. Синдром поражения ствола мозга включает в себя

. Синдром поражения ствола мозга включает в себя три уровня поражения — мезенцефальный, понтинный и бульбарный, анатомо-физиологические особенности которых и определяют клиничес кие проявления их поражения.

. Мезенцефальный или среднемозговойуровень пора жения ствола мозга характеризуется расстройством зрачковых реакций, параличами и парезами отдель ных мышц глаза, нарушением содружественных дви жений глазных яблок кверху, нарушением мышечного тонуса, появлением конвергирующего, ротаторного и вертикального нистагма. При ЧМТ тотального пора жения мезенцефальных структур не наблюдается, т. к. эти повреждения не совместимы с жизнью пострадав шего. Обычно имеют место частичные повреждения, среди которых выделяют четверохолмный, тегментарный, педункулярный синдромы и альтернирующий синдром поражения половины ствола.

. Четверохолмный синдром включает нарушения взора вверх, нарушения конвергенции, нарушения зрачковых реакций, различные формы нистагма (вертикальный, горизонтальный. диагональный, конвергирующий, ротаторный). Тегментарный или покрышковый синдром включает нарушения функции глазодвигательных нервов, проводниковые нарушения чувствительнос ти, мышечного тонуса, координаторные нарушения. При нарастании поражения покрышковых отделов мозга развивается децеребрационная ригидность, гипертермия, нарушения ритма дыхания.

. Педункулярный синдром включает нарушения движений в контралатеральных конечностях (от моно- до гемипарезов). Понтинный уровень поражения захватывает ядра. V, VII, VIIIпар черепных нервов, т. е. группу нервов мосто-мозжечкового угла, что и определяет характер клинических проявлений. Нарушения слуха, сниже ние чувствительности в зоне тройничного нерва, на рушения функции лицевого, отводящего нервов часто сочетаются с мозжечковыми симптомами.

. Бульбарный уровень характеризуется поражени ем продолговатого мозга с появлением дисфагии, афонии, анартрии с нарушениями глотания и арти куляции. Они сочетаются с нарушениями сердеч ной и дыхательной функций, снижением артериаль ного давления, появлением фасцикулярных и фиб риллярных подергиваний мышц языка. Вовлечение в процесс проводников продолговатого мозга харак теризуется появлением гомолатеральной пирамид ной недостаточности, расстройств чувствительнос ти или развитием альтернирующих синдромов.

. Характерно, что при ЧМТ стволовые симптомы могут быть не только результатом первичного трав матического поражения этих образований, но и яв ляться следствием вторичных повреждений в резуль тате дислокаций и вклинения стволовых структур. Описывая семиотику поражения головного мозга при ЧМТ особо необходимо отметить своеобразия проявленийсиндрома «разобщения» при ДАП. Наибо лее ярко они обнаруживаются при переходе больных из комы в транзиторное или вегетативное состояние. При отсутствии каких-либо признаков функциониро вания коры полушарий большого мозга ярко проявля ются подкорковые, стволовые и спинномозговые ме ханизмы. Обнаруживаются разнообразные глазодви гательные, зрачковые, оральные, бульбарные, пира мидные и экстрапирамидные синдромы. Они появля ются спонтанно или в ответ на любое раздражение с большим разнообразием позиционно-тонических и за щитных реакций и поз, лицевых синкинезий.

. Отдельно необходимо остановиться на синдро мах вклинения, которые нередко развиваются у по страдавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выделяют транстенториальное, височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное вклинение, а также вклинение под серповидный отросток и вкли нение миндалин мозжечка. Тенториальное вклинение возникает в результате диффузного отека мозга или при массивных цент ральных, двухсторонних объемных процессах (гема томах, ушибах). Ствол мозга при этом смещается каудально и развивается симптоматика характеризую щаяся нарушением сознания, развитием дыхания типа Чейн — Стокса, сужением зрачков и исчезнове нием их реакции на свет, появлением декортикационной и даже децеребрационной позы больного.

. Височно-тенториальное вклинение возникает в результате бокового смещения мозга из-за масс-эффекта при гемисферных ушибах, односторонних супратенториальных гематомах. При этом происходит грыжевидное вклинение крючка гиппокампальной извилины в щель между краем тенториума и ство лом мозга. Клинические проявления характеризу ются прогрессирующим угнетением сознания, рас ширением зрачка и нарушением функции глазодвигательного нерва на стороне поражения, нарушени ем функции среднего мозга, появлением децеребрационной ригидности и гипервентиляции. Мозжечково-тенториальное вклинение возника ет при повышении давления в субтенториальном пространстве (гематомы мозжечка и задней череп ной ямы). Ствол мозга смещается в ростральном на правлении, что сопровождается острым нарушени ем сознания, развитием четверохолмного синдрома.

. Вклинение миндалин мозжечка также возникает при объемных процессах в задней черепной яме, что приводит к опусканию и вклинению миндалин моз жечка в затылочное отверстие с развитием синдро ма поражения продолговатого мозга и частым нару шениям дыхания. Вклинение под серповидный отросток как и височно-тенториальное вклинение возникает при ла теральных объемных процессах. Поясная извилина грыжевидно выпячивается под серповидный отрос ток, при этом нарушается кровоток по передней мозговой артерии, может наступать окклюзия от верстия Монро с затруднением оттока ликвора из бокового желудочка.

. Описанные признаки поражения головного мозга распространяются на все возрастные группы постра давших, но и весьма очевидно, что дети в этом контек сте представляют особую группу пострадавших и чем младше возраст пациента, тем больше различий. Ис следование обстоятельств травмы, преморбидного анамнеза, степени и длительности нарушения созна ния, речевых, психических функций и многое другое часто у детей не представляется возможным. Сохра нение некоторых патологических рефлексов у детей часто является просто возрастной нормой, а форми рование психомоторного отставания и выраженного астено-вегетативного или вегето-висцерального синд рома в отдаленном посттравматическом периоде у де тей является общеизвестным фактом и требует своего особого подхода как к диагностическим построениям, так и к лечебной тактике у детей с ЧМТ.