* Синдром гематурии. Алгоритм диагностики* План:

* Синдром гематурии. Алгоритм диагностики*

План: * Общие сведения о гематурии * Макрогематурия, микрогематурия * Дифференциальная диагностика при гематурии * Патогенез * Патоморфология * Физикальное исследование * Клиническое обследование * Лабораторные и инструментальные исследования

* Гематурия — это примесь крови к моче. * Выделяют макрогематурию (видна невооруженным глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок). * Гематурия наблюдается при многих заболеваниях. В выборе дополнительных исследований помогают подробный анамнез и тщательное физикальное исследование. * Для возникновения макрогематурии достаточно 1 мл крови на 1 л мочи. * • Патологическим (микрогематурия) считается наличие более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения (под микроскопом при большом увеличении). * • Преходящая микрогематурия часто наблюдается после тяжелой физической нагрузки.

* Макрогематурия — это всегда признак болезни (за исключением примеси крови к моче во время менструации). Основные источники макрогематурии — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки. При раке почки макрогематурия наблюдается в 40% случаев, а при раке мочевого пузыря — в 70% случаев. * Среди новообразований, сопровождающихся гематурией, 70% составляет рак мочевого пузыря, 17% — рак почки, 7% — рак почечной лоханки и мочеточника, 5% — рак предстательной железы. * При гематурии всегда исключают гломерулонефрит. Для этого измеряют АД, определяют уровень белка в моче и уровень креатинина сыворотки. * Всем больным с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия. * Наиболее информативный метод исследования верхних мочевыводчщих путей — экскреторная урография. При аллергии к препаратам йода, тяжелой бронхиальной астме и других противопоказаниях к экстренной урографии выполняют УЗИ почек.

* Самая вероятная причина * 1. Инфекция мочевыводящих путей: * — цистит и уретротригонит (у женщин); * — уретрит (у мужчин); * — простатит. * 2. Мочекаменная болезнь (камни почки, мочеточника, мочевого пузыря).

* Наиболее опасные заболевания, сопровождающиеся гематурией * 1. Сердечно-сосудистые заболевания: * — инфаркт почки; * — тромбоз почечных вен. * 2. Злокачественные новообразования: * — рак почки; * — рак почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря; * — рак предстательной железы. * 3. Инфекции: * — инфекционный эндокардит; * — туберкулез; * — малярия. * 4. Гломерулонефрит. * 5. Разрыв расширенных вен при аденоме предстательной железы. * 6. Некроз почечных сосочков.

* Источники неверного диагноза * • Выпадение стенок мочеиспускательного канала, карункула. * • Ложная гематурия (употребление в пищу свеклы, порфирия). * • Разрыв расширенных вен при аденоме предстательной железы. * • Травма. * • Инородные тела. * • Болезни крови, проявляющиеся кровоточивостью. * • Гематурия при физической нагрузке. * • Лучевой цистит.

* Редкие причины гематурии: * — гидронефроз; * — геморрагический васкулит; * — шистосомоз; * — поликистоз почек; * — киста почки; * — эндометриоз мочевого пузыря; * — системные васкулиты.

* Механические повреждения и деструктивные процессы в почечной ткани (рак, туберкулез, абсцесс, некротический папиллит). * • Почечная венозная гипертензия (тромбоз почечных вен). * • Иммунное или метаболическое повреждение базальной мембраны (гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек). * • Почечная внутрисосудистая коагуляция (узелковый периартериит, волчаночный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром). * • Наследственное поражение базальной мембраны клубочков (синдром Олпорта). * • Токсическое или воспалительное поражение интерстиция (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, пиелонефрит, интерстициальный нефрит).

* Патоморфология * 1. Почечная гематурия определяется основным заболеванием. * — Иммунное воспаление при гломерулонефритах. * — Отложение амилоидных масс при амилоидозе почек. * — Утолщение базальной мембраны клубочков, экспансия мезангиума при диабетическом гломерулосклерозе. * — Специфические изменения базальной мембраны при наследственных поражениях, тубулярном некрозе. * — Инфекционное воспаление при туберкулезе, пиелонефрите, папиллите. * 2. Внепочечная гематурия — изменения могут отсутствовать.

* При сборе анамнеза необходимо выяснить * • При каких обстоятельствах была отмечена гематурия (лихорадка, физическая активность и т. д. ). * • Были ли другие признаки или симптомы (учащение мочеиспусканий, дизурия, боль в животе или в пояснице). * • Возникает ли гематурия в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания. Появление крови в начале мочеиспускания предполагает поражение уретры, гематурия в течение всего акта мочеиспускания — поражение почек или мочеточников, кровь в конце мочеиспускания — поражение мочевого пузыря или простаты. * • Имеются ли наследственные заболевания или склонность к образованию камней. * • Зарубежные путешествия (шистосомоз, малярия и т. д. ). * • Лекарственное лечение: применение НПВС или химиотерапевтических средств (циклофосфамид). Эти лекарства могут вызвать интерстициальный нефрит или некротический папиллит (НПВС), геморрагический цистит или рак мочевого пузыря (циклофосфамид).

* Основные вопросы, которые необходимо задать пациентам с гематурией * • Не было ли у вас травмы поясницы, промежности? * • Окрашивание мочи кровью появляется в начале или в конце мочеиспускания? * • Нет ли у вас носовых кровотечений? Часто ли у вас образуются синяки? * • Нет ли боли в пояснице или в животе? * • Не учащалось ли мочеиспускание в последнее время? Нет ли рези и жжения во время мочеиспускания? * • Как изменилась струя мочи? * • Едите ли вы свеклу, красные ягоды? * • Не связываете ли вы свою болезнь с половыми контактами? * • Не были ли вы недавно в других странах? * • Не изменилось ли ваше общее состояние? * • Беспокоит ли вас еще что-нибудь? * • Занимаетесь ли вы спортом? Каким? * • Были ли у вас раньше заболевания почек?

* Физикальное исследование * Измеряют АД, пульс, температуру тела. Тщательно осматривают кожу, возможны бледность и геморрагическая сыпь. Затем исследуют сердечно-сосудистую систему: гематурия наблюдается при инфаркте почки (одно из осложнений инфекционного эндокардита). Плевральный выпот возможен при пиелонефрите и паранефрите (носит реактивный характер). Затем проводят пальпацию живота. Объемное образование левых отделов живота может оказаться как увеличенной левой почкой, так и увеличенной селезенкой (табл. 199). Увеличение почки наблюдается при раке почки, гидронефрозе и поликистозе, увеличение селезенки — при болезнях крови.

* Клиническое обследование * • Выявление петехий, кровоизлияний или увеличенных лимфатических узлов. * • Измерение АД. * • Пальпация органов брюшной полости (печени, селезенки, почек). * • В лабораторные исследования необходимо включить определение * параметров свертывающей системы крови, основные лабораторные тесты оценки функций почек; возможно проведение специальных исследований, направленных на выявление заболеваний предстательной железы, Ig. A-нефропатии, системных заболеваний или нарушений обмена веществ (анализы крови, СОЭ, СРБ, содержание креатинина сыворотки крови, простатспецифический антиген, Ig. A и т. д. ). * • Пальпацию предстательной железы и дальнейшие специализированные исследования проводит уролог.

* Клинические проявления гематурии * 1. Обусловлены основным заболеванием. * 2. Жалобы на выделение красной (бурой, темной, цвета кофе или чая) мочи — макрогематурия: * — Гематурия в начале мочеиспускания (инициальная) — поражение начальной части мочеиспускательного канала. * — Гематурия в конце мочеиспускания (терминальная) — поражение простаты, пришеечной части мочевого пузыря, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. * — Тотальная гематурия (во всех порциях мочи) — заболевания мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, паренхимы почек. * 3. Гематурия сопровождается болью — геморрагический цистит, камни мочевого пузыря, мочекислые кризы. * 4. Гематурия без боли — необходимо исключать опухоль мочевого пузыря и почки. * 5. Наличие кровяных сгустков в моче: * — Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из почки или лоханки. * — Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся с трудом, формируются в мочевом пузыре. * 6. Гематурия как признак остронефритического или нефротического синдромов при относительно быстром, скачкообразном повышении, оценивается как симптом активности гломерулонефрита.

* Лабораторные и инструментальные исследования * Чтобы установить причину гематурии, выполняют следующие исследования. * 1. Исследование мочи с помощью тест-полосок, например Гемастикс (на результаты исследования влияет прием аскорбиновой кислоты), 2. Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить: * — неизменные эритроциты; * — эритроцитарные цилиндры и измененные эритроциты (при гломерулонефрите); * — отсутствие эритроцитов (при ложной гематурии); * — посев мочи (гематурия часто наблюдается при инфекции мочевыводящих путей), при подозрении на туберкулез почек и мочевыводящих путей посев проводят трижды, для исследования берут мочу, собранную утром, посев проводят на специальные среды; * — цитологическое исследование мочевого осадка (показано при подозрении на опухоль нижних мочевыводящих путей, при раке почки малоинформативно); * — общий анализ крови; * — исследование СОЭ; * — исследование азота мочевины крови и креатинина сыворотки крови; * — определение титра антистрептолизин О и уровня компонентов комплемента в сыворотке (при подозрении на гломерулонефрит);

* 3. Методы визуализации: * — экскреторная урография — главный метод; * — ультразвуковое исследование почек (для исследования нижних мочевыводящих путей малоинформативно); * — компьютерная томография; * — ангиография почек; * — восходящая пиелография; * 4. Эндоскопические методы, уретроскопию, цистоскопию, уретероскопию, цистоскопию, проводят всем больным с гематурией независимо от результатов экскреторной урографии; * 5. Биопсия почки (при подозрении на гломерулонефрит, особенно если в моче есть измененные эритроциты). * Цитологическое исследование мочи: лучше использовать образцы, полученные при промывании мочевого пузыря, однако может быть использована моча и после случайного мочеиспускания. Для получения достоверного результата нужно исследовать три отдельные пробы. До 80 -90% всех случаев рак мочевого пузыря может быть диагностирован при проведении цитологического исследования мочи! * Все случаи гематурии со стерильной пиурией — показание для бактериологического исследования мочи на туберкулез.

* Ложная гематурия * В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами. Это могут быть: * — антоцианы (свекла, красные ягоды); * — пищевые красители красного цвета (кондитерские изделия); * — порфирины; * — сводный гемоглобин; * — миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет); * — некоторые лекарственные средства, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин.

* Гематурия при физической нагрузке * Гематурия возможна во время или сразу после тяжелой физической нагрузки, она наблюдается у многих спортсменов. Возможная ее причина — трение задней стенки мочевого пузыря о его дно. При постоянной гематурии, особенно если в моче обнаруживаются измененные эритроциты, следует исключать другие причины гематурии, в первую очередь гломерулонефрит.

* Лечение гематурии * • Микрогематурия при нефропатиях, урологических заболеваниях специального лечения не требует, необходимо лечение основного заболевания. * • Макрогематурия при нефропатиях — дополнительно проводят гемостатическое лечение. При урологической патологии помимо гемостатического лечения по показаниям — оперативное лечение: резекцию, нефрэктомию, ушивание сосуда. Гематурия при нарушениях гемостаза — переливание компонентов крови, плазмы.