Синдром портальной гипертензии Портальная гипертензия (ПГ)

Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензия (ПГ) – Повышенное давление в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене (свыше 10 мм. рт. ст. )

Нормальный кровоток и давление в печёночной артерии, воротной и печёночной венах Нижняя полая вена Печёночная вена Кровоток 500 мл/мин Давление 4 мм рт. ст. ПЕЧЕНЬ Печёночная артерии Воротная вена Кровоток 400 мл/мин Кровоток 120 мл/мин Давление 100 мм рт. ст. Давление 5 -6 ммрт. ст.

Кровоток и давление в печёночной артерии, воротной и печёночной венах при портальной гипертензии Нижняя полая вена Печёночная вена Кровоток 300 мл/мин Давление 4 мм рт. ст. ПЕЧЕНЬ Печёночная артерии Воротная вена Кровоток 400 мл/мин Кровоток 1200 мл/мин Давление 100 мм рт. ст. Давление 12 -40 мм рт. ст.

ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВОРОТНАЯ ВЕНА СИНУСЫ ПЕЧЕНОЧНАЯ ВЕНА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ВНУТРИ - ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВРОЖДЕННЫЙ ШИСТОЗОМАТОЗ ЦИРРОЗ СИНДРОМ ПУПОЧНЫЙ СЕПСИС ВРОЖДЕННЫЙ БАДДА-КИАРИ ТРАВМА ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ ВЕНО- ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПЕРВИЧНЫЙ ОККЛЮЗИВНЫЕ ОНКОЛОГИЯ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Венозные коллатерали Первая группа В области перехода защитного эпителия в абсорбирующий А) гастроэзофагеальный переход Б) прямая кишка Вторая группа - Реканализированная фетальная система циркуляции А) в серповидной связке Б) пупочные и околопупочные вены Третья группа Ретроперитонеальные коллатерали, соединяющие портальную систему с левой почечной веной Четвёртая группа В области перехода брюшины с органов брюшной полости на забрюшинные ткани А) двенадцатиперстная кишка Б) восходящий и нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка В) селезёнка Г) печень Описано развитие коллатералей к легочным венам

Симптомокомплекс цирроза печени и ПГ • Увеличение размеров селезенки • Желтуха • Варикозное расширение вен пищевода и желудка • Асцит • Расширение геморроидальных вен • Венозные подкожные коллатерали на брюшной стенке «голова медузы» • Пальмарная эритема • Гинекомастия • Атрофия мышц, контрактуры

Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночноклеточной функции при ЦП) Класс Критерий А (5 -6) В (7 -9) С ( 10) Билирубин, До 2 -3 нормы Выше N до 21 мкмоль/л 2 норм 3 норм Альбумин, Более 35 30 -35 Менее 30 N - 35 -40 г/л Протромбиновый 80 -110 Менее 60 60 -79 индекс, 80 -110% Большой Небольшой Асцит Нет транзиторный торпидный Возникает Энцефалопатия Нет периодически Кома

Инструментальные методы диагностики больного циррозом печени УЗИ органов брюшной полости – печень, изучение диаметра воротной и селезеночной вен с оценкой параметров кровотока Рентген пищевода ЭГДС – наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка КТ или МРТ органов брюшной полости Пункционная биопсия печени – уточнение диагноза хронического гепатита, цирроза

Допплерограмма кровотока по портальной вене

Варикозное расширение вен пищевода

Диагностика портальной гипертензии при нормальных результатах биопсии печени и проходимости сосудов, доступных УЗДГ • катетеризация печеночной вены с измерением давления заклинивания • селективная артериография органов брюшной полости • каваграфия

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ • Кровотечение из варикозно-расширенных вен • Асцит • Печеночная энцефалопатия • Первичный перитонит • Гепаторенальный синдром • Гепатоцеллюлярная карцинома • Гиперспленизм

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И АНАМНЕЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПЕЧЕНОЧНЫЙ АНАМНЕЗ СИМПТОМЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО КРОВОТЕЧЕНИЯ С НЕУДЕРЖИМОЙ ОБИЛЬНОЙ РВОТОЙ КРОВЬЮ

Основные источники кровотечения 1. Варикозно расширенные вены пищевода : 60 -75% 2. Варикозно расширенные вены желудка : 20 -30% 3. Портальная гастропатия : 5 -10%

Патогенез Портальной гастропатии • нарушение кровотока в портальной системе с формированием артериовенозных соединений • возникновением гипоксии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны • повышенное содержание гистамина и гастрина в крови • нарушения желудочного слизеобразования

Цели лечения 1. Снижение давления в системе воротной вены 2. Профилактика рецидива кровотечений 3. Устранение причины портальной гипертензии

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО РЕЦИДИВА КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЗОНД ОБТУРАТОР

КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ • ЗОНД ОБТУРАТОР • ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ü ВАЗОПРЕССИН, ГЛИПРЕССИН ü СОМАТОСТАТИН, ОКТРЕОТИД ü β-БЛОКТОРА

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ ЛИГИРОВАНИЕ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (TIPS)

КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОРТОКАВАЛЬНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ СБРОСА ШУНТИРОВАНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ КРОВИ ЧЕРЕЗ ВЕНЫ ПИЩЕВОДА

ВИДЫ ПОРТОКАВАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРЯМЫЕ НЕПРЯМЫЕ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНЫЙ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Асцит – накопление жидкости в брюшной полости, обусловленное рядом факторов и свидетельствующее о печёночноклеточной недостаточности Портальная гипертензия Повышение фильтрационного давления в капиллярах и пропотеванию жидкости в брюшную полость Гипоальбуминемия Гиперальдостеронизм понижение коллоидно- задержка натрия и воды в осмотического давления межклеточном пространстве АСЦИТ Коагулопатии Увеличение увеличение проницаемости лимфообразования сосудистой стенки

Лечение асцита 1. Диета, ограничение жидкости 2. Диуретические препараты 3. Лапароцентез.

СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА 10%

ПАТФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА МЕЛЛОРИ- ВЕЙСА ВНЕЗАПНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОЛЯПС СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ДИСКОРРЕЛЯЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КАРДИИ И ПРИВРАТНИКА УСИЛЕННАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА ИЛИ АНТИПЕРИСТАЛЬТИКА

ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ПРИЗНАК СИНДРОМА МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА РВОТА С ПРИМЕСЬЮ КРОВИ ПОСЛЕ МНОГОКРАТНОЙ СУХОЙ РВОТЫ

ОСТРЫЕ ЯЗВЫ 5 -7 %

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЯЗВЫ ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ ЯЗВ СТРЕССОВЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ЯЗВЫ

Лечение основной патологии Блокаторы секреции Регуляторы моторики Эндоскопические методы гемостаза

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛИССОНА ЖЕЛУДОЧНАЯ МИГРИРУЮЩИЙ ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ ХАРАКТЕР ЯЗВЫ БПК > 15 ммоль/час РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДИАРЕЯ ЯЗВЫ ГИПЕРГАСТРИНИМИЯ СВЫШЕ 500

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ 10 -15 %

РАК ЖЕЛУДКА 10 -15 %

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА СИНДРОМ «МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ» ПРИЗНАКИ РАКОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПАЛЬПАЦИЯ ОПУХОЛИ АСЦИТ И ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ НЕОБИЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР КРОВОТЕЧЕНИЙ