Синдром позиционного сдавления у пациентов с острым отравлением

Синдром позиционного сдавления у пациентов с острым отравлением метадоном. Особенности диагностики и интенсивной терапии. Клинический случай. Подготовили: Разина Анна Александровна 683 группа ФИУ Иванова Александра Андреевна 666 группа ЛФ Санкт-Петербург 2017

Тяжёлую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать, когда же она усилилась, её легко распознать, но уже трудно вылечить Никколо Макиавелли

Актуальность темы Актуальность знания данной патологии прямо пропорциональна росту эпидемии наркомании, так как причиной синдрома позиционного сдавления является длительное бессознательное пребывание в неудобной позе на твердой поверхности чаще всего в состоянии наркотического опьянения. Несвоевременно начатое лечение, обусловленное трудностями ранней диагностики, нередко приводит к тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Синдром позиционного сдавления (СПС) Синдром позиционного сдавления - нетравматический компрессионно-ишемический вариант локального рабдомиолиза, в какой-то мере являющийся разновидностью синдрома длительного раздавливания (краш-синдрома)

Консервативное лечение Хирургическое лечение Включает в себя: Лечение, представленное 1. массивную гидратацию 2. применение маннитола авторов 3. ощелачивание мочи 4. форсированный диурез Декомпрессионная фасциотомия – статьях зарубежных обоснованность проведения в Injury. 2010 Feb; 41(2): 133 -6. doi: 10. 1016/j. injury. 2009. 03. 016. Epub 2009 Jun 24. Compartment syndrome of the thigh: a systematic review. Crit Care. (London. England) 2014 May Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and Ojike, Roberts , Giannoudis renal replacement therapy: a critical review. Lancet. 2015 Sep 26; 386(10000): 1299 -1310. doi: Petejova N, Martinek A, 10. 1016/S 0140 -6736(15)00277 -9. Diagnosis and treatment of acute extremity N Engl J Med 2009; 361: 62 -72 July 2, 2009 compartment syndrome. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury Keudell, Weaver, Appleton, Bae, Dyer, Heng, Jupite Xavier Bosch, M. D. , Ph. D. , Esteban Poch, M. D. , r Ph. D. , and Josep M. Grau, M. D. , Ph. D. Am Surg. 2017 Sep 1; 83(9): 962 -965. Heroin-Related Compartment Syndrome: An Increasing Problem for Acute Care Surgeons. Benns, Miller, Harbrecht, Bozeman, Nash Minerva Anestesiol 2009 May; 75(5): 251 -7. Epub 2008 Jul 18. Diuretics in acute kidney injury. Karajala, Mansour, Kellum.

Методы детоксикации, такие, как плазмоферез и гемосорбция, сравнительно мало эффективны при миоглобинемии. Гемодиализ, как и ультрафильтрация, не в состоянии удалять молекулы миоглобина. Оптимальным методом удаления миоглобина из крови считается гемофильтрация. Storgaard M. , Rasmussen K. , Ebskov B. Traumatic rhabdomyolysis. Physiopathology and treatment. //Ugeskr. Zaeger. - 1998. - vol. 160. - № 7. - P. 987 -990.

Алгоритм лечения ОВТГС овтгс Легкая – ВТД = 10 -15 мм рт. ст. Средней тяжести – ВТД = 16 -30 мм рт. ст. Тяжелая – ВТД = 31 -50 мм рт. ст. Крайне тяжелая – ВТД > 51 мм рт. ст. Оперативное лечение Консервативное лечение, мониторинг ВТД Уровень давления Граница - 50 мм. рт. ст. является условной, взятой для соотношения нормального уровня артериального давления 120/80 мм рт. ст. , так как большее значение имеет разница между диастолическим кровяным давлением и тканевым. Данная величина не должна быть меньше 30 мм рт. ст.

В стандартную схему интенсивной терапии пациентов с СПС были добавлены препараты из группы сукцинатов и экстракт конского каштана в парентеральной форме выпуска

Клинический случай Больной Ф. , на момент острого отравленя 27 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии № 3 (токсикология) ГБУ «СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» 28. 07. 2017 18: 00 в крайне тяжелом состоянии.

Анамнез Со слов врача «Скорой помощи» , на момент прибытия бригады СМП на место происшествия больной был обнаружен в квартире без сознания в положении лежа на спине на полу, рядом находился труп неизвестного мужчины. На теле трупа обнаружены т. н. «тоннели»

Объективный осмотр Сознание на уровне кома 1, по шкале ком Глазго - 7 баллов. Зрачки D=S, миоз, без фотореакции. Гипотония скелетной мускулатуры. Гемодинамические показатели стабильны. Ввиду нарастания явлений дыхательной недостаточности, выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ аппаратом. При катетеризации мочевого пузыря получено 100 мл мочи коричневого цвета.

Видимые повреждения Отмечается плотный напряженный отек в области правой лопатки, левой лопатки, крестца и ягодиц, обоих бедер, обеих пяток с переходом на латеральные поверхности стоп (4, 6 -5% от площади поверхности тела). В качестве противоотечного средства пациент получал препарат соли конского каштана. ЛС в парентеральной форме выпуска, яявляется эндотелиотропным препаратом, мембраностабилизирующим, препятствует выходу лизосомальных ферментов.

Лабораторно-инструментальные исследования Химико-токсикологическое исследование биосред: МЕТАДОН

Лабораторно-инструментальные исследования Клинический анализ крови: Гемоглобин 183 г/л, Эритроциты 5. 91 x 10*12/л

Лабораторно-инструментальные исследования В газовом анализе артериальной крови отмечаются декомпенсированный ацидоз, дефицит оснований; индекс Pa. O 2/Fi. O 2 составляет 131 (Fi. O 2 60%), что говорит о выраженном снижении вентиляционно-перфузионного отношения, высокие значения лактата являются подтверждением развития тяжелой тканевой гипоксии.

Лабораторно-инструментальные исследования Биохимический анализ крови: Мочевина 13. 4 ммоль/л, Креатинин 255 мкмоль/л, КФК 80 250 ЕД/л. Повышение уровня миоглобина в крови Анализ мочи: p. H мочи 4, 0; миоглобинурия

Дополнительный метод исследования. Биоимпедансометрия Анализатор состава тела «Диамант-Аист» импедансный — профессиональный инструмент для исследования состава тела и жидкостных секторов организма предназначен для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) По изменениям в жидкостных секторах организма можно предположить наличие синдрома позиционного сдавления.

Используем таблицы для наглядности и удобства сравнения показателей анализов в динамике Инфузия+зондо вое (энтеральное) питание ОАК ОАК диурез Hb Ht Эритроци ты Лейкоцит ы (г/л) День Уровень исследован сознания ия (по Глазго) ОАК (%) 1 8 4200+400/2900 183 55, 7 5, 91 12, 07 3 7 2400+1000/3200 145 44 4, 68 7, 83 5 10 2500+1500/1600 117 37, 8 3, 81 6, 97 7 14 2000+1500/1800 104 31, 5 3, 31 8, 1 9 15 2100+1500/4900 115 35 3, 33 6, 3 11 15 2000+1500/4300 123 36, 8 3, 98 5

День исследова ния КФК Мочеви на Креатини К н Na Са (ммоль/ л) 1 АЛТ (мкмоль/ л) (ммоль/ л) 246, 8 80250 13, 4 255 3, 11 140, 1 0, 573 229, 3 39 17, 3 309 3, 29 144, 1 0, 779 158, 5 4980 15, 1 237 3, 33 144 0, 928 195, 3 11025 15, 9 165 3, 46 143 0, 947 157 4965 10, 6 119 3, 53 145, 3 1, 057 139, 8 1507 9, 9 124 3, 61 144 1, 223 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Артер ия Артерия p. H Рсо 2 Ро 2 SO 2 НСО 3 BE-B Fi. O 2 (mm Hg) День исследования Артер ия (mm Hg) (%) (ммоль/ л) % 1 6, 996 59, 9 79 90, 3 14, 3 -19, 3 60 2 7, 320 52, 1 89 94 18, 0 -19, 3 60 3 7, 469 44, 8 103, 8 98, 2 31, 8 7, 1 55 4 7, 451 40, 4 157, 3 99, 4 27, 5 3, 3 50

Обсуждения полученных результатов и выводы За весь период лечения отмечался диурез адекватный водной нагрузке, на фоне проводимой инфузионной терапии уже к третьим суткам удалось достичь управляемой гемодилюции, снизить уровень активности ферментов. На четвертые сутки респираторный индекс вырос до 315 и скорректировано кислотно-щелочное состояние. За весь период пребывания в отделении реанимации пациенту не потребовалось обезболивание.

Таким образом можно предположить, что использование корректоров тканевого метаболизма, обладающих свойством ощелачивания мочи, являющихся носителями резервной щелочности из группы сукцинатов и эндотелиотропного противоотечного средства — соли сапонина конского каштана у пациентов с синдромом позиционного сдавления на фоне отравления метадоном, способствует более раннему выздоровлению и препятствует возникновению тяжелых осложнений.

Спасибо за внимание, коллеги!