Скачать презентацию СИНДРОМ ДВС ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА Скачать презентацию СИНДРОМ ДВС ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА

СИНДРОМ ДВС - диагностика и лечение.ppt

  • Количество слайдов: 56

СИНДРОМ ДВС: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМ ДВС: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА ДВС Неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА ДВС Неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др. ), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О СИНДРОМЕ ДВС. Дисурджани 1110 г. Первое описание клиники ДВС –синдрома (при РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О СИНДРОМЕ ДВС. Дисурджани 1110 г. Первое описание клиники ДВС –синдрома (при отравлении змеиным ядом) «люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, а затем из всех отверстий трупа начинает течь жидкая кровь» Боткин С. П. 1858 г. Первое экспериментальное воспроизведение ДВС-синдрома (образование распространенных тромбов в микроциркуляторных сосудах при введении гипертонических растворов) Автор Schneider 1947 Г. Lasch et al 1961 Г. Мачабели М. С. 1962 г. Mac. Kay et al 1964 г. Определение Синдром дефибринации Коагулопатия Потребления Характеристика процесса Развитие дефицита фибриногена вследствие его превращения в вибрин в общем кровотоке при акушерских кровотечениях Развитие генерализованных кровотечений вследствие потребления факторов свертывания. Тромбогеморрагический синдром Общепатологический стадийный процесс, при котором кровотечения и активация фибринолиза являются вторичным по отношению к образованию микротромбов в капиллярах, артертериолах и венулах различных органов. ДВС – синдром Острая и переходящая коагуляция крови в пространстве всего сосудистого древа, но закупоривающая, главным образом, отдел микроциркуляции

ДВС является неспецифическим общепатологическим процессом, который вовлекает в себя множество химических субстанций и физиологических ДВС является неспецифическим общепатологическим процессом, который вовлекает в себя множество химических субстанций и физиологических активаторов, а не является простым свертыванием крови

ДВС является промежуточным механизмом болезней, от выраженности которого зависят наиболее повреждающие организм эффекты болезней. ДВС является промежуточным механизмом болезней, от выраженности которого зависят наиболее повреждающие организм эффекты болезней. ДВС участвует почти всегда при: • Сепсис, септический шок • Шок различной этиологии • Синдром гомологичной крови В акушерстве: • Преждевременная отслойка плаценты • Эмболия околоплодными водами • Тяжелые формы гестозов • Длительная задержка мертвого плода • Беременность при ревматизме и нарушении кровообращения • Заболевания венозной системы

ДВС запускают: 1. Тканевой тромбопластин 2. Эндо и экзотоксины бактерий 3. Гемолизированные эритроциты 4. ДВС запускают: 1. Тканевой тромбопластин 2. Эндо и экзотоксины бактерий 3. Гемолизированные эритроциты 4. Протеолитические энзимы 5. Комплексы антиген-антитело 6. Гипоксемия и гипоксия 7. Жировая эмболия 8. Ацидоз 9. Длительная стимуляция α-адренорецепторов 10. ДВС всегда вторичен

Четыре группы критических состояний, в которых ДВС является важным или даже смертельным компонентом: I. Четыре группы критических состояний, в которых ДВС является важным или даже смертельным компонентом: I. Нарушение реологических свойств крови, в связи с замедлением кровотока в системе микроциркуляции (шок, ОДН, постреанимационная болезнь, эндогенная интоксикация и др. ) II. Массивное поступление в кровоток тромбопластина или его активаторов (эмболия околоплодными водами, внутрисосудистый гемолиз, гемолитические яды, укусы змей, ожоги, панкреатиты и др. ) III. Агрегация тромбоцитов под действием агрессивных биологических активаторов (анафилаксия, реакция антиген-антитело и др. ) IV. Генерализованное поражение сосудистой стенки ( сепсис, капилляротоксикозы)

Течение ДВС-синдрома острое подострое молниеносное затяжное рецидивирующее хроническое латентное Течение ДВС-синдрома острое подострое молниеносное затяжное рецидивирующее хроническое латентное

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ДВС. Активация сосудистотромбоцитарного гемостаза • Васкулиты и др. вазопатии (геморрагический васкулит, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ДВС. Активация сосудистотромбоцитарного гемостаза • Васкулиты и др. вазопатии (геморрагический васкулит, гемангиоматоз, артериосклероз) • Диссеминированная активация тромбоцитов (атеросклероз, тромбоцитемии, ИБС, гипертоническая болезнь); Активация коагуляционного гемостаза • активация внутреннего пути - фактора Хагемана (шок, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, иммунокомплексные нарушения, катехоламинемия, жировая эмболия, трансфузия крови и ее компонентов); • активация внешнего пути – массивное поступление в кровоток тканевого тромбопластина (операции на легких, сердце, предстательной железе, матке. Поджелудочной железе; злокачественные • активация тромбоцитов и новообразования; акушерские и гинекологические осложнения; изменения стенок позиционный синдром); капилляров • ускорение фибринообразования (телеангиэктазии, (введение в кровь тромбина, укуса змей); аллергические и токсические васкулиты, • снижение активности антитромбина III и тромбоцитоническая других физиологических антикоагулянтов; пурпура, вирусные • депрессия плазменной системы (синтеза заболевания) плазминогена и его активаторов, активности антиплазминов) Активация сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза • переливание несовместимой по групповой и Rh принадлежности крови; • синдром гомологической крови; • гемолитическая анемия; • малярия; • инфузия инфицированной крови; • сепсис; • инфекционно-токсический шок; • реакция тканевой несовместимости после трансплантации органов и тканей; • лейкозы; • кровопотеря и гемморагический шок; • геморрагические лихорадки; • гломерулонефрит; • ожоги

Маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза повышение спонтанной агрегации тромбоцитов; повышение индуцированной агонистами агрегации тромбоцитов; Маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза повышение спонтанной агрегации тромбоцитов; повышение индуцированной агонистами агрегации тромбоцитов; повышение концентрации в плазме компонентов альфа-гранул тромбоцитов (свидетельство реакции высвобождения) антигепаринового фактора (фактора 4) или бета-тромбоглобулина.

Маркеры активации ферментативного гемостаза и фибринолиза растворимые фибрин-мономерные комплексы (положительные паракоагуляционные тесты подтверждают тромбинемию); Маркеры активации ферментативного гемостаза и фибринолиза растворимые фибрин-мономерные комплексы (положительные паракоагуляционные тесты подтверждают тромбинемию); продукты деградации фибриногена и фибрина.

Проникновение в кровоток активаторов ДВС Экзогенные: Бактериальные эндо - и экзотоксины Яд некоторых змей Проникновение в кровоток активаторов ДВС Экзогенные: Бактериальные эндо - и экзотоксины Яд некоторых змей и несекомых Эндогенные: Тканевый тромбопластин Тканевые протеазы Трипсинемия Продукты распада клеток и тканей

Основные звенья патогенеза ДВС Поражение сосудистой стенки (инфекционный или неинфекционный агент) Снижение тромборезистентности эндотелия Основные звенья патогенеза ДВС Поражение сосудистой стенки (инфекционный или неинфекционный агент) Снижение тромборезистентности эндотелия – может быть первичным и вторичным Первичное поступление в кровоток прокоагулянтов Поступление тканевого тромбопластина и активация внешнего механизма гемокоагуляции Первичное воздействие на тромбоциты Формы смешанного патогенеза

З. С. Баркаган выделяет по патогенезу 2 формы ДВС-синдрома: Инфекционно – септическая Первично асептическая З. С. Баркаган выделяет по патогенезу 2 формы ДВС-синдрома: Инфекционно – септическая Первично асептическая

Стадии ДВС – синдрома: I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов, активация других плазменных Стадии ДВС – синдрома: I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов, активация других плазменных ферментных систем (калликреин-кининовой, комплемента), формирование блокады микроциркуляции в органах; II стадия - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах. III стадия - глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови); IV стадия - восстановительная (или при неблагоприятном течении - фаза исходов и осложнений).

СТАДИИ СИНДРОМА ДВС Стадия Тяжесть течения Функция пораженных органов Морфологические изменения 1. Гиперкоагуляция без СТАДИИ СИНДРОМА ДВС Стадия Тяжесть течения Функция пораженных органов Морфологические изменения 1. Гиперкоагуляция без формирования внутрисосудистых сгустков либо с образованием легко лизируемых сгустков Субклиническое и легкое Не нарушена или нарушена мало и выявляется лишь при нагрузке Отсутствуют либо ограничиваются местной регионарной дистрофией 2. Гиперкоагуляция с формированием легко лизируемых сгустков в локальных регионарных сосудах Среднетяжелое Нарушена, но носит компенсированный характер и выявляется лишь биохимическими и функциональными пробами Дистрофические изменения 3. Гиперкоагуляция с формированием трудно лизируемых сгустков и развитием местного органного геморрагического синдрома в регионарных сосудах Тяжелое Нарушена, проявляется клинически и носит субкомпенсированный характер Нарастающая дистрофия органов, органные очаговые некрозы 4. Гиперкоагуляция с диссеминированным внуртисосудистым свертыванием крови тяжелое Нарушена, присоединяется недостаточность Нарастающая дистрофия органов, органные очаговые некрозы 5. Гипокоагуляция вплоть до полного отсутствия свертывания Очень тяжелое Резко нарушена, выявляется полиорганная недостаточность Массивные некрозы, множественные геморрагии

СТАДИИ СИНДРОМА ДВС В П/О ПЕРИОДЕ Стадия Характеристика Сроки развития I стадия гиперкоагуляционная Сочетание СТАДИИ СИНДРОМА ДВС В П/О ПЕРИОДЕ Стадия Характеристика Сроки развития I стадия гиперкоагуляционная Сочетание гиперкоагуляции с активацией антикоагулянтного звена гемостаза и фибринолиза Развивается сразу после травмы, длится несколько минут II стадия гипокоагуляционная Развитие острого фибринолиза и потребление факторов свертывания, тромбоцитопения Первые часы после травмы, продолжается несколько часов III стадия Прогрессирующая гиперкоагуляция при одновременном снижении свертывающего потенциала крови на фоне активации антикоагуляционного звена гемостаза и прогрессирующего угнетения фибринолиза, накопление ПЛФ и РФМК Через 10 -12 ч лечения пациентов, продолжается от 3 -4 сут до нескольких недель IV стадия Повторное развитие гипокоагуляции (кровотечения) на фоне резкого угнетения фибринолитической активности, нормальных или повышенных количеств тромбоцитов, нарушение фибринообразования Развивается при осложненном течении постреанимационного периода

ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС патогенез клиника Острое (гемокоагуляционный шок) Быстрое поступление в кровоток тромбоплатических компонентов ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС патогенез клиника Острое (гемокоагуляционный шок) Быстрое поступление в кровоток тромбоплатических компонентов при эмболии околоплодными водами, переливании несовместимой крови, жировой эмболии, обштрной хирургической операции Общее беспокойство, возбуждение, прогрессирующая гипотония слабость, адинамия, тахикардия, острая дыхательная недостаточность, затемнение сознания, генерализованная кровоточивость полиорганная недостаточность Подострое Злокачественные новообразования, лейкозы, реакции отторжения пересаженных органов Мозаичность симптомов, свидетельствующая о поражении различных органов и систем. Даже небольшой стимул переводит процесс в острую форму Хроническое Хронические неспецифические воспалительные заболевания – нефрит, гепатит, панкреатит; аутоимунные заболевания и коллагенозы Медленно нарастающие функциональные нарушения в различных органах

РОЛЬ СИНДРОМА ДВС В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ШОКА ДВС – непосредственная причина шока: попадание РОЛЬ СИНДРОМА ДВС В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ШОКА ДВС – непосредственная причина шока: попадание в кровоток тканевого тромбопластина (острый внутрисосудистый гемолиз, токсикоинфекционныйшок, акушерский шок). ДВС – следствие шока: защитный вариант (например, геморрагический шок): внутрисосудистое свертывание направлено на сохранение гемостаза, но, выходя за физиологические пределы, приводит к синдрому ДВС метаболический вариант (например, кардиогенный шок): нарушение центральной гемодинамики стаз и агрегация форменных элементов накопление тканевых метаболитов, ацидоз повышенная активация системы гемостаза синдром ДВС

СИНДРОМ ДВС И ШОК ДВС является основным морфологическим критерием шока Микротромбы обнаруживаются в 95% СИНДРОМ ДВС И ШОК ДВС является основным морфологическим критерием шока Микротромбы обнаруживаются в 95% случаев шока различной этиологии Синдром ДВС неизбежен при любом терминальном состоянии любой этиологии СИНДРОМ ДВС, как следствие массивных гемотрансфузий Патогенез развития: Агрегация эритроцитов и тромбоцитов, приводящая к распространенным нарушениям микроциркуляции и тромбогеморрагическому синдрому Ключевые моменты течения: Парадоксальная гиповолемия, несмотря на введение больших количеств крови, ее препаратов, а также кристаллоидов и коллоидов Гипотония, переходящая в коллапс Устойчивая анемия, продолжающееся кровотечение из раны Морфологические отображения: Транссудат с примесью крови в серозных полостях Большое количество гемолизированных эритроцитов Внутрисосудистое свертывание крови в микрососудах легких и селезенки

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ СИНДРОМЕ ДВС Синдром ДВС Некроз тканей освобождение Активация коагуляции Агрегация ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ СИНДРОМЕ ДВС Синдром ДВС Некроз тканей освобождение Активация коагуляции Агрегация тромбоцитов потребление факт. V, VIII, IX, XIII тканевого лизосомальных тромбопластина ферментов повреждение базальной мембраны сосудов Активация фибринолиза тробоцитопения ангиотрофической ф-ции тромбоцитов проницаемости эндотелия гиперплазминемия фибринолизис ПДФ Геморрагический синдром фибриногенолизис гипофибриногенемия

Клиника синдрома ДВС Складывается из симптомов основного заболевания, послужившего первопричиной его развития, глубины повреждения Клиника синдрома ДВС Складывается из симптомов основного заболевания, послужившего первопричиной его развития, глубины повреждения всех звеньев гемостаза, степени гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических изменений в органах, выраженности метаболических сдвигов.

Клинические симптомы острой и подострой форм ДВС 1. Геморрагические проявления – кожные петехиальные кровоизлияния, Клинические симптомы острой и подострой форм ДВС 1. Геморрагические проявления – кожные петехиальные кровоизлияния, гематомы в месте инъекций, кровотечения из полости матки, мочевого пузыря, ЖКТ, носовые кровотечения. 2. Тромботические проявления – некроз кожи в области кончика носа или мочки уха, инфаркт – пневмонии, внезапная ишемия конечности, тромбозы мезентериальных сосудов.

3. Нарушение функции внешнего дыхания одышка, акроцианоз, снижение оксигенации артериальной крови, поражение легких как 3. Нарушение функции внешнего дыхания одышка, акроцианоз, снижение оксигенации артериальной крови, поражение легких как «первого фильтра» микротромбоэмболии. 4. Нарушение функции почек – олигоурия, анурия 5. Нарушение функции ЦНС – эйфория, дезориентация, оглушенность, вплоть до глубокого помрачения сознания и комы. 6. Внутрисосудистый гемолиз. 7. Развитие политопного геморрагического или геморрагически – некротического синдрома с анемизацией и углублением циркуляторных и метаболических нарушений, а также интоксикация продуктами протеолиза и липолиза.

Клинические проявления при хроническом ДВС Часто остаются нераспознанными ввиду огромной приспособляемости организма и больших Клинические проявления при хроническом ДВС Часто остаются нераспознанными ввиду огромной приспособляемости организма и больших функциональных фозможностей жизненно важных органов. При хронической форме течения ДВС на 1 -е место выступают нарушения функции отдельных органов.

КЛИНИКА ДВС СИНДРОМА Ø Острые нарушения функций органов-мишеней § Острая дыхательная недостаточность Острая почечная КЛИНИКА ДВС СИНДРОМА Ø Острые нарушения функций органов-мишеней § Острая дыхательная недостаточность Острая почечная недостаточность Острая печеночная недостаточность Острая энтеральная недостаточность § § § Ø Немотивированные геморрагии различной локализации § Мелкоточечные кровоизлияния «Отпечатки» при пальпации Носовые и ЖК кровотечения Кровотечения из мест пункций Маточные кровотечения Серозно-геморрагический выпот в серозные полости § § §

Диагностика ДВС-сидрома Сложна и трудоемка. Поставить диагноз «ДВС» , когда налицо шок, тромбозы, геморрагии, Диагностика ДВС-сидрома Сложна и трудоемка. Поставить диагноз «ДВС» , когда налицо шок, тромбозы, геморрагии, острая дыхательная и почечная недостаточность, глубокие нарушения свертываемости крови, можно используя общедоступные и общепринятые способы. Но это будет поздняя и, нередко, уже бесполезная диагностика, которая порождает самоуспокоенность и уверенность в том, что для выявления процесса не нужны специальные методы. Помимо клинических симптомов, решающее значение в диагностике форм и фаз ДВС имеет исследование системы гемостаза

Лабораторная диагностика включает 3 группы исследований 1. Скриннинговые экспресс – исследования: – – Количество Лабораторная диагностика включает 3 группы исследований 1. Скриннинговые экспресс – исследования: – – Количество тромбоцитов АЧТВ Протромбиновое время Тромбиновое время 2. Тесты паракоагуляции и ПДФ (положительный орто-фенантролиновый тест и тест склеивания стафилококков) 3. Дополнительные тесты: время лизиса эуглобулинов, определение факторов Y и YIII, антитромбина III, плазминогена. ВОЗМОЖНО ИЗМЕНЕНИЕ ЛИШЬ 2 -3 ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДВС КОМПЛЕКСНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ РАСПОЗНАВАНИЯ ДВС тромбоцитопения ПДФ 97, 5% Положит. паракоагуляционные ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДВС КОМПЛЕКСНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ РАСПОЗНАВАНИЯ ДВС тромбоцитопения ПДФ 97, 5% Положит. паракоагуляционные тесты 97, 5% 4 ф. тромбоцитов тромбоцитопения Фибриногена, АТIII 95. 0% Положит. паракоагуляционные тесты тромбоцитопения 98, 0% ПДФ Глубокая гипокоагуляция Положит. паракоагуляционные тесты 97. 5% 99, 0% ПДФ

Современные методы диагностики Определение низкомолекулярных «поздних» фрагментов D и Е Определение D-димера Определение фибринопептида Современные методы диагностики Определение низкомолекулярных «поздних» фрагментов D и Е Определение D-димера Определение фибринопептида А Определение моноклональных антител к отельным участкам молекул фибриногена и фибрина Определение маркера клеточных фосфолипидных мембран

Изменения системы гемостаза, характеризующие наличие ДВС синдрома тромбоцитопения, снижение концентрации компонентов коагуляционного звена, повышение Изменения системы гемостаза, характеризующие наличие ДВС синдрома тромбоцитопения, снижение концентрации компонентов коагуляционного звена, повышение количества ПДФ, снижение уровня предсуществующих антикоагулянтов и истощение депо плазминогена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ 1. 2. 3. 4. 5. Время кровотечения – длительность кровотечения ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ 1. 2. 3. 4. 5. Время кровотечения – длительность кровотечения по Дьюку. Норма – 2 - 4 мин. Количество тромбоцитов – 200 - 400 х109/л Адгезия и агрегация тромбоцитов – 20 -50%. Агрегация в норме отсутствует. Ретракция кровяного сгустка – Индекс ретракции - Норма 0, 3 -0, 5 после часовой инкубации 6. Резистентность капилляров – петехии. После наложения манжетки в окружности 5 см – до 10 петехий.

ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ 1. 2. 3. 4. Время свертывания – 5 -10 мин. ( ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ 1. 2. 3. 4. Время свертывания – 5 -10 мин. ( по Ли-Уайту) при использовании гепарина контроль протамин сульфатом Время рекальцификации плазмы N 60 -120 с Процесс взаимодействия XII, XI, IX, VIII, V, X факторов Толерантность плазмы к гепарину N 7 -12 мин. < - гиперкоагуляция, > - гипокоагуляция: дефицит XII, XI, V, VIII, X факторов – вторая стадия ДВС Активированное время рекальцификации (АВР) N 50 -60 сек. Зависит от дефицита VIII, XII факторов или снижения числа тромбоцитов или их функциональной способности. Если АВР > N и > N АЧТВ, то – недостаточность факторов свертывания или действие гепарина Если АВР > N и N АЧТВ, то – недостаточность в тромбоцитарном звене Если АВР > N при N АЧТВ и N тромбоцитов, то – снижение функциональной способности тромбоцитов АВР > N – гиперкоагуляция

ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ продолжение 5. 6. 7. 8. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ продолжение 5. 6. 7. 8. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это время необходимое для образования сгустка фибрина при уменьшенном количестве тромбоцитов N 35 - 50 cек. Увеличение на 5 сек. – гипокоагуляция – дефицит факторов – II, V, VIII, IX, XII – ДВС 2 -3 стадии (при врожденной гемофилии, болезни Хагемана, б-ни Виллебранда, афиб. и гипофибриногенемии). Если используется гепарин, то АЧТВ удлиняется – следует проводить пробу с протамин сульфатом. Ускорение АЧТВ – гиперкоагуляция – первая стадия ДВС Тромбиновое время – показатель концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина. N 1518 или 14 -24 сек, > - гипокоагуляция – нет фибриногена. Фибриноген N 2 -4 г/л Продукты деградации фибриногена (ПДФ) N – 10 мкг/мл Обязательно наличие при хроническом ДВС.

ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ продолжение 9. Фибринолитическая активность 10. Фибринстабилизирующий фактор – фибриназа (XIII фактор). ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ продолжение 9. Фибринолитическая активность 10. Фибринстабилизирующий фактор – фибриназа (XIII фактор). Его активная форма XIIIа воздействует на растворимый фибрин превращая его в не растворимый – стабилизирует сгусток. > - тромбогенный риск, особенно после операции, < N – авитаминоз С, лучевая болезнь, цирроз печени, беременность 11. Антитромбин III N - 85 -126% или 0, 21 -0, 3 г/л. Дефицит – гиперкоагуляция (послеоперационный период, атеросклероз, послеродовый период, заболевания печени). Если антитромбин снижен до 20%, то гепарин не действует. ю Повышение концентрации антитромбина III при: гепатит, холестаз, панкреонекроз, опухоль поджелудочной железы

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СТАДИЯХ ДВС ü I стадия – резкое укорочение времени свертывания, укорочение времени ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СТАДИЯХ ДВС ü I стадия – резкое укорочение времени свертывания, укорочение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, АВР, АЧТВ, повышение агрегации тромбоцитов. Тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. Снижение фибринолитической активности ü II стадия – тромбоцитопения, гипофибриногенемия. Все тесты – гипокоагуляция ü III - IV стадия – дальнейшее снижение концентрации фибриногена, положит. ПДФ, увеличение фибринолитической активности, удлинение времени свертывания, времени рекальцификации, удлинение тромбинового времени, тромбоцитопения, свободный гемоглобин в плазме и моче, снижение числа эритроцитов и лейкоцитов При хроническом ДВС – повышение числа тромбоцитов и концентр. фибриногена, обязательным является наличие ПДФ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДВС Лечение должно быть этиотропным и патогенетическим Очень сложная и ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДВС Лечение должно быть этиотропным и патогенетическим Очень сложная и изменчивая патофизиология ДВС часто приводит к недостаточной согласованности в определении терапевтических методик Коррекция основного заболевания – краеугольный камень лечения ДВС Терапия должна быть индивидуализированной в зависимости от характера и этиологии ДВС, его длительности, локализации и выраженности кровотечения или тромбоза, гемодинамических и других соответствующих клинических параметров Проведение мероприятий по восстановлению или полноценной компенсации дисфункции органов - мишеней

Лечение ДВС-синдрома 1. Профилактика и лечение ОДН респираторная поддержка (ИВЛ с плато на вдохе Лечение ДВС-синдрома 1. Профилактика и лечение ОДН респираторная поддержка (ИВЛ с плато на вдохе и ПДКВ). 2. Рациональная, адекватная и сбалансированная ИТТ - кристаллоидные растворы, коллоидные растворы (препараты ГЭК, модифицированного желатина), плазма, эр. масса или отмытые эритроциты. 3. Отказ от использования фибринолитиков, приводящих к выраженному истощению плазминоген – плазминовой системы.

Лечение ДВС-синдрома 4. Повышение фибринолитического потенциала за счет трансфузии свежезамороженной плазмы + назначение препаратов, Лечение ДВС-синдрома 4. Повышение фибринолитического потенциала за счет трансфузии свежезамороженной плазмы + назначение препаратов, активирующих фибринолиз непрямым путем: – Эуфиллин 4 -8 мг/кг в сут или никотиновая кислота 0, 2 мг/кг в сутки – при гипокоагуляции – Ксантинола никотинат 10 -30 мг/кг в сут или никотиновая кислота 0, 5 мг/кг в сут – при нормоили гиперкоагуляции

Лечение ДВС-синдрома 5. Криоплазменно – антиферментный комплекс возможно более раннее и быстрое введение свежезамороженной Лечение ДВС-синдрома 5. Криоплазменно – антиферментный комплекс возможно более раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы 10 -15 мл/кг + рефортанплюс 500 мл 15 -20 кап в мин + гепарин 5000 ЕД на каждые 500 мл плазмы (или 0, 3 -0, 6 мл фраксипарина) При ДВС с профузным кровотечением доза может быть уменьшена до 2500 ЕД (или 0, 3 мл фраксипарина) Либо гепарин вводится непосредственно в переливаемую плазму из расчета 1 ЕД гепарина на 1 мл плазмы. Цель – не возмещение ОЦК, а восстановление гемостатического потенциала путем уравновешивания факторов свертывания и антикоагулянтов, протеаз и антипротеаз, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их инггибиторами.

Показатель летальности у больных с ДВСсиндромом при лечении разными дозами СЗП До 800 мл/сут Показатель летальности у больных с ДВСсиндромом при лечении разными дозами СЗП До 800 мл/сут 800 -2000 мл/сут 24, 2% 10% P<0, 05 Обозначения: Выздоровление Летальный исход

Лечение ДВС-синдрома 6. Гепаринотерапия. Гепарин блокирует внутрисосудистое свертывание, предохраняет факторы свертывания от потребления и Лечение ДВС-синдрома 6. Гепаринотерапия. Гепарин блокирует внутрисосудистое свертывание, предохраняет факторы свертывания от потребления и тем самым пресекает развитие кровотечений. Применение гепарина показано в I, II и III стадии I стадию – реальная гиперкоагуляция - доза гепарина 10. 000 -20000 ЕД/сут, предпочтительнее непрерывное введение 500 – 1000 ЕД/час II и III стадию – потенциальная гиперкоагуляция – в составе криоплазменно – антиферментного комплекса. При коагулопатическом кровотечении – свежестабилизированная донорская кровь -на 100 мл крови – 500 -1000 ЕД гепарина (общая доза 500010 000 ЕД).

Имеются данные, указывающие, что низкомолекулярный гепарин (в частности фраксипарин) столь же эффективен, как и Имеются данные, указывающие, что низкомолекулярный гепарин (в частности фраксипарин) столь же эффективен, как и НФГ, но может попутно уменьшать риск кровотечений. Доза 0, 6 мл/сут, затем дозу снижают до 0, 3 мл. Антитромбин III эффективен в уменьшении признаков ДВС, если, применяется в высоких дозах, но его влияние на выживаемость или другие клинически существенные параметры сомнительно

Лечение ДВС-синдрома 7. Заместительная терапия - возмещение утраченных факторов свертывания: Ново. Севен (рекомбинатный YIIa) Лечение ДВС-синдрома 7. Заместительная терапия - возмещение утраченных факторов свертывания: Ново. Севен (рекомбинатный YIIa) – при коагулопатическом кровотечении – 40 -90 мг/кг в/в, струйно Кибернин (АТ III) Гемотрансфузии – при снижении Нв ниже 70 г/л – свежестабилизированная кровь, эр. масса, отмытые эритроциты. Концентрат тромбоцитов – при тромбоцитопении (ниже 30 -50*109/л) Криопреципитат – 1 -2 дозы Хлористый кальций 10% 10 -20 мл Викасол 1% 2 -3 мл Этамзилат натрия 12, 5% до 10 мл

При проведении заместительной терапии абсолютно противопоказано внутривенное введение фибриногена и препаратов сухой плазмы, поскольку При проведении заместительной терапии абсолютно противопоказано внутривенное введение фибриногена и препаратов сухой плазмы, поскольку они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают блокаду микроциркуляции, повышают вязкость крови.

Лечение ДВС-синдрома 8. Применение ингибиторов протеолиза – показано в фазу коагулопатического кровотечения. Предпочтительны поливалентные Лечение ДВС-синдрома 8. Применение ингибиторов протеолиза – показано в фазу коагулопатического кровотечения. Предпочтительны поливалентные ингибиторы фибринолиза, блокируют не только плазменный, но и лейкоцитарный фибринолиз, уменьшают интоксикацию, купируют неконтролируемые кровотечения. Доза по контрикалу от 50 000 до 100000 ЕИК дробно или в виде инфузии. Обязателен контроль за состоянием фибринолитической системы. АКК и ее аналоги – только при фибринолитическом кровотечении – 5% 200 – 400 мл.

Терапия ингибиторами фибринолиза (особенно АКК) позволяет уменьшить смертность от кровотечений, но увеличивает летальность от Терапия ингибиторами фибринолиза (особенно АКК) позволяет уменьшить смертность от кровотечений, но увеличивает летальность от гемодинамических расстройств, т. к. Они усиливают блокаду микроциркуляции и явления полиорганной недостаточности (З. С. Баркаган, 1988)

Лечение ДВС-синдрома 9. Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови. Пентоксифиллин (сосудорасширяющий эффект, снижает ОПСС, Лечение ДВС-синдрома 9. Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови. Пентоксифиллин (сосудорасширяющий эффект, снижает ОПСС, снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов) 5 – 10 мл/ сут, капельно. Рефортан – плюс – улучшает реологические свойства крови, вызывает дезагрегацию форменных элементов 500 мл/сут, капельно Опасным является применение, с целью дезагрегации и улучшения микроциркуляции, аспирина и тромболитической терапии стрептокиназой и ее аналогами, так как это может привести к смертельному кровотечению.

Лечение ДВС-синдрома 10. Активация фибринолитической системы: Никотиновая кислота (ампулы 1 мл -10 мг) 0, Лечение ДВС-синдрома 10. Активация фибринолитической системы: Никотиновая кислота (ампулы 1 мл -10 мг) 0, 2 -0, 5 мг/кг/сут Ксантинола никотинат (ампулы 2 мл – 300 мг) -10 – 30 мг/кг/сут Рекомендация – введение t. PA

Лечение ДВС-синдрома 11. Профилактика и лечение цитокининдуцированного васкулита Применение ГКС – дексазон 40 -60 Лечение ДВС-синдрома 11. Профилактика и лечение цитокининдуцированного васкулита Применение ГКС – дексазон 40 -60 мг/сут, преднизолон 300 – 450 мг/сут – по убывающей схеме 4 -5 дней НПВП (дипиридамол, ибупрофен) Зигрис (протеин С) -

Лечение ДВС-синдрома 12. Применение эфферентных методов Плазмаферез с заместительной терапией свежезамороженной плазмой Лечение ДВС-синдрома 12. Применение эфферентных методов Плазмаферез с заместительной терапией свежезамороженной плазмой

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ФОРМ СИНДРОМА ДВС Показатель Формы синдрома ДВС Острая Подострая Хроническая Тромбоциты ↓↓↓ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ФОРМ СИНДРОМА ДВС Показатель Формы синдрома ДВС Острая Подострая Хроническая Тромбоциты ↓↓↓ ↓↓ +/↑ Агрегация тромбоцитов ↓↓↓ ↓ ↑/= Адгезивность тромбоцитов ↓↓↓ ↓ ↑/= Время свертывания крови ↑↑ ↓ ↓/= Протромбиновый индекс ↓ ↓ =/↑ АЧТВ ↑↑↑ ↑ ↓/= Время рекальцификации ↑↑↑ ↑↑ ↓/= Фибриноген ↓↓↓ ↓ =/↑ Этаноловый тест - - +/- Протаминовый тест + + + Свободный гемоглобин в плазме ↑↑↑ ↑↑ ↑ Повреждение эритроцитов Шипо-, щито- и дискообразные формы = - норма, ↓ - незначительное снижение, ↓↓ - умеренное снижение, ↓↓↓ - выраженное снижение, ↑ - незначительное повышение, ↑↑ - умеренное повышение, ↑↑↑ - выраженное повышение

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ СИНДРОМА ДВС Стадии синдрома ДВС Показатель Гиперкоагуляция коагулопатия Гипофибриногенемия ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ СИНДРОМА ДВС Стадии синдрома ДВС Показатель Гиперкоагуляция коагулопатия Гипофибриногенемия Восстановление ВСК по Lee-White (мин) Менее 10 более 12 7 -10 Тромбоциты (тыс/мкл) 300 менее 180 менее 100 более 220 АЧТВ (с) менее 40 50 более 60 45 Протромбиновое время (с) менее 17 20 более 22 15 -22 Тромбиновое время (с) менее 28 более 32 более 35 28 Фибриноген (г/л) более 4 2 -3 менее 1, 5 3 -6 Спонтанный фибринолиз (мин) более 25 <10 или >30 более 40 2 -15 80 75 менее 50 более 60 более 10 более 20 менее 20 более 10 Этаноловый тест + + +/- - Протамин-сульфатный тест + + +/- 80 -90 75 -80 30 -60 70 -100 единичные 2 -5 в п. з. единичные нет Повышенная кровоточивость Массивное кровотечение нет Ретракция сгустка (%) ПДФ (мкг/мл) Антитромбин III (%) Поврежденные эритроциты Признаки кровотечения

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДВС Механизм патогенеза синдрома ДВС Патогенетическая терапия Срыв и ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДВС Механизм патогенеза синдрома ДВС Патогенетическая терапия Срыв и прогрессирующее истощение противосвыртывающих механизмов – АТ III, протеина С, компонентов фибринолитической системы Заместительное введение в организм истощившихся компонентов. Оптимальным препаратом для этого является свежезамороженная плазма (СЗП) Во всех стадиях синдрома ДВС, даже в фазе выраженной гипокоагуляции, в кровотоке отмечается циркуляция активированных факторов свертывания Ингибирование активированных факторов свертывания с помощью антикоагулянтов. Один гепарин малоэффективен в связи с развитием феномена гепаринорезистентности из-за снижения АТ-III Активация тромбоцитарного звена, сопровождающаяся сладж синдромом и нарушениями микроциркуляции Назначение препаратов антиагрегантного и реологического действия Блокада системы мононуклеарных фагоцитов, приводящая к накоплению ПДФ Лечебный плазмаферез

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ СИНДРОМА ДВС Преобладающие механизмы нарушений I. Выраженный прокоагулянтный ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ СИНДРОМА ДВС Преобладающие механизмы нарушений I. Выраженный прокоагулянтный сдвиг, персистирование в кровотоке активированных факторов свертывания, истощение противосвертывающих механизмов II. Недостаточность фибринолитических механизмов III. Преобладание фибринолиза (местного или общего) над генерацией тромбина IV. Коагулопатия потребления Ведущие клинические проявления Рекомендуемый комплекс терапии Нарушения функции шок -органов, умеренные геморрагии СЗП (3 -3, 5 мл/кг) + гепарин + антиагреганты Массивные локальные тромбозы и/или тромбоэмболии ( «тромбоэмболический вариант» ) Тромболитики (никотиновая кислота) + СЗП(3 -3, 5 мл/кг) + гепарин (лучше низкомолекулярный) + антиагреганты Геморрагический синдром Большие дозы антипротеаз (контрикал до 500000 ЕД/сутки) + минидозы гепарина (40 -90 ЕД/кг/сут) + СЗП (3 -3, 5 мл/кг) + антиагреганты Выраженный геморрагический синдром( «неудержимая» кровоточивость» ) Большие дозы СЗП (до 30 мл/кг/сут) + мини-дозы гепарина (7 -15 ЕД/кг)

Лабораторный контроль за эффективностью терапии • • Динамика тромбинемии • Динамика количества тромбоцитов в Лабораторный контроль за эффективностью терапии • • Динамика тромбинемии • Динамика количества тромбоцитов в крови Динамика активности антитромбина III (или нарушений в системе протеина С) и фибриногена • Динамика фрагментации эритроцитов