Синдром кашля у детей Е.Б. Павлинова Кашель Кашель

Синдром кашля у детей Е.Б. Павлинова

Кашель Кашель (от лат. Tussis) – защитный сложнорефлекторный акт, характеризующийся резким нарастанием внутригрудного давления при закрытой голосовой щели с последующим её открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей удаляется их содержимое.

Заболевания или состояния, сопровождающиеся кашлем

Заболевания органов дыхания Правое легкое Пневмония Бронхит Трахеит Ларингит Фарингит Ринит Надгортанник Диафрагма Плеврит Заболевания верхних отделов ДП Ринит Фарингит Ларингит Заболевания нижних отделов ДП Трахеит Бронхит Пневмония Плеврит Астма ХОБЛ

Кашель При всех вышеперечисленных респираторных нарушениях отмечалось, что кашель является общим симптомом.

Основные проблемы пациента и/или врача, связанные с заболеванием Мучительный приступообразный или постоянный кашель, сопровождающийся увеличение продукции и изменением вязкости мокроты, бронхоспазмом и развитием воспаления. Ухудшение качества жизни, Нарушение сна, Снижение физической и интеллектуальной активности Трудно отделяемая мокрота

Классификация кашля По течению Острый до 3-х недель Затяжной 3-8 недель Хронический более 8 недель По характеру Непродуктивный или сухой Продуктивный с выделением мокроты По интенсивности Покашливание Легкий Сильный По продолжительности Периодический Постоянный

КАШЕЛЬ  физиологический защитный рефлекс организма, обеспечивающий проходимость дыхательных путей  кашель - толчкообразный выдох, очищающий дыхательные пути от инородных тел и слизи  симптом многочисленных заболеваний

КАШЛЕВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Ирритантные (миелиновые волокна) – быстро реагирующие на механические, температурные, химические раздражители; расположены поверхностно С-рецепторы (немиелиновые волокна) – преимущественно стимулируются медиаторами воспаления (простагландинами, брадикинином, субстанцией Р) и изменением тонуса бронхов; расположены в толще гладких мышц бронхов

СХЕМА КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА Механическая стимуляция (ирритация) рецепторов Проведение стимула через афферентные волокна (n. vagus, n. trigeminus, n. phrenicus и др.) к кашлевому центру продолговатого мозга Организация сложно-коорди-нированной реакции при участии полисинаптических связей ретикулярной ткани - Проведение ответного импульса по эфферентным волокнам (n. vagus, n. intercostales, n. phrenicus, n. facialis и др.) к мышцам диафрагмы, грудной клетки и живота, гортани. ДИАФРАГМА ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА Рецепторы: полости носа и околоносовых пазух, наружного слухового прохода глотки, задней стенки гортани, буфуркации трахеи и крупных бронхов висцеральной плевры и перикарда диафрагмы Пищевода, желудка, печени, желчного пузыря, матки Эфферентное волокно Афферентное волокно

Основные причины острого и хронического кашля

Дифференциальная диагностика кашля Сухой кашель (непродуктивный), субъективно ощущаемый как навязчивый, возникает в начале воспаления слизистых, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах.Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств. «Лающий кашель» с металлическим обертоном (при ларингите и трахеите, психогенном кашле) связан с изменениями голосовых связок. Влажный кашель заканчивается отхождением мокроты, возникая вновь при ее скоплении; он-основной симптом бронхита. Он может быть мучительным при вязкой мокроте (МВ), в этих случаях используют муколитики. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов. Поверхностный кашель возникает при скоплении мокроты в трахее и гортани, лечения не требует.

Дифференциальная диагностика кашля Коклюшный кашель: кашлевые толчки следуют один за другим, доводя ребенка до изнеможения и заканчиваясь типичными репризами – звуком при вдохе воздуха через спазмированную голосовую щель, иногда с рвотой. Для диагностики кашель вызывают давлением пальцами на трахею или шпателем на корень языка. Коклюшеподобный кашель – столь же навязчивый, но не сопровождающийся репризами. Помимо муковисцидоза, при инородных телах, иногда при ОРЗ. Кашель стокато характерен для хламидиоза у детей первых месяцев жизни: «сухой», отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз. Спастический кашель возникает на фоне бронхиальной обструкции, обычно мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.

Дифференциальная диагностика кашля Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием к бронхоскопии. Кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении плевры, болезненный. Такой же кашель при рестрикции связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит), с БГР (приступ астмы). Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии или бронхопищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой.

Синдромы, связанные с кашлем Ночной кашель наблюдается при желудочно-пищеводном рефлюксе у грудных детей (попадание желудочного содержимого в гортань). Характерна мокрая подушка. При бронхиальной астме (или ее эквиваленте) кашель возникает ближе к утру; иногда он связан с аллергией к перу. Ночной кашель у детей с синуситом или аденоидитом связан с попаданием слизи в гортань и подсыхании слизистых при дыхании ртом. Кашель при физической нагрузке – признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой. Затяжной кашель (долее 2 недель) у грудных детей после ОРВИ, бронхита связан с постинфекционной гиперчувствительностью кашлевых рецепторов и гиперсекрецией слизи. У подростков упорный кашель более 2 недель требует обследования на коклюш. Кашель с синкопами (кратковременной потерей сознания) из-за снижения венозного притока и уменьшением сердечного выброса – лечения не требует.

Синдромы, связанные с кашлем Снижение кашлевого рефлекса наблюдается у детей с парезами дыхательной мускулатуры и при миопатиях – показание для постурального дренажа с вибромассажем. У грудных детей после обструктивного эпизода часто беспокоит родителей шумное «булькающее» дыхание (повышение кашлевого порога); избавляет от него стимуляция кашля давлением на трахею или шпателем на корень языка. Привычный (психогенный) кашель возникает как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь привычным; у части детей такой кашель имеет характер тика. Его особенность – регулярность, высокая частота (до 5-8 раз в минуту), металлический оттенок, он наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Часто он осложняется дисфункцией гортани, обуславливающей шумные вдохи, которые ребенок стремится делать реже. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии (папилломатоз гортани, инородное тело бронха, легочный процесс), иногда пробного лечения спазмолитиками и аэрозолями стероидов.

Для определения возможной причины кашля в анамнезе обращается внимание: На длительность кашля, на наследственность, отягощенный аллергоанамнез, признаки аллергии профессионально-бытовые вредности, курение родителей и, возможно самого пациента

гастроэнтерологические заболевания (изжога и отрыжка) заболевание сердца внелёгочные злокачественные опухоли лихородка отделение мокроты и её характер приём лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, b-блокаторы)

Диагностические значимые признаки, выявляемые при осмотре больных, обратившихся по поводу кашля: Признаки бронхиальной обструкции Признаки инфекции верхних и нижних дыхательных путей ОРВИ Признаки дыхательной недостаточности Признаки сердечной недостаточности

Диагностические значимые признаки, выявляемые при осмотре больных, обратившихся по поводу кашля: Признаки атопии, респир. аллергии Признаки гастроэзофагеального рефлюкса Признаки поражения придаточных пазух носа Признаки вегетативной дисфункии и соматоформных невротических расстройств.

План обследования больного включает: Клинический анализ крови Консультацию ЛОР-врача, при необходимости рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух, носоглотки. На втором этапе проводят дополнительные обследования: спирография с пробой с бронхолитиками, провокационные пробы с физической нагрузкой,

аллергологическое обследование, исключение паразитарной и глистной инвазии, коклюша, атипичных возбудителей При наличии показаний: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких ЭГДС, Исследование мокроты.

СИМПТОМЫ кашель мокрота заложенность носа насморк боль в горле ВОСПАЛЕНИЕ отек гиперсекреция бронхоспазм нарушение мукоцилиарного транспорта ИНФЕКЦИя Звенья патогенеза и основные принципы терапии воспалительных заболеваний дыхательной системы

ОТХАРКИВАЮЩИЕ РЕФЛЕКТОР-НОГО ДЕЙСТВИЯ РЕЗОРБТИВ-НОГО ДЕЙСТВИЯ КОМБИНИРОВАННЫЕ МУКОАКТИВНЫЕ МУКОЛИ-ТИКИ МУКОКИНЕ-ТИКИ МУКОРЕГУ-ЛЯТОРЫ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ Лекарственные препараты, используемые для лечения кашля

Принципы БОРЬБЫ С КАШЛЕМ ПОДАВЛЯТЬ КАШЕЛЬ ТРЕБУЕТСЯ НЕ ВО ВСЕХ СЛУЧАЕВ : У ЧАСТИ БОЛЬНЫХ КАШЕЛЬ ВЫПОЛНЯЕТ ФУНКЦИЮ ОЧИЩЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Противокашлевыми (симптоматически действующими ) препаратами в основном подавляют непродуктивный, сухой болезненный кашель или если кашель продуктивный, но носит навязчивый изнуряющий характер Отхаркивающие препараты показаны при продуктивном кашле

При наличии вязкой мокроты используют муколитики, а также можно рекомендовать теплое обильное питье и тепловлажные ингаляции Муколитики также являются препаратами выбора при наличии слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При кашле у больного с явлениями бронхоспазма назначают бронхолитики, противовоспалительные препараты.Однако противопоказаны противокашлевые препараты центрального действия

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АЛЕКС ПЛЮС Декстрометорфан Терпингидрат Левоментол ОТС статус Пастилки № 4, № 20

Показания к применению Острые и хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сухим раздражающим кашлем Целевые показания Острый фарингит и ларингит Острый трахеит и бронхит Заболевания плевры, коклюш, сдавление бронха Противокашлевое средство в пред- и постоперационном периоде, при бронхоскопии и бронхографии

Декстрометорфан Обладает противокашлевым действием, подавляет кашель любого происхождения Устраняет раздражающее действие сухого непродуктивного кашля Повышает порог чувствительности кашлевого центра

Декстрометорфан является противокашлевым средством длительного действия. Клинический эффект начинает проявляться уже через 10–30 мин после приема внутрь и сохраняется в течение 5–6 ч при приеме одной таблетки или 8–9 ч при приеме 2 таблеток. Таким образом, однократный прием препарата вечером обеспечивает противокашлевой эффект в течение всей ночи, что способствует нормализации сна.

Терпингидрат обладает отхаркивающим действием, повышает секреторную функцию желез дыхательных путей, снижает вязкость выделяемого секрета

Левоментол умеренное спазмолитическое действие

Способ применения и дозы Взрослые : 2-5 пастилок 3 – 4 раза в день (макс. 20) Дети : 4 – 6 лет - 1 пастилка 3 - 4 раза в день (макс. 4). от 7 до 12 лет – 1–2 пастилки 3 – 4 раза в день (макс. 8).

Противопоказания: Гиперчувствительность, бронхиальная астма, беременность, период лактации, грудной возраст. Нарушение функции печени.

Препараты применяемые при продуктивном кашле Эфферентные препараты – отхаркивающие средства рефлекторного и резорбтивного действия (терпингидрат, йодиды калия и натрия, препараты растительного происхождения, гвайфенезин – уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты, усиливают подвижность секрета и эффективность кашлевого толчка Муколитики – разжижают бронхиальный секрет за счет изменений структуры и свойств слизи (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин) Комбинированные препараты (аскорил с бронходилатирующим,муколитическим и отхаркивающим действием)

Муколитические препараты амброксол амброксол S S S S S S S S S ss s ss s s s s Разжижают мокроту, разрывая дисульфидные связи между волокнами мокроты, облегчает выделение мокроты Предотвращают застой и инфицирование мокроты

Аскорил – единственный препарат, который обеспечивает быстрое (в первые сутки) облегчение влажного кашля за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенкам бронхов и расширения бронхов. Бромгексин разжижает мокроту Гвайфенезин снижает адгезию мокроты Сальбутамол расширяет бронхи Ментол обладает рефлекторным отвлекающим действием

Аскорил Состав: Сальбутамол 2 мг – селективный антагонист β2-адренорецепторов, оказывает бронхолитическое действие, предупреждает бронхоспазм, снижает сопротивление в ДП, поддерживает мукоцилиарный клиренс Бромгексина гидрохлорид 4 мг – оказывает муколитическое, отхаркивающее действия, способствует образованию сурфактанта Гвайфенезин 100 мг – отхаркивающее действие Ментол 1 мг – местное смягчающее действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, антисептическое и спазмолитическое действия

Аскорил Показания к применению: В составе комбинированной терапии острых и хронических бронхо-легочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудно-отделяемого вязкого секрета Бронхиальная астма Трахеобронхит Обструктивный бронхит

Аскорил Форма выпуска Сироп во флаконе 100 мл с мерным стаканчиком Способ применения и дозы Взрослым и детям старше 12 лет по 10 мл (2 чайные ложки) 3 раза в сутки Детям в возрасте от 3 до 6 лет по 5 мл (1 чайная ложка ) 3 раза в сутки Детям от 6 до 12 лет по 5 – 10 мл (1-2 чайные ложки) 3 раза в сутки Рецептурный статус

Аскорил Противопоказания : Повышенная чувствительность к компонентам препарата Беременность и период лактации Тахикардия и миокардит Пороки сердца Декомпенсированный сахарный диабет Тиреотоксикоз Глаукома Печеночная или почечная недостаточность Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения

При отхаркивании есть мокрота? Сухой изнуряющий кашель Нет Необходимо: Подавить кашель Противокашлевые Средства РЕКОМЕНДАЦИЯ: АЛЕКС Плюс Влажный кашель (мокрота отходит) Необходимо: Обеспечить отхождение мокроты Уменьшить бронхоспазм (расширить бронхи) Разжижить мокроту Стимулировать отхаркивание(экспекторацию), Уменьшить воспаление и раздражение слизистой Отхаркивающие средства Бронхорасширяющие средства Мукоактивные средства АСКОРИЛ Экспекторант Да Да Да

Муколитические препараты