СИМПТОМАТОЛОГИЯ СИНДРОМОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

СИМПТОМАТОЛОГИЯ СИНДРОМОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Заведующий кафедрой пропедевтики внутренней медицины, профессор Мостовий Юрий Михайлович

Синдром артериальной гипертензии (АГ) – симптомокомплекс, основным проявлением которого является повышение артериального давления – систолического (САД) и/или диастолического (ДАД). По рекомендациям ВОЗ повышенным считается САД равное или выше 140 мм рт. ст. , ДАД – 90 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь (ессенциальная гипертензия, первичная гипертензия) – это повышение АД возникает при отсутствии очевидной причины его повышения. Симптоматическая АГ (вторичная гипертензия) – это гипертензия, причина которой может быть выявлена

Факторы риска артериальной гипертензии • Возраст (у мужчин > 55 лет, у женщин > 65 лет) • Пол (у мужчин молодого и среднего возраста • • • распространенность АГ выше, с возрастом этой разницы нет); Наследственность; Масса тела (увеличение ИМТ и абдоминальное ожирение ассоциируется с 2 -6 кратным увеличением риска АГ); Алиментарные факторы: кухонная соль, кофе и кофеин, алкоголь) Курение; Психосоциальные факторы; Физическая активность (риск возникновения АГ выше на 20 -50% у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни)

Правила измерения АД • измерение АД необходимо проводить в состоянии покоя, не меньше 2 раз с интервалом 2 -3 минуты • давление измеряют на обоих руках как в горизонтальном так и в вертикальном (сидя) положении • Учитываются наиболее высокие значения АД, которые точнее соответствуют внутриартериальному АД

Уровень артериального давления определяется соотношением между сердечным минутным вибросом крови и периферическим сосудистым сопротивлением. Сердечный выброс крови зависит от сократительной способности левого желудочка, а периферическое сопротивление – от тонуса мелких сосудов.

Классификация АГ по уровню артериального давления Категории САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Нормотензия оптимальный <120 <80 нормальный <130 <85 130 -139 85 -89 высок. нормальн. Гипертензия І ст. (мягкая АГ) 140 -159 90 -99 ІІ ст. (умеренная) 160 -179 100 -109 ІІІ ст. (тяжелая) ≥ 180 ≥ 110 Изолированная САГ ≥ 140 ≤ 90

Жалобы больных с синдромом артериальной гипертензии • Церебральные: головная боль (преимущественно затылочной области), головокружение, шум в ушах, шум в голове, мелькание “мушек” перед глазами, раздражительность (возникают из-за нарушения тонуса сосудов – то расширением то их спазмом, вследствие этого нарушается мозговое кровообращение. А также из-за раздражения рецепторов сосудов головного мозга повышеным АД). • Кардиальные: боль или дискомфорт в области сердца, сердцебиение, иногда перебои в работе сердца (связанные с несоответствием между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в кислороде, т. к. сердце работает в повышенном режиме) • Общие: слабость, снижеие трудоспособности, нарушение сна

Для установления стадии артериальной гипертензии (как гипертонической болезни, так и симптоматической АГ) применяется классификация по поражению органов мишеней

Классификация АГ по поражению органовмишеней • Стадия І: Объективные признаки повреждения органов-мишеней отсутствуют • Стадия ІІ: Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней без клинических признаков нарушения их функции Сердце - гипертрофия левого желудочка (по данными ЭКГ, Эхо. КГ, рентгенографии), Глазное дно - генерализованное сужение артерий сетчатки, Почки - микроальбуминурия или протеинурия и/или незначительное увеличение креатинина в плазме (у мужчин 115 -133 мкмоль/л или 1, 3 -1, 5 мг/дл, у женщин 107 -124 мкмоль/л или 1, 2 -1, 4 мг/дл).

Стадия ІІІ - наличие объективных признаков повреждения органов-мишеней с клиническими проявлениями нарушения их функции (стадия осложнений) • Сердце – инфаркт миокарда, сердечная • • недостаточность ІІ-ІІІ ст. Мозг - инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая гипертензивная энцефалопатия, хроническая гипертензивная энцефалопатия ІІІ стадии, сосудистая деменция Глазное дно - кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него Почки - концентрация креатинина в плазме у мужчин >133 мкмоль/л или >1, 5 мг/дл, у женщин >124 мкмоль/л или 1, 4 мг/дл Сосуды – расслаивание аорти

Клиника гипертонической болезни • І стадия – характеризуется непостоянным повышением АД, которое сопровождается церебральными, кардиальными и общими жалобами. Объективные признаки кроме повышения АД отсутствуют. • ІІ стадия – характеризуется стабильно повышенным АД и длительными жалобами, которые имеют тенденцию к повторению и прогресированию. Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней (сердчний толчок – сильный, резистентный, высокий; левая граница сердця смещена наружу за счет гипертрофии левого желудочка, ослабление І тона и акцент ІІ тона на аорте; ЭКГ та УЗИ признаки гипертрофии левого желудочка), появление гипертонических кризов. Достаточно выявить признаки поражения хотя бы одного органа-мишени, при чем независимо от величины АД. • ІІІ стадия – характеризуется высоким и стойким подвышением АД и объективными признаками осложнений со стороны органов-мишеней, частыми гипертензивными кризами

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ (ГК) – ЭТО ВНЕЗАПНОЕ ПОВЫШЕНИЕ САД И ДАД ВЫШЕ ИНДИВИДУАЛЬНО ОБЫЧНЫХ ЦИФР У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ИЛИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АГ, КОТОРОЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВЫРАЖЕННЫМИ ОБЪЕКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ОРГАНАХМИШЕНЯХ. Критерии гипертензивного криза: - Внезапное начало; - Значительное повышение АД; - Наличие или усиление симптомов стороны органов-мишеней. со

Классификация кризов 1. Осложненные кризы: острое поражение органов- мишеней, которое имеет прямую угрозу жизни больному, требует срочного вмешательства (инфаркт миокарда, инсульт, острая расслаивающая аневризма аорты, острая левожелудочковая недостаточность, нестабильная стенокардия, аритмии, эклампсия, острая энцефалопатия, кровотечение). 2. Неосложненные кризы: отсутствуют клинические признаки острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, однако имеют потенциальную опасность при неоказании помощи.

Типы гипертензивных кризов • І тип (адреналовый) ГК: • Возникает • • • чаще в І-ІІ стадиях гипертонической болезни Характеризуется быстрым началом (несколько чосов) Преимущественное повышение систолического АД Выраженные вегетативные нарушения (головная боль, дрож тела, сердцебиение, ощущение приплывов, жара, увеличение частоты мочеиспусканий) При осмотре определяется гиперемия лица Продолжается несколько минутили часов, не всегда заканчивается грубыми осложнениями со стороны органов мишеней • ІІ тип (норадреналовый) КГ • Возникает на поздних стадиях • • гипертонической болезни Характеризуется постепенным развитием (десятки часов, суток) Преимущественное повышение диастолического АД Продолжается до суток Часто сопровождается осложнениями со стороны органов-мишеней – нарушением зрения, онемением конечностей, тошнотой, рвотой (симптомы отека мозга), нарушением координации движений, прогрессированием сердечной недостаточности, отеком легких, инфарктом миокарда, нарушением ритма сердца

Признаки, позволяющие заподозрить вторичные гипертензии 1. Начало гипертензии в возрасте до 20 лет и старше 60 лет; 2. АД выше 180/110 мм рт ст; 3. Поражение органов-мишеней: - ретинопатия, стадия 2 и выше; - Креатинин сыворотки больше 1, 5 мкг/дл; - Кардиомегалия или гипертрофия сердца. 4. Некоторые признаки вторичных гипертензий: - Шум в области живота - Неспровоцированная гипокалиемия - Периодическое появление слабости, потливости, тремора - Наличие болезней почек у родственников. 5. Плохой ответ на лечение (резистентность), злокачественное течение.

Классификация вторичных гипертензий Вид гипертензии Причины Нефрогенные - реноваскулярные (стеноз почечной артерии) -паренхиматозное поражение почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз) -поражения почек при туберкульозе, опухолях, сепсисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани - при врожденных аномалиях почек - при диабетических нефропатиях, амилоидозе, гломерулосклерозе Эндокринные диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) феохромоцитома первичный альдостеронизм синдром Иценко-Кушинга акромегалия

Классификация вторичных гипертензий Вид гипертензии Причины Гемодинамические Коарктация аорты (кардиоваскулярны Атеросклероз аорты и крупных сосудов е) Полная атриовентрикулярная блокада Недостаточность аортального клапана Митральная недостаточность и другие Нейрогенные Травмы черепа Воспалительные заболевания ЦНС Опухоли мозга Экзогенные Медикаментозные (применение ГКС, противозачаточных препаратов) Алиментарные (тирамин)

Обследование больного с артериальной гипертензией 1. Анамнез. 2. Физикальное обследование. 3. Лабораторно-инструментальное обследование: - Измерение АД на двух руках; - Измерение АД на ногах; - Аускультация сердца, сосудов шеи, точек проекции почечных - артерий; Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Креатинин в плазме крови, Клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации; Уровень калия, натрия в плазме; Гликемия натощак; Холестерин, триглицериды в плазме; ЭКГ; Офтальмоскопия глазного дна; УЗИ сердца и почек.

Обследование больного с артериальной гипертензией. • Рекомендованнные тесты: - Доплерография сонных артерий; - Суточная протеинурия; - Глюкозотолерантный тест; - Суточное мониторирование АД; - Скорость пульсовой волны; - Голень-плечевой индекс АД.

Наиболее информативным методом исследования АД является суточный мониторинг АД, при помощи которого можна исключить гипертензию “белого халата”, провести дифференциальную диагностику между симптоматическими артериальными гипертензиями

Показания для проведения суточного мониторирования АД • Гипертензия «белого халата» – значительная разница между уровнем АД во время визита к врачу и измерением дома. • Значительная вариабельность офисного АД. • Высокий уровень АД у лиц с низким риском сердечнососудистых осложнений. • Резистентность к медикаментозному лечению. • Оценка эффективности лечения. • Подозрение на эпизоды гипотонии, особенно у лиц пожилого возраста и сахарным диабетом. • Повышение АД у беременных, перед оперативными вмешательствами.

Нормальные величины показателей суточного мониторирования артериального давления Показатель Величина показателя Среднесуточное АД, мм рт ст Менее 125/80 Среднедневное АД, мм рт ст Менее 135/85 Средненочное АД, мм рт Менее 120/70 Индекс времени для САД, % Менее 20 Индекс времени для ДАД, % Менее 15 Суточный индекс, % 10 -20 Вариабельность САД за день мм рт ст 15 Вариабельность ДАД за день мм рт ст 14 Вариабельность САД за ночь мм рт ст 15 Вариабельность САД за ночь мм рт ст 12

Нормальное снижение АД ночью (10 - 20%)

Недостаточное снижение АД ночью (nondipper)

Стойкое подвышение АД в ночное время (больше дневного) (nigth-picers)

Синдром коронарной недостатности Ишемическая болезнь сердца (ИБС) –группа заболеваний (стенокардию, инфаркт миокарда, кардиосклероз) в основе которых лежит несоответствие между коронарним кровообращением и потребностью миокарда в кислороде, обусловленных атеросклерозом коронарных артерий. • КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС: Внезапная коронарная смерть. Стенокардия Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Кардиосклероз Безболевая форма ИБС

Факторы риска возникновения ИБС: • Гиперхолестеринемия • Артериальная гипертензия • Гиподинамия • Нервно-психические перенапряжения • Сахарный диабет • Курение • Наследственная предрасположенность

Стенокардия (angina pectoris) – распространенное заболевание, основным клиническим симптомом которого являются приступы загрудинной боли. Кроме атеросклероза причиной возникновения стенокардии может быть коронароспазм (спазм анатомически неизмененних венечных артерий), вызванный психоэмоциональным или чрезмерным физическим перенапряжением.

Детализация боли • Локализация • Иррадиация • За грудиной, сердца в области • В левую половину грудной клетки, • Характер боли • Продолжительность боли • Чем провоцируется • • Чем снимается • Чем сопроводжается • • возникновение боли иногда руку, нижнюю челюсть, плече, лопатку, иногда в правую руку Сжимающий, давящий, пекучий от 3 -5 до 20 -30 минут. Стресс, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, курением, переход из теплого помещения на холод Нитроглицерином Слабость, потливость, страх смерти (при первых приступах) • Одышка, слабость, сдавление всей • Эквивалент боли грудной клетки

Признаки стенокардии • Клинические признаки стенокардии не специфичны; при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации сердця типичных признаков не выявляются. • Изменения на ЭКГ могут быть только во время приступа. • Определяются признаки нарушения коронарного кровотока ↓ST ниже изолинии, отрицительный или сглаженый зубец T. • После завершения приступа стенокардии характерные признаки на ЭКГ исчезают.

Функциональные классы стабильной стенокардии Функциональные классы Характеристика І ФК возникновение боли при повышенной физической нагрузке (бег, перенос значительных тяжестей) ІІ ФК возникновение боли провоцируется ходьбой по ровной дороге более 500 м, подъем више 1 этажа. Боль может появляться в холодную и ветренную погоду. ІІІ ФК боль появляется при незначительной нагрузке: ходьба по ровной дороге – 100 -500 метров, подъем на 1 этаж. ІV ФК минимальная физическая нагрузка – ходьба до 100 метров, приступы боли в покое

Нестабильная стенокардия – обуславливает переход от хронической фазы к острой, в результате активации атеросклеротической бляшки, когда запускается процесс быстрого тромбообразования. Критериями перехода стабильной стенокардии в нестабильную являются: • Увеличение частоты приступов стенокардитической боли • Удлинение их продолжительности • Увеличение количества потребления нитроглиценина • Впервые возникшая стенокардия (появление первых симптомов в течении 1 месяца со дня появления)

Основные методы обследования больных с признаками ИБС • ЭКГ • ВЭМ, тредмил-тест • Уровень липидов • Холтеровский мониторинг • Коронарография • Cтресс-эхокардиография • Радионуклидные методы диагностики • Компьютерная спмральная томография

Оптимальные характеристики липидов и липопротеинов (Европейское общество кардиологов, 2007) Липидные параметры Значение, ммоль/л Общий холестерин < 5, 0 ХС ЛПНП < 3, 0 ХС ЛПВП > 1, 0 (муж), > 1, 3 (жен) Триглицериды < 1, 7

Холтеровское мониторирование. Оценка ишемии миокарда (сегмент ST) • Характеристика • Показания: ишемии миокарда за - Больные, которые ХМ ЭКГ (1 Х 1 Х 1): перенесли ИМ, - Горизонтальная или безболевой вариант косонисходящая ИБС. депрессия сегмента - Для уточнения диагноза вазоспастической ST стенокардии; - Смещение сегмента - Больным с ST не менее чем на 1 верифецированной мм безболевой формой ИБС. - Длительность эпизодов депрессии не менее 1 минуты.

Пробы с дозированной физической нагрузкой.

ЕКГ до и после нагрузочного теста

• Коронарография – это инвазивный рентгенконтрастный метод иследования коронарных артерий, который позволяет установить наличие атеросклеротического поражения, количество пораженных коронарных артерий, локализацию поражения по сегментам коронарной артерии и состояние коллатерального кровообращения.

Стеноз (др. -греч. στενός — «узкий, тесный» ) — сужение любого полой анатомической структуры организма.

Оклюзия (від лат. occlusio — сокрытие; англ. occlusion) — термин, который показывает состояние, которое должно быть открыто, в 2 определенный период находится закрытым. В медицине этот термин используют относительно к кровоносным сосудам, желчным протокам, мочеточникам.

Инфаркт миокарда (ИМ) – острый коронарный синдром, который возникает вследствие внезапного прекращения коронарного кровотока в связи с тромбозом коронарного сосуда и развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце. Основная причина возникновения ИМ является атеросклероз венечных артерий (95%). А также вследствие эмболии венечной артерии у больных септическим эндокардитом или тромбофлебитом, на почве воспалительных поражений венечных артерий – ревматического коронарита, узелкового периартериита.

Приоритет в изучении инфаркта миокарда принадлежит выдающимся отечественным клиницистам В. П. Образцову и М. Д. Стражеско. Которые в 1909 году наиболее полно и четко описали клиническую картину тромбоза коронарных артерий.

• Патологический процесс происходит в эндотелии или интиме коронарных артерий. Возникает активация системы тромбообразования, разрыв атеросклеротической бляшки. Колагеновые волокна бляшки контактируют с тромбоцитами, что приводит к агрегации и образованию тромба.

ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА - ЭКГ

Инфаркт миокарда в своем развитии проходит несколько стадий: І. – острейшая стадия (соответствует периоду ишемии миокарда) – продолжается от 30 минут до 2 часов и ее проявлением является интенсивный болевой синдром – боль за грудиною или в области сердца сжимающего, давящего или режущего характера, значительной интенсивности продолжительностью больше 30 минут с иррадиацией в левую руку, спину, челюсть, или охватывающую всю поверхность грудной клетки, сопровождается страхом смерти, снижением АД, холодным липким потом; не снимается нитроглицерином. Это типичная – ангинозная форма ИМ. (впервые была описана Образцовым та Стражеско в 1909 году).

Острейшая стадия ИМ • На ЭКГ появляются гигантские зубцы Т, которые высокоамплитудные, остроконечные. Они являются признаками субэндокардиального поражения, именно эти зоны наиболее чувствительны к ишемии

ІІ. Острый период ИМ соответствует формираванию участка некроза сердечной мыщцы. В этот период боль исчезает или значительно уменьшается (разрушение болевых рецепторов в зоне некроза). Повышается температура тела до 37, 5 -38 о. С (резорбция некротических масс). В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЕ остается нормальной; в биохимическом анализе крови ↑уровень креатинфосфокиназы (КФК) (№ - 0, 05 -0, 417 мккат/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1 -5 фракции (№ 207 -414 од/л), ↑ уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), позитивный СРБ, увеличение уровня моглобина в крови (№ 1: 2 -1: 64) и моче. В связи с недостаточной специфичностью и чувствительностью этих ферментов существенное значение имеют маркеры поражения миокарда – сердчные тропонины І и Т (норма до 0, 5 неограм/мг), концентрация которых повышается.

Острая стадия ИМ • На ЭКГ появляется монофазная кривая (когда нисходящее колено зубца R не доходя до изолинии переходит в сегмент ST и положительный зубець Т, формируется патологический (глубокий и расширенный) зубец Q как признак некроза, амплитуда зубца R может снижаться.

І, ІІ, avl, V 1 V 2 – передняя стенка левого желудочка

ІІІ, avf – задняя стенка левого желудочка

V 4 V 5 V 6 – верхушка, боковая стенка левого желудочка

ІІІ. Подострый период (с 10 дня до нескольких недель) – заканчивается процесс организации рубца. У больного нормализуется температура тела, ↓лейкоцитоз, ↑СОЕ – как признак активации рубцовых процессов

Подострая стадия ИМ • Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Q патологический, глубокий негативный зубец Т

V 2, V 3, V 4 – QS, SТ приближается к изолинии, формируется отрицательный Т

ІV. Стадия рубцевания (продолжается до 6 месяцев) • Сегмент ST расположен на изолинии, патологический з. Q, з. Т отрицательный, двухфазный или положительный

Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда и прекардиальная картограмма больного острым инфарктом миокарда. Слева схематично показаны 3 зоны поражения сердца при инфаркте: зона трансмурального некроза (заштрихована черным); периинфарктная зона, или зона повреждения (заштрихована красным), и зона ишемии (обозначена красными точками). Справа – прекардиальная ЭКГкарта.

Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии инфаркта миокарда: а–е – острая стадия; ж – подострая стадия; з – рубцовая стадия.

ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда: схема возникновения инфаркта ЭКГ

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда: схема возникновения инфаркта ЭКГ

ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда: ЭКГ схема возникновения инфаркта

Виды инфаркта миокарда (в зависимости от глубины поражения): Q-инфаркт (крупноочаговый и трансмуральный) – характеризуется наличием Q-зубца или з. QS и не Q-инфаркт (мелкоочаговый – субэндокардиальный, интрамуральный, субэпикардиальный) – характеризуется отсутствием зубца Q.

Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда

Остый крупноочаговый инфаркт миокарда

ЭКГ изменения при крупноочаговом заднедиафрагмальном инфаркте миокарда

Острый трансмуральный инфаркт миокарда

ЭКГ изменения при трансмуральном переднебоковому инфаркте миокарда

Атипичные формы инфаркта миокарда • Абдоминальная (гастралгическая) – характеризуется локализацией боли в животе, преимущественно эпигастрии, может быть тошнота, рвота, запор. Наблюдается при ИМ задней стенки левого желудочка. • Астматическая – начинается с приступа сердечной астмы и отека легких без болевых явлений. Основним проявлением является выраженная одышка или удушье. • Аритмическая – характеризуется внезапным возникновением нарушений ритма или блокады сердца без боли. • Церебральная – проявляется нарушениями мозгового кровообращения (обморок, инсульт) • Безболевая – когда у больного клинических признаков заболевания нет.

Осложнения инфаркта миокарда • Кардиогенный шок • Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) • Тромбоэмболия легочной артерии • Аневризма сердца (при крупноочаговом и трансмуральном поражении) • Нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, A-V-блокада, фибриляция желудочков) • Разрыв миокарда с тампонадой • Внезапная смерть • Митральная регургитация