СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ КОНТРАЦЕПЦИЯ L/O/G/O Томск 2010 Зав. кафедрой акушерства и гинекологии СГМУ, профессор Евтушенко И. Д.

Соотношение числа родов и абортов в Томской области 2005 2006 2007 2008 2009 Число абортов 15873 14918 14282 14149 13225 Число родов 11166 11524 12467 13424 13762 1, 4 1, 3 1, 1 1, 0 Соотношение числа абортов к числу родов

Аборты по данным Управления здравоохранения г. Томска за 2009 г. 6905 2445 625 девушки до 24 лет девушки до 19 лет

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью составляют ежегодно по России 2 млрд. руб.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ I. II. Женская контрацепция Мужская контрацепция: • • Презерватив Гормонсодержащий презерватив Инъекционная контрацепция Стерилизация

МУЖСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ Вазорезекция – частичное иссечение семявыносящего протока в его мошоночном отделе. Выполняется в амбулаторных условиях, под местной анестезией.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЖЕНСКОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Гормональная контрацепция Негормональные методы контрацепции Экстренная контрацепция

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ • химическая (спермициды: влагалищные таблетки, свечи, пасты, гели, крема, пленки, пены – действующее вещество ноноксилон-9 и хлорид бензалкония). Фарматекс, Пантетекс овал Н.

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ БЛОКИРУЮТ СПЕРМАТОЗОИДЫ Химический компонент Ноноксинол-9, бензалкония хлорид Обвалакивают шейку ОСНОВА СПЕРМИЦИД

Препараты содержащие – Нононксинол 9 е нальны ии ваги озитор Супп Презервативы Любриканты

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ • механическая (презерватив, шеечный колпачок, влагалищная диафрагма, контрацептивная губка)

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Женский презерватив

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Диафрагма

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ (ЕСТЕСТВЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ) • Ритмические методы: § календарный метод Огино-Кнауса § симптомотермальный метод § измерение базальной температуры • Прерванное половое сношение (coitus inerruptus) • Метод лактационной аменореи

ПРИКАЗ МЗ РФ № 303 от 28. 12. 1993 г. медицинская стерилизация может быть произведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 -х детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина – независимо от возраста и наличия детей

ЖЕНСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ,

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ Индекс Перля отражает количество беременностей наступивших в течение года среди 100 женщин, использующих конкретное контрацептивное средство: чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ • Индекс Перля от 0 до 1 – «очень эффективный» • Индекс Перля от 2 до 9 – «эффективный» • Индекс Перля от 10 и выше – «низко эффективный»

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ • Начало 20 века - австралийский врач Хаберланд (впервые сделал инъекцию экстракта яичников и обнаружил временную стерилизацию) • 1929 – открытие эстрогена • 1934 – открытие прогестерона • 1960 – Пинкус создал первую контрацептивную таблетку «Эновид»

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (классификация) 1. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) • Парентеральные (влагалищное кольцо Nuva. Ring, пластырь Ortho-Evra, инъекции Mesigina)

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (классификация) 2. Контрацептивы, содержащие только гестагены • Оральные гестагенные контрацептивы (минипили) Эксклютон, Континуин, Микролют, Чарозетта • • • Парентеральные Инъекции Депо-Провера Импланты (Норплант, Импланон) Влагалищные кольца с прогестероном Внутриматочная гормональная система (Мирена) 3. Посткоитальная контрацепция (экстренная, «пожарная» )

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОК • Ингибирование овуляции • Ухудшение условий имплантации • Снижение перистальтики маточных труб • Увеличение вязкости цервикальной слизи

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Комбинированная трансдермальная система ORTHO EVRA

новый метод контрацепции

– кольцо или. . . ? • Подстраивается к индивидуальным конурам тела • Занимает оптимальное положение

Ежедневно выделяется : 15 мкг этинилэстрадиола 120 мкг этоногестрела Механизм действия Подавление овуляции Оболочка кольца состоит из специального гипоалергенного материала, который называется этинилвинилацетат (EVA)

Расположение кольца во влагалище – любое

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ Использование кольца 1 Перерыв 21 Использование кольца 28 Следующий цикл

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК) КОК – вид гормональной контрацепции, предусматривающий преоральный прием препаратов, содержащих эстрогены и гестагены Эстрогены – этинилэстрадиол Гестагены – различные синтетические прогестины (прогестагены)

ПОКОЛЕНИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ Производные тестостерона (19 -норстероиды) 1. Содержащие этинильную группу I поколение (норэтистерон, этинодиол, линестринол) II поколение (норгестрел, левоноргестрел) III поколение (норгестимат, дезогестрел, гестоден) 2. Не содержащие этинильную группу диеногест • Производные прогестерона • ципротерон • Хлормадинон • Производные спиронолактона • дроспиренон

КЛАССИФИКАЦИЯ КОК По суточной дозе эстрогенного компонента (ЭЭ): Ø Высокодозированные КОК (>35 мкг/сут ЭЭ) [нон-овлон, овидон, антеовин] Ø Низкодозированные КОК (30 -35 мкг/сут ЭЭ) [диане-35, ригеведон, три-регол, жанин, марвелон, регулон, фемоден, белара, ярина] Ø Микродозированные КОК (20 мкг/сут ЭЭ) [минизистон 20 фем, Любре, Джез, мерсилон, логест, новинет] Ø Ультрамикродозированные (15 мкг/сут ЭЭ) [Мирелль] 10 мкг/сут - сюзенель

КЛАССИФИКАЦИЯ КОК По схеме комбинации эстрогена и гестагена: ü Монофазные КОК – содержат неизменную дозу эстрогена и прогестагена в каждой таблетке в течение всего цикла приема (ригевидон, марвелон, микрогинон, фемоден, логест, мерсилон, регулон, жанин, ярина) ü Двухфазные КОК – содержание эстрогена во всех таблетках одинаково; доза прогестагена увеличена во второй фазе приема (антеовин) ü Трехфазные КОК – снижение суммарной дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла (триквилар, тризистон, три-регол, три-мерси, милване)

ПРЕИМУЩЕСТВА КОК • Высокая надежность • Быстрая обратимость • Не связано с coitus, улучшение качества сексуальной жизни • Снимает страх нежелательной беременности • Хороший контроль менструального цикла • Наличие положительных неконтрацептивных эффектов

4 КАТЕГОРИИ ЖЕНЩИН (ВОЗ) I- женщины, не имеющие противопоказаний к приему КОК II - женщины, у которых польза от применения КОК превышает риск III - женщины, у которых риск применения КОК превышает их пользу IV - женщины, которым КОК абсолютно ё противопоказаны

НЕДОСТАТКИ ПРИЕМА КОК 1. Возможность ошибок приеме КОК 2. Требует квалифицированного консультирования при беременности 3. Требует ежедневного приема 4. Снижается эффективность приеме ряда лекарственных средств 5. Не защищает от ИППП 6. Относительно дорогостоящий метод 7. Возможна задержка фертильности (1 -2%) 8. Возможно развитие серьезных осложнений и побочных эффектов 9. Повышается частота развития воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовых органов

БЛАГОПРИЯТНЫЕ НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК 1. Снижение риска следующих заболеваний: • рак яичников – на 50% • рак тела матки – на 60% • функциональные кисты яичников – на 50% • ВЗОТ – на 50% • миома матки – на 17% • внематочная беременность • потеря костной массы в перименопаузе

БЛАГОПРИЯТНЫЕ НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК 2. Лечебный эффект • при дисфункциональных маточных кровотечениях • синдром поликистозных яичников • дисменорея • синдром овуляторных болей • гиперандрогенемия (прогестаген с антиандрогенным эффектом) 3. Регуляция менструального цикла • снижение объема кровопотери • возможность изменения срока очередной менструации 4. Снижение частоты железодефицитных анемий

ПРАВИЛА ПРИЕМА КОК 1. Ежедневно в одно и то же время по 1 табл. 2. Если в пачке 28 табл. – перерыва в приеме таблеток нет Если в пачке 21 табл. – делается 7 дн. перерыв, (при желании отсрочить менструацию – не делать 7 дн. перерыв) 3. Если пропущена таблетка <12 часов – то принять пропущенную таблетку как только вспомнили 4. Если пропущена таблетка >12 часов – то принять пропущенную таблетку и следующую как обычно + дополнительная контрацепция в течении 7 дн. Если осталось < 7 табл. , в упаковке – начать новую упаковку без перерыва

Новое поколение 5 - фазный КОК : Диеногест 2 мг – 3 мг Эстрадиола валерат 3 мг- 2 мг

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Экстренная (посткоитальная) контрацепция – это метод предупреждения беременности после завершившегося без предохранения (незащищенного) полового акта • назначение высоких доз гормональных препаратов • посткоитальное введение ВМК (5 дней)

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ План A не сработал – План Б • Метод Юзпе (прием больших доз эстрогенов и гестагенов): • Эффективен в течении 72 часов после незащищенного полового акта • Этинилэстрадиол не менее 100 мкг • Через 12 часов повторить прием такой же дозы

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ • Постинор – 1 таблетка (0, 75 мг левоноргестрела, назначается двукратно, с перерывом 12 часов в течение 48 -72 часов после незащищенного coitus) ü эффективность – 98% ü побочные эффекты (тошнота, рвота, масталгия, метроррагия) – 18 -22% • Эскапел – 1 таблетка (1, 5 мг левоноргестрела, назначается однократно, не позднее 96 ч после незащищенного полового акта)

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ 4. Даназол – 400 мг, с интервалом в 12 часов, дважды или трижды в течение 72 часов. • эффективность – 96 -99%. Дорого. 5. Однократный прием – антипрогестина (мифепристон) – 600 мг однократно, в течение 72 часов. • эффективность – 99 -100%. Очень дорого!

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ВИДЫ ВМС Pessaries (XIX век) – кнопкоподобное растение • Шеечные колпачки • ВМС (слоновая кость, стекло, оловянные сплавы, золото, платина) • 1902 г. – Karl Hollweg – в виде металической пружины • 1923 г. – Karl Pust – из шелка на стеклянной ножке ( ↑ ИППП, ВЗОТ и экспульсии) • 1931 г. – ВМС объявили опасным для здоровья женщ • Кольца Графенберга • Кольца Ота

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ВИДЫ ВМС • 1961 г. – петля Липса (полимеры) – разрешили использовать • I поколение ВМС – полимеры, нейлоновая нить • II поколение – медьсодержащие антинидационный эффект меди. (Zipper J. , Tatum H. ): а. Относительно низкое содержание Cu б. Относительно большое содержание Cu в. добавки бария • III поколения – гормон высвобождающие средства(1970)

ПРЕИМУЩЕСТВА ВМК

НЕДОСТАТКИ ВМК

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ • Немедикаментозные – изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфат бария • Медикаментозные – содержат медь или гестагены

ГОРМОН ВЫСВОБОЖДАЮЩИЕ СРЕДСТВА • Прогестерон • Овуляция не подавляется , mensis не изменяется • Воздействие на эндометрий • Сгущает цервикальную слизь • Мирена (5 лет) – левоноргестрел 52 мг (20 мкг/ сут. ВМС Т Cu-380 – золотой стандарт

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВМС • Ускоренная перистальтика маточных труб • Асептическое воспаление • Энзимные нарушения в эндометрии (предотвращают и нарушают имплантацию) • Препятствует миграции спермы в цервикальный канал и полость матки • Тормозит овуляцию • затрудняют высвобождение гонадотропинов • подавляют функцию яичников

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВМС • Медь усиливает поглощение эстрогенов эндомиоцитами и тормозит внутриклеточные реакции, возникает пролиферация эндометрия • Усиливает продукцию простагландинов • Лютеолитический эффект - выделение ЛГ при неполноценном созревании эндометрия ↓ уровень ХГЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВМС индекс Перля (2 года, ВОЗ): • Петля Липпеса • Cu-375 • Мирена инструкция 1 г. – 5 лет - 2, 4 - 0, 5 - 0, 1

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОК • Анамнез • Гинекологическое обследование • Бактериоскопическое обследование отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры • Клинический анализ крови и мочи • RW, ВИЧ, гепатит (Нbs-антиген) • УЗИ матки

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЕДЕНИЮ ВМС Абсолютные

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЕДЕНИЮ ВМС Относительные

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ВВЕДЕНИЯ ВМС • В любой день mensis (тест на беременность) • С целью экстренной контрацепции не позднее 5 дн. после незащищенного полового акта общепринято вводить ВМС на 4 -8 -й дн. mensis – канал расширен, слизистая менее ранима

ТЕХНИКА ВВЕДИНИЯ ВМС Подготовка ВМС к введению Введение ВМС

ТЕХНИКА ВВЕДИНИЯ ВМС Подготовка матки к зондированию Положение маточного зонда Наложение пулевых щипцов Определение длины полости матки

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ 1 группа – в момент введения ВМС • Разрыв шейки матки • Кровотечение (2, 1 -3, 8% случаев – нужно лечение) • Перфорация матки (0, 4 -1, 3 – на 1000 операций) • Вазовагусный рефлекс (<1%) 2 группа – в процессе контрацепции • Болевой синдром (<5%) • Менометроррагия • Экспульсия ВМС • ВЗОТ (0, 43 -9%) • Беременность (0, 5 -2%)

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ 3 группа – после извлечения ВМС • Хронический эндометрит, сальпингоофорит • Бесплодие • Внематочная беременность (2, 9 -8, 9%)

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЗОТ • Введение ВМС (риск сразу после введения ВМС) • Тип ВМС (лучше медьсодержащие) • Вероятность ИППП (много партнеров) • Возраст – моложе 25 лет • Продолжительность использования ВМС

ПРИЧИНЫ ЭКСПУЛЬСИИ ВМС • Тип спирали • Возраст • Роды в анамнезе • Квалификация врача • Время введения (аборт, роды) • Дисменорея и нарушения менструального цикла • Размеры матки

ЧАСТОТА ЭКСПУЛЬСИЯ ВМС (на 100 женщин) • Петля Липпеса • T-Cu 380 • Multiload Cu-375 • Мирена - 7, 8 -13 - 3, 3 -7, 1 - 4, 1 -9, 4 - 6, 4

ВМС И НЕРОЖАВШИЕ ЖЕНЩИНЫ • Если женщина желает использовать только ВМС не менее года • Имеет одного постоянного партнера • Доксициклин, ОК • Мини-формы ВМС

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЖЕНЩИНАМИ ИСПОЛЬЗУЮЩИХ ВМС РЕГУЛЯРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1 РАЗ В 6 МЕСЯЦЕВ

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИ ВМС • Желание женщины • Частичная экспульсия • Беременность • Кровотечения, боли неподдающиеся медикаментозной терапии • Воспалительный процесс • Истечение срока годности • Через год после менопаузы восстановление фертильности происходит в течении года в 72 -96%

МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ • Постоянная • Временная (восстановление фертильности 60 -80%) Наиболее популярными доступами к маточным трубам для стерилизации являются минилапаротомия и лапароскопия

ПОДГОТОВКА К ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ ЖЕНЩИНЫ • Общеклинические анализы • Биохимический анализ крови • Коагулограмма • Группа крови и резус-фактор • Анализы на RW, ВИЧ • Исследование влагалищного содержимого • ЭКГ • Рентгеноскопия органов грудной клетки • Заключение терапевта и стоматолога

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ • Простая перевязка труб • Раздавливание маточных труб с их перевязкой • Простое рассечение трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов • Сегментарная резекция трубы • Эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ • Погружение абдоминального конца трубы • Наложение колец (клипс) на маточные трубы • Введение пробок в устья маточных труб при гистероскопии

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ • Кровотечения во время и после операции • Ожоги окружающих тканей при использовании электрокоагуляции • Осложнения наркоза • Реканализация

Спасибо за внимание! L/O/G/O