Симптомы при заболеваниях пищевода и желудка. Болезни пищевода.
Основные жалобы при заболеваниях пищевода и желудка. Местные жалобы: 1. Боль 2. Дисфагия 3. Отрыжка 4. Изжога 5. Регургитация (пищеводная рвота) 6. Тошнота, рвота 7. Вздутие живота 8. Икота 9. Диспепсия Общие жалобы: 1. Анорексия 2. Потеря веса 3. Мышечная слабость 4. Невротические расстройства
1. Боль Какие вопросы врач должен задать пациенту? 1. Локализация (за грудиной, в эпигастрии, вокруг пупка и т. д. ) 2. Иррадиация 3. Характер боли (ноющая, приступообразная, жгучая) 4. Продолжительность 5. Условия возникновения (связь с приемом пищи, положением тела…) 6. Чем купируется боль
При болезнях пищевода Болевой синдром может быть самым разнообразным: • • При рефлюкс-эзофагите – жгучие боли за грудиной , возникающие после еды, усиливающиеся в горизонтальном положении. При раке пищевода боли за грудиной тупые, ноющие, иррадиируют в спину, усиливаются при глотании. При ахалазии кардии боли тупые, давящие, частые болевые кризы по ночам, проходят после приема нитроглицерина При эзофагоспазме приступообразные давящие боли за грудиной, провоцируются стрессами, употреблением холодной пищи, проходят после приема нитроглицерина.
2. Дисфагия Основной симптом при заболеваниях пищевода. Ø Нарушение глотания и продвижения пищевого комка по пищеводу. а) Рото-глоточная – пациент давится пищей, кашляет, пища попадает в нос. • Воспаление или опухоли языка, глотки • увеличение лимфатических узлов • нарушение инервации б) Пищеводная -через 2 -5 секунд после проглатывания возникает чувство кома Необструктивная (моторная) • Ахалазия кардии • Склеродермия • Психогенная дисфагия (globus hystericus) Обструктивная • Органические заболевания пищевода • Сдавление извне (аневризма аорты, загрудинный зоб…)
Какие вопросы врач должен задать пациенту при синдроме дисфагии? 1. Какая (жидкая или твердая) пища нарушает глотание (жидкая характерна для рото-глоточной, а твердая для пищеводной) 2. Время наступления (в секундах после глотания) 3. Прогрессия симптома характерна для опухоли 4. Наличие изжоги и срыгивания позволяет заподозрить рефлюкс-эзофагит. 5. Кашель - заброс в трахео-бронхиальное дерево или фистула пищевода
Globus hystericus — это ощущение спазма, или комка, в горле. • не связано с глотанием, сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания. причины globus hystericus • • Желудочно-пищеводный рефлюкс Тревожные состояния Рак нижних отделов глотки на ранней стадии. Зоб.
3. Отрыжка Ø Внезапное непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода иногда с небольшими порциями содержимого желудка Ø Чаще возникает при заболеваниях желудка и 12 перстной кишки, реже рефлекторно при заболеваниях печени и желчного пузыря, стенокардии и др. ØВоздухом (м. б. при переедании) ØКислым (гиперацидное состояние) ØГорьким (регургитация из ДПК) ØТухлым ( продолжительный застой) Возникает во время сильных сокращений желудка при открытом кардиальном сфинктере
4. Изжога - «жжение» , раздражение слизистой пищевода HCl, желчью, забрасываемой (рефлюкс) в пищевод. Провоцируется: обильной пищей, наклоном туловища лежа на спине после еды, употребление цитрусовых и алкоголя. Может проявиться (в дополнение к жжению) появлением солоновато-кислой жидкости во рту ( «кислая отрыжка» ), горькой жидкости во рту (желчь, «горькая отрыжка» )
6. Тошнота и рвота. Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области, нередро предшествующее рвоте. • раздражение рецепторов полого органа, сильная спастическая боль, эмоциональные переживания, • нарушение моторики желудочно-кишечного тракта • Рвота - содержимое желудка поступает в пищевод в результате: • Роста внутрибрюшного давления в результате сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки или спазма привратника • Движение по пищеводу - результат роста внутригрудного давления • Рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого неба
В зависимости от механизмов возникновения рвоты различают: 1. Центральная рвота (мозговая) • • Не связана с едой Не предшествует тошнота Рвотные массы скудные без запаха Не приносит облегчения 2. Пищеводная рвота- является поздним симптомом значительного расширения пищевода при дивертикулах, ахалазии. • Возникает сразу после еды • Рвотные массы не объемные, состоят из непереваренной пищи, без кислого вкуса и запаха
3. Желудочная рвота • Связана с едой • Приносит временное облегчение • В рвотных массах могут обнаруживаться остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, кровь. 4. Кишечная рвота- возникает при кишечной непроходимости. Обусловлена антиперистальтическим движением кишечника. • Многократная, упорная • С каловым запахом • Ей предшествуют схваткообразные боли в животе • Сопровождается задержкой газов и стула
Оценка характера рвотных масс 1. «кофейная гуща» 2. гнилостный запах (дуоденостаз) 3. пища, съеденная накануне
7. Увеличение живота • Метеоризм • Асцит • Опухоль в брюшной полости
8. Икота Причины: • Грыжа диафрагмального отверстия • Эзофагит • Рак кардии • Карциноматоз брюшины • Поддиафрагмальные абсцессы • Периферическое поражение ЦНС • Заболевания средостения (пищевод, аорта) (!) Часто повторяющаяся икота требует обследования.
9. Диспепсия – собирательное понятие, включающее большинство субъективных проявлений, обусловленных нарушением пищеварения. • Болезненность в области живота • Метеоризм • Распирание или чувство переполнения желудка • Изжога • Отрыжка • Тошнота, рвота, понос, запор • Потеря аппетита и др.
Диспепсия 1. Рефлюксоподобная форма • Изжога • Отрыжка • Пищеводная дисфагия • Жжение за грудиной 2. Язвенноподобная форма • Периодические боли в эпигастрии (голодная, ранняя, ночная) 3. Дискинетическая форма • «Полнота в желудке» • Урчание • Метеоризм • Понос или запор
Анорексия - потеря аппетита. • Общая анорексия - от ощущения сытости • Частичная анорексия - непереносимость отдельных продуктов • Анорексия предшествует появлению желтухи при гепатите. Обязательно присутствует при онкологических поражения. • Анорексию надо отличать от ситофобии (дискомфорт после еды), характерный для язвенной болезни желудка (пилорический отдел), болезни Крона. • Анорексия часто сопровождает не гастроэнтерологические заболевания - ХСН, уремия, гиперпаратиреоз, аддисонова болезнь.
Болезни пищевода. 1. Дискинезии пищевода – – – Кардиоспазм Диффузный спазм пищевода Ахалазия кардии 2. Эзофагиты – – – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Острый эзофагит Хронический эзофагит 3. Пищевод Баррета 4. Опухоли пищевода Вторичные заболевания пищевода 1. При диффузных заболеваниях соединительной ткани 2. ЖДА 3. Некоторые авитаминозы
Дискинезии пищевода Ø Это нарушения моторной функции пищевода, заключающиеся в изменении продвижения пищи. Классификация первичные 1 • Нарушения нервной и гормональной регуляции вторичные • При различных заболеваниях пищевода или других органов 2 Нарушения перистальтики пищевода • гипермоторные (диффузный или сегментарный эзофагоспазм) • гипомоторные Нарушения деятельности сфинктеров • нижнего сфинктера (недостаточность кардии, ахалазия кардии, кардиоспазм) • верхнего сфинктера
1. Кардиоспазм Ø Спастическое сокращение нижнего пищеводного сфинктера Ø Клиника: Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, затруднение прохождения пищи. Ярко выражены психосоматические проявления (раздражительность, плаксивость). Дисфагия часто сопровождается чувством нехватки воздуха. Могут быть боли за грудиной, изжога, отрыжка воздухом. Ø Диагноз : подтверждается рентгеноскопией пищевода (выявляется спазм нижнего пищеводного сфинктера)
2. Ахалазия кардии Ø Отсутствие рефлекторного раскрытия кардии при глотании, сопровождающееся нарушением перистальтика грудного отдела пищевода Ø Этиология и патогенез: причины ахалазии да конца не известны. Однако, при электронной микроскопии обнаружены нарушения иннервации пищевода: • дегенерация интрамуральных нервных сплетений, • повреждение ветвей блцждающего нерва Со временем стенка пищевода в нижнем отделе утолщается, склерозиркется. Кардия имеет вид воронки, над пищевод обычно дилятирован до внушительных размеров. Может присоединяться эзофагит. Рак пищевода развивается у 5% больных.
Ахалазия кардии Ø Классификация (Ц. Г. Масевич 1995 г). I стадия (функциональная)- временное нарушение прохождения пищи при глотании, задержка пищи кратковременная II стадия- Более длительная задержка пищи, приводящая к умеренной дилатации пищевода III стадия – стабильное расширение пищевода и его сужение в нижней части за счет рубцовых изменений IV стадия – выраженная клиническая картина ахалазии, стабильное расширение пищевода, наличие осложнений (эзофагит, периэзофагит)
Ахалазия кардии Ø Клиника: 1. Основной симптом- дисфагия. Может провоцироваться отрицательными эмоциями. Иногда развивается парадоксильная дисфагия (твердая пища проходит лучше, чем жидкая) 2. Боли за грудиной: • Схваткообразные (усиление перистальтика над спазмированным участком) • Постоянные тупые ноющие (связанные с растяжением пищевода) 3. «Пищеводные кризы» развиваютсявне приема пищи, часто ночью: Боли за грудиной, сопровождающиеся сердцебиением, потливостью, слабостью, чувством нехватки воздуха. 4. Регургитация (пищеводная рвота), срыгивание возникает через 1 -2 часа после еды, иногда по ночам
Лечение Ø I стадия: консевативная терапия: – Лечебное питание: прием пищи малыми порциями 5 -6 р/д, тщательно пережевывать пищу. После еды рекомендовано употребление жидкости – Нитраты- способствуют снижению давления в кардии, принимают за 30 мин до еды, во время болей применяют нитроглицерин п/я. Можно сочетать с антагонистами кальция, которые способствуют расслаблению гладкой мускулатцры пищевода. – седативные средства, психотерапия. Ø II-III ст, при неэффективности консервативной терапии прибегают к расширению дистального отдела пищевода специальными пневматическими кардиодилататорами (эффективно у 80% больных) Ø IV стаидя: Хирургическое лечение- миотомия
3. Эзофагоспазм Ø Нейрогенно обусловленные нарушения двигательной функции пищевода, приводящие к периодически возникающим спазмампищевода и затруднениям перистальтики. Ø Этиология: эзофагоспазм может возникать при стрессах, неврозах, не исключается наследственная предрасположенность. ! Мышцы пищевода обладают собственной двигательной активностью и имеют автономные «водители ритма» , поэтому некоторые исследователи сравнивают эзофагоспазм со своеобразной «экстрасистолой» пищевода. Ø Клиника: • Дисфагия может появляться и исчезать в течение дня, провоцируется стрессом и употреблением некоторых продуктов. Может проходить после приема нитроглицерина, глотка теплой воды, глубоких вдохов. • Боли за грудиной- возникают при глотательных движения или спонтанно, иррадиируют в шею, челюсть
• Боли за грудиной при эзофагоспазме напоминают стенокардию, но в сравнении с последней не связаны с физическими нагрузками и протекают на фоне нарушенной перистальтики пищевода, что подтверждается рентгенологическим методом и эзофагоманометрией. Ø Лечение: • • Лечебное питание Нитраты (нитросорбид, кардикет) антагонисты кальция (нифедипин) холинолитики (атропин, платифиллин) Физиотерапия (электрофорез новокаина) Лечение сопутствующего эзофагита При неэффективности- дилатация и бужирование пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии) Ø Воспалительное заболевание нижней трети пищевода, обусловленное забросом желудочного сока, желчи, ферментов панкреатического и кишечного секретов при желудочно-пищеводном рефлюксе. Этиология и патогенез: • В основе заболевания лежит гастроэзофагальный рефлюкс, причинами которого являются: 1. 2. замедление опорожнения желудка, 3. • снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрибрюшного давления. Рефлюкс-эзофагит сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка, стенозу привратника, холециститу. .
ØУ здорового человека давление в желудке выше давления в пищеводе из-за нормальной работы нижнего пищеводного сфинктера. ØНижний пищеводный сфинктер - гладкая мышца, находящаяся в тоническом сокращении. Тонус НПС снижают: • Нитроглицерин, эуфиллин, седатики, бета-блокаторы • Кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь. • Поражение гладких мышц (склеродермия) • Ожирение и переедание ØГастроэзофагальный рефлюкс может быть и у здоровых, но он возникает редко и продолжается не более 5 мин (не более 60 мин в сутки)
Симптомы ГЭРБ и механизмы развития Симптомы Изжога Механизмы развития Раздражение HCl чувствительных нервов слизистой пищевода Срыгивание воздуха, Нарушение функции нижнего пищеводного пищи сфинктера Жжение в горле с Раздражение желудочным содержимым неприятным вкусом и слизистой глотки, избыточная саливация избыточным слизеобразованием Периодическая боль Раздражение HCl болевых рецепторов или – реже за грудиной – кислото-индуцированный спазм пищевода Дисфагия Стриктуры или нарушение моторной функции Чувство «комка» в Повышение давления в верхних отделах горле пищевода Боли в ухе, горле, Раздражение HCl начального отдела пищевода челюсти или глотки Кашель, удушье, Повреждение HCl слизистой оболочки трудно поддающиеся дыхательных путей с развитием бронхоспазма терапии
Ø В 40 - 50% ГЭРБ сочетается с бронхиальной астмой! Ø боль за грудиной необходимо дифференцировать со стенокардией. • Структура загрудинных болей: – 40%- ИБС – 30% ГЭРБ – 20% другие причины • Характерны и другие кардиальные симптомы: аритмии – Мерцательная аритмия – желудочковая экстрасистолия
Диагностика эзофагита 1. 24 -часовая внутрипищеводная р. Н-метрия. Кислотный рефлюкс диагностируют при уровне р. Н менее 4 в течение 5 минут 2. Рентгенологическое исследование пищевода с барием 3. ( Тест Бернштейна (0, 1 Н HCl на слизистую)- появление жжения за грудиной во время введения HCl и облегчение болей при введении изотон Na. Cl) 4. Омепразоловый тест: 40 мг утром, 20 мг вечеромрегресс симптомов через 5 -7 дней 5. Эндоскопическое исследование пищевода (эзофагоскопия)
Степени рефлюкс-эзофагита Степень 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4 Степень 5 Очаговая эритема + рыхлость слизистой (!) нет нарушения целостности слизистой Диагноз: рефлюкс без эзофагита Наличие 1 или более эрозий < 10% поверхности дистальных отделов Сливающиеся эрозии. Объем поражения более 50% поверхности. Циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие всю 5 -сантиметровую зону верхнего сфинктера. Глубокие изъязвления в различных зонах пищевода
Лечение ГЭРБ. Принципы. Ø Базируется на принципе подавления секреции, и чем больше, тем эффективней терапия. Ø Золотым стандартом являются ингибиторы протонной помпы. Ø Основной принцип: терапия должна изначально быть максимально эфффективной, а не идти по «нрастающей» Ø Терапия может быть • • Курсовой • Ø По требованию Поддерживающей Продолжительность терапии определяется регрессом клинических и эндоскопических симптомов
Лечение Цели терапии: • • • I. Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера Снижение желудочной секреции Снижение внутрижелудочного давления Общие мероприятия: • Снижение ИМТ • Отказ от курения • Подъем головного конца кровати на 15 -20 см • Снижение объема разового питания • Не есть менее, чем за 3 часа до сна • Отказ от горячего питья и алкоголя перед сном
Лечение II. Медикаментозное лечение: Ингибиторы протонной помпы- «золотой стандарт» : -Максимально подавляют желудочную секрецию. Омепрозол (Лосек)- 20 мг/сут Лансопрозол 30 мг/сут Пантертозол Рабепрозол – (более эффективный), 20 м/сут Новое поколение: Эзомепрозол (Нексиум) -(оптический изомер омепразола ) Ø Продолжительность курса 4 -8 мес, возможна пожизненная поддерживающая терапия.
Щелочной рефлюкс-эзофагит = коррозивный эзофагит ØЗаброс дуоденального содержимого в пищевод Клиническая картина идентична кислотному рефлюксэзофагиту О щелочной природе заболевания следует думать при р. Н более 4.
Пищевод Баррета ØНаличие желудочной метаплазии слизистой пищевода проксимальнее кардии более, чем на 2, 5 см ØХарактеризуется частым развитием аденокарциномы (до 5% случаев) ØОсновными причинами развития являются ГЭРБ и диафрагмальная грыжа. ØПатогенез: Под воздействием агрессивных факторов желудочного сока происходит разрушения многослойного эпителия пищевода, который замещается цилиндрическим эпителием (из мультипотентных стволовых клеток в железах пищевода)
Пищевод Баррета Ø Клиника: Замена эпителия не вызывает каких-либо специфических симптомов. Ø Цилиндрический эпителий менее чувствительный к боли, поэтому симптомы выражены слабо или совсем отсутствуют Ø Диагностика: 1. Рентгеноскопия: язва Баррета, ГПОД, сетчатый рисунок слизистой оболочки пищевода. 2. ЭГДС с биопсией - основной метод диагностики. 3. Хромоэзофагоскопия: осмотр пищевода производят после предварительного введения метиленового синего, который окрашивает метаплазированную слизистую оболочку
Пищевод Баррета Тактика ведения пациентов: Ø Проводится обычная антирефлюксная терапия, но рекомендуется ежегодное контрольное эндоскопическое исследование Ø при наличии дисплазии- с целью выявления аденокарциномы в ранней стадии необходимо проводить его каждые 3 мес
Скачать презентацию Симптомы при заболеваниях пищевода и желудка Болезни пищевода
Болезни пищевода02_2011.ppt