоциты, при опухоли и ТЭЛА эритроциты

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) n ОДН – это полиэтиологический синдром, характеризующийся невозможностью легких обеспечить нормальный газовый состав крови n Он может быть обусловлен: n поражением легких: спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая пневмония, тяжелый приступ бронхоспазма, инороднее тело дыхательных путей, утопление, некардиогенном отеке легких так называемый дистресс синдром, аспирация желудочного содержимого, бронхорея при отравлении ФОС, обструция при вдыхании гояцего воздуха и ингаляционном отравлении крепкими кислотами и щеочами n поражением мозга: угнетение дыхательного центра при отравлении наркотиками, транквилизаторами, снотворными ЧМТ или инсульте n состояния, не связанные с поражением дыхательных путей: спуск в шахты и колодцы, где нет кислорода

Клиническая характеристика ОДН n Типы дыхания больного: тахипноэ – свыше 20 в 1 минуту, при ОДН более 30 в 1 минуту ранний и тяжелый признак ОДН, брадипноэ – менее 12 при отравлении и ЧМТ n Патологические типы дыхания: частое поверхностное (как у собаки), дыхание Куссмауля – редкое глубокое дыхание, дыхание Чейн-Стокса – цикличное нарастание и убывание амплитуды, дыхание Биота – дыхание с периодами апноэ. n ОДН при заболеваниях дыхательных путей характеризуется: n стридор - шумное, свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Причины: ларингоспазм, инородное тело, сдавление дыхательных путей извне (например, гематомой). Существует угроза полной обструкции дыхательных путей; охриплость и потеря голоса - симптомы повреждения гортани или возвратного гортанного нерва. n возбуждение у больных с дыхательной недостаточностью обусловлено гиперкапнией и увеличением работы дыхания. Среди множества причин психомоторного возбуждения (боль, интоксикация, психоз) острая дыхательная недостаточность наиболее опасна, и ее нужно исключить в первую очередь. n патологическая сонливость тоже может быть обусловлена различными причинами, в том числе - гипоксией, развивающейся при угнетении дыхательного центра и слабости дыхательных мышц. n одышка - ощущение затруднения дыхания. n Цианоз. Оценка насыщения крови кислородом по цвету кожи и слизистых носит приблизительный характер. n Характеристика физикального статуса: перкуссия и аускультация основных и побочных легочных шумов: имеются специфические симптомы уплотнения легочной ткани (пневмонии), ателектаза, пневмоторакса, плеврального выпота и т. д.

Астматический статус n – угрожающее жизни обострение БА – необычный по тяжести для данного больного астматический приступ, резистентный к обычной для данного больного терапии бронходилятаторами (Мартынов А. И. , Мухин Н. А. , Моисеев В. С. , 2000).

Оценка степени тяжести приступа бронхиальной астмы n Параметры n Легкий приступ n Положение пациента n Ходят, могут лежать n Разговор n Предложениями n Сознание n Обычное n Частота дыхания n повышена n Участие n Обычно нет вспомогательной мускулатуры n Умеренное в конце выдоха n Свистящее дыхание n менее 100 n Пульс в 1 минуту n Более 80% от N или лучшего n ПСВ (ОФВ 1) индивидуального значекния

Оценка степени тяжести приступа бронхиальной астмы n Параметры n Средней тяжести n Положение пациента n Предпочитают сидеть n Разговор n Фразы n Сознание n Обычно возбуждены n Частота дыхания n Повышена n Участие n Обычно участвует вспомогательной мускулатуры n Громкое n Свистящее дыхание n 100 -120 n Пульс в 1 минуту n 80 -60% n ПСВ (ОФВ 1)

Оценка степени тяжести приступа бронхиальной астмы n Параметры n Тяжелый Вынужденное положение сидя с Положение пациента n n упором на руки n Разговор n Отдельные слова n Сознание n Обычно возбуждены n Частота дыхания n Боле 30 в минуту Участие n n Участвует вспомогательной мускулатуры n Громкое n Свистящее дыхание n Более 120 n Пульс в 1 минуту n Менее 60% n ПСВ (ОФВ 1)

Неотложная помощь при легком приступе БА n Начальный этап терапии при БА – в 2 агонисты 3 -4 раза в течение часа. (беротек, астмопент, сальбутамол) n Если имеет место хороший эффект – в 2 агонисты каждые 4 часа в течение 24 -48 часов, если ответ в течение часа неполный (недостаточный) добавить пероральные глюкокортикоиды. (Преднизолон).

Неотложная помощь приступе БА средней степени тяжести n Начальный этап терапии при БА n – в 2 агонисты 3 -4 раза в течение часа или их же через небулайзер (распылитель). n Сразу пероральные глюкокортикоиды. Наблюдение 1 -3 часа. Если ответ хороший, можно оставить больного дома. Если ответ плохой – показана госпитализация: ингаляционные в 2 агонисты с кислородом через небулайзер, кортикостероиды 30 -60 мг преднизолона в/в каждые 6 часов. Теофиллины короткого действия (эуфиллин).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА n В 2 агонисты ежечасно или через небулайзер постоянно. Кортикостероиды внутривенно или перорально, n Немедленная госпитализация. При отсутствии ответа в течение часа состояние расценивается как угрожающее и пациент переводится в ПИТ. n Показана оксигенотерапия.

Техника применения ингалятора: • снять колпачок с мундштука и хорошо встряхнуть баллончик • сделать полный выдох • Расположить мундштук перед широко открытым ртом • начать медленный вдох и в то же время нажать на ингалятор, продолжая глубокий вдох до конца • Задержать дыхание не менее чем на 10 сек. • через 1 -2 мин сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор можно нажать только 1 раз)