Шабанбаева Жанара Айтмухамбетовна к. м. н. , доцент

Шабанбаева Жанара Айтмухамбетовна к. м. н. , доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Местное обезболивание, классификация и механизм действия местных анестетиков. Показания, противопоказания, осложнения. Лекция

• Методы обезболивания в стоматологии бывают: • немедикаментозные • медикаментозные. • К немедикаментозным методам обезболивания относятся: • психотерапия (гипноз), • электрообезболивание (электроанальгезия), • аудиоанальгезия и другие.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия , которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание ( наркоз ) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям. Медикаментозными методами обезболивания являются : местная анестезия ◦ инъекционное обезболивание (инфильтрационная и проводниковая) ◦ аппликационное обезболивание общая анестезия.

• Показания к местной анестезии : 1) лечение осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта; 2) удаление одного или группы зубов; 3) удаление ретинированных или дистопированных зубов; 4) удаление корней зубов; 5) острые гнойные воспалительные процессы челюстных костей; 6) воспалительные контрактуры височно-нижнечелюстного сустава; 7) мелкие оперативные вмешательства; 8) невриты и невралгии лицевого нерва; 9) невозможность проведения общего обезболивания.

• Противопоказания к местной анестезии : 1) идиосинкразия (непереносимость) к анестетику; 2) травматические повреждения челюстно-лицевой области, изменившие топографию костных каналов, нервных стволов и мягких тканей. • Проводниковая анестезия используется для обезболивания нервных периферических окончаний и нервных стволов при входе или выходе из костного канала.

Инфильтрационная анестезия Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для обезболивания зубов по глубине: 1) подслизистая , 2) надкостничная, 3) поднадкостничная, 4) спонгиозная внутрикостная, 5) спонгиозная интрасептальная, 6) спонгиозная интралигаментальная, 7) папиллярная, 8) внутрипуль-парная.

Достоинства инфильтрационной анестезии: • 1) обезболивающий эффект наступает быстро, • 2) используются низкие концентрации анестетика, что дает возможность использовать большее количество препарата с меньшей опасностью для больного, • 3) обезболивающий эффект наблюдается в зоне инфильтрации вне зависимости от количества чувствительных нервов, принимающих участие в иннервации данной области, • 4) при операциях на мягких тканях обезболивающий раствор частично удаляется по мере послойного рассечения тканей.

• Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой способ местного инъекционного обезболивания, при котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей части нерва вне операционного поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его периферической ветвью. • Проводниковая анестезия делится на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии обезболивающий раствор доводят до одного из стволов тройничного нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва.

• При периферической проводниковой анестезии доводят обезболивающий раствор только до какой-нибудь периферической ветви главного ствола. • В челюстно-лицевой области различают внутриротовой и внеротовой способы проведения проводникового обезболивания.

• 1) при проводниковой анестезии обходятся небольшим количеством уколов, чаще всего ограничиваются одним уколом. • 2) хирургические вмешательства на челюстях обезболивается более полно, чем при инфильтрационной анестезии. • 3) происходит обезболивание целой области иннервации блокируемого нерва • 4) действие проводниковой анестезии более глубокое и продолжительное, чем инфильтрационной анестезии. Достоинства проводниковой анестезии:

• 5) используется меньшее количество МА и ВК. • 6) при воспалительных заболеваниях вкол иглы и введение анестетика производится за пределами воспалительного очага. • 7) способствует устранению тризма при острых воспалительных процессах челюстей. • 8) способствует снижению рефлексов и уменьшению саливации (особенно при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти). • 9) обладает лечебными свойствами.

Анестезии проводимые на верхней челюсти : • Подглазничная (внутри- и внеротовой способ) анестезия; • Носо-небная анестезия (внутри- и внеротовой способ); • Туберальная (внутри- и внеротовой способ) анестезия; • Анестезия у большого небного отверстия.

Анестезии проводимые на нижней челюсти: • Мандибулярная (внутри- и внеротовой, дактильный и аподактильный способ) анестезия; • Торусальная анестезия (внутриротовой и внеротовой способ); • Ментальная анестезия (внутри- и внеротовой способ)

• К центральным или стволовым проводниковым методам анестезии, при которых обезболивающий раствор подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов тройничного нерва относятся : 1. крыло-небная анестезия- II ветвь тройничного нерва; 2. анестезия у овального отверстия III ветвь. Центральные виды обезболивания

• Существует пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный; (палатинальный ) ; 2. туберальный; 3. глазничный (орбитальный); 4. подскуло-крыловидный; 5. подскуловой.

• Осложнения после проведения местного обезболивания делятся: на общие и местные. • К общим осложнениям относят: • Аллергические реакции; • Обморок; • коллапс.

• Аллергические реакции возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты (анестетики), из них наиболее часто на новокаин. Они могут проявляться: тяжелым приступом бронхиальной астмы, отеком гортани Квинке, анафилактическим шоком, гипертермией и др. • Наибольшую опасность для жизни больного представляют отек гортани и анафилактический шок. Аллергические реакции

• Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения. • Обморок возникает в результате психического или нервного напряжения. Довольно часто он является следствием психовегетативного осложнения на приеме у стоматолога. • Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение и шум в ушах. При обмороке внезапно возникает резкое побледнение покровов лица, происходит потеря сознания.

• Зрачки остаются суженными, а роговичный рефлекс отсутствует. Глазные яблоки неподвижные или блуждают. Пульс слабый. Дыхание поверхностное, а артериальное давление составляет 70— 50 мм рт. ст. Кожа на ощупь холодная и покрыта липким потом. Обморок обычно длится 1— 1, 5 минуты, а затем сознание возвращается к больному.

Неотложные мероприятия • срочно придать пациенту горизонтальное положение, для чего надо плавно откинуть спинку кресла; • освободить от одежды, стесняющей и затрудняющей дыхание; • обеспечить приток прохладного воздуха, открыв форточку или окно, можно также включить вентилятор на стоматологической установке; • обрызгать лицо водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, для чего смочить тампон в нашатырном спирте и сдавить грудную клетку в момент пассивного ее расправления; • можно сделать мануальную рефлексотерапию, то есть массаж точек общего воздействия на руках, надбровье и у основания носа;

• если обморок продолжительный, внутривенно ввести подкожно 1 мл 10% раствора кофеина, 1 мл кордиамина, 1 — 2 мл сульфо-камфокаина. При брадикардии — 0, 6— 0, 8 мл 0, 1% раствора атропина в разведении физиологическим раствором в соотношении 1: 1. При выраженной артериальной гипотензии — 1 мл 1% раствора мезатона внутривенно, струйно. При гипогликемическом состоянии 10 -20 мл 20— 40% раствора глюкозы внутривенно струйно. • Только после стойкого исчезновения последствий обморока и признаков нарушения кровообращения возможно продолжение стоматологического вмешательства.

• Коллапс — это более тяжелая форма острой сосудистой недостаточности. • По сравнению с обмороком коллапс развивается постепенно. Он характеризуется резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. Клинически при коллапсе на фоне бледности, поверхностного дыхания, тахикардии, падения артериального давления до 30 мм рт. ст. Происходит длительная потеря сознания.

Неотложные мероприятия • уложить пациента горизонтально на твердую поверхность с опущенным головным концом и приподнятыми ногами; • обеспечить полный покой, приток свежего воздуха и свободную проходимость дыхательных путей; • ввести преднизолон (1— 2 мг на 1 кг массы тела больного внутривенно), спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0, 5% раствора дибазола);

• при артериальной гипотензии ввести 2 мл кордиамина в 10 мл физиологического раствора, а затем 0, 5— 1 мл 1% раствора мезатона или 0, 2% раствора норадреналина; • по показаниям провести первичную сердечно-легочную реанимацию. • После проведения неотложных мероприятий обязательна госпитализация в отделение реанимации.

• Анафилактический шок — тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте с некоторыми антигенами-аллергенами у сенсибилизированного человека. • В основе развития анафилактического шока лежат аллергические реакции немедленного (первого) типа, обусловленные высвобождением в кровь ряда биологически активных веществ: гистамина, брадикинина, серотонина и др. В результате происходит нарушение проницаемости мембран клеток, спазм гладкой мускулатуры, повышение секреции желёз.

• Различают следующие формы анафилактического шока: • Молниеносная форма развивается в течение 1 -2 мин после попадания аллергена в организм, «на кончике иглы» . Характеризуется стремительным развитием клинической картины острого неэффективного сердца – один из видов остановки сердца. • Симптоматика скудная: резкая бледность или цианоз и признаки клинической смерти. Пациенты иногда не успевают предъявить какие-либо жалобы. Быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность с последующей остановкой кровообращения и летальным исходом.

• Тяжёлая форма анафилактического шока развивается через 5 -10 мин после попадания аллергена. Больной жалуется на нехватку воздуха. Чувство жара, головную боль, боль в области сердца. Быстро развивается острая сердечная недостаточность, и, если немедленно не оказана квалифицированная помощь, в течение короткого промежутка времени может наступить летальный исход.

• Средней тяжести форма развивается через 30 мин и позже после попадания аллергена в организм. У большинства больных заболевание начинается с чувства жара, покраснения кожных покровов, головной боли, страха смерти, возбуждения. • В зависимости от клинической картины выделяют четыре варианта анафилактического шока: • 1. Кардиогенный вариант наиболее распространённый. В клинической картине основные признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечается тахикардия, нитевидный пульс, резкое снижение АД, аритмия. Расстройства внешнего дыхания, как правило, при этом варианте анафилактического шока отсутствуют. Кожные покровы «мраморные» вследствие нарушения микроцеркуляции.

• 2. Астмоидный (асфиксический) вариант характеризуется возникновением разной выраженности бронхо- и бронхиолоспазма, приводящим к развитию ОДН. Реже удушье обусловлено отёком гортани или трахеи с частичным или полным закрытием их просвета. • 3. Церебральный вариант характеризуется преимущественно поражением ЦНС, вызванным острым отёком головного мозга, кровоизлияниями в него и нарушениями функций головного мозга. При этом варианте часто наблюдаются психомоторное нарушение, потеря сознания, тонико-клонические судороги.

• 4. Абдоминальный вариант характеризуется развитием симптомов острого живота. Этот вариант часто возникает при введении антибиотиков (стрептомицин, бициллин), а также после местного обезболивания. • Смерть при анафилактическом шоке чаще всего наступает в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности, гипоксии и отёка головного мозга.

Неотложные мероприятия • немедленно прекратить мероприятия местного характера; • обеспечить проходимость дыхательных путей (очистить полость рта, удалить зубные протезы, если они есть); • уложить больного; • голову повернуть набок, ноги приподнять; • в/м ввести 0, 3 -0, 5 мл 0, 1 % раствора адреналина, при возможности 1 -2 мл адреналина в 250 мл полиглюкина в/в; • к месту инъекции приложить пузырь со льдом; ( введении адреналина 0, 5 мл 0, 1 % раствора в место введения аллергена, по мнению некоторых авторов, бесполезно, так как всасывание уже произошло, а тяжесть аллергической реакции не зависит от количества введённого аллергена); • вызвать реанимационную бригаду «скорой помощи» ; • до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за АД, пульсом и дыханием.

• Если после проведённых мероприятий состояние больного резко ухудшается, необходимо в/в ввести следующие препараты: • преднизолон 75 -150 мг или дексазон (дексаметазон) 8 -20 мг, на 1 мг/кг; • супрастин 2% 2 -4 мл, или пипольфен 2, 5 % 2 -4 мл, или димедрол 1% 5 мл; • при затруднённом дыхании в/в медленно вводится эуфиллин 2, 4 % 5 -10 мл в разведении с 10 мл физраствора. В/м возможно повторить инъекцию адреналина 0, 5 мл 0, 1% раствора.

• При наличие признаков сердечной недостаточности показано введение сердечных гликозидов, диуретиков. Показана инфузия противошоковых жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин). • В случае остановки дыхания и сердечной деятельности должна быть проведена первичная сердечно-легочная реанимация на месте.

• К этой группе относятся: а) осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; б) осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания. • К первой группе относятся: ишемия кожи лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц; • Ко второй — ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др. Местные осложнения, во время или непосредственно после анестезии

• К ним относятся: 1) развитие гнойного воспалительного процесса в области бывшей анестезии (абсцессы и флегмоны); 2)ограничение открывания рта; 3) некроз тканей. Местные осложнения, выявляющиеся после анестезии.

Местное обезболивания на верхней челюсти. Проводниковые (внутри- и внеротовые) способы анестезии. Лекция

Анестезия на верхней челюсти Инфильтрационная анестезия. Методика проведения Иглу погружают в мягкие ткани горизонтально под углом 30 º к альвеолярному отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно. С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, вводят не более 0, 5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти анестетик вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, 2 -3 мл. С вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку. Зона обезболивания: десна, альвеолярный отросток и зуб, в области которых производится анестезия. Время наступления: 7 -10 минут.

Туберальная анестезия. Методика проведения Целевой пункт: бугор верхней челюсти. Иглу располагают под углом 45 º к гр ебню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0, 5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2, 5 см и вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания : 1, 2, 3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны. Время наступления: 7 -10 минут.

Инфраорбитальная анестезия. Целевой пункт: подглазничное отверстие. Анатомические ориентиры подглазничного отверстия: 1) на 0, 5 -0, 75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью; 2) на 0, 5 -0, 75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра; 3) на 0, 5 -0, 75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.

Внеротовой метод подглазничной анестезии. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1, 0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0, 5 -1, 0 мл анестетика. Зона обезболивания: резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Небная анестезия. Методика проведения Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину первой и перпендикулярно к ней. Вкол иглы производят на 1, 0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0, 5 мл анестетика. Зона обезболивания: оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины клыка. Время наступления: 3 -5 минут.

Резцовая анестезия. Методика проведения Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7 -8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка). Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0, 3 -0, 5 мл анестетика. Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого. Время наступления: 3 -5 минут.

Местное обезболивания на нижней челюсти. Проводниковые (внутри- и внеротовые) способы анестезии. Лекция

Анестезия на нижней челюсти Мандибулярная анестезия. Методика проведения Внутриротовой пальпаторный способ. 1. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке. 2. Расположив поршень шприца на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от височного гребешка и на 0, 75 -1, 0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают кость на глубине 0, 5 -0, 75 см и выпускают 0, 5 -1, 0 мл анестетика (выключение язычного нерва). 3. Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2, 0 см, где вводят 2 -3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).

• Внутриротовой аподактильный способ. • Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1, 5 -2, 0 см до контакта с костью и вводят 2 -3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).

Внеротовой способ. Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1, 5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3, 5 -4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика. Зона обезболивания: 1) все зубы соответствующей половины; 2) костная ткань альвеолярного отростка; 3) десна с вестибулярной и язычной сторон; 4) слизистая оболочка подъязычной области; 5) передние 2/3 языка; 6) кожа и слизистая оболочка нижней губы; 7) кожа подбородка соответствующей стороны. Время наступления: 10 -20 минут.

Торусальная анестезия. Методика проведения 1. Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Вкол иглы делают в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0, 5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0, 25 -2 см и вводят 1, 5 -2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов). 2. Выводят иглу на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 0, 5 -1, 0 мл анестетика (выключение язычного нерва). Зона обезболивания : 1) все зубы соответствующей половины; 2) костная ткань альвеолярного отростка; 3) десна с вестибулярной и язычной сторон; 4) слизистая оболочка подъязычной области; 5) передние 2/3 языка; 6) кожа и слизистая оболочка нижней губы; 7) кожа подбородка соответствующей стороны; 8) слизистая оболочка и кожа щеки. Время наступления: 10 -20 минут.

Анестезия в области подбородочного отверстия (ментальная). Методика проведения Внеротовой способ. 1. Делают вкол иглы на 0, 5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, которое расположено на 12 -13 мм выше основания тела нижней челюсти в области 2 премоляра. 2. Продвигают иглу вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0, 5 мл анестетика. 3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3 -5 мм и вводят 1 -2 мл анестетика.

Внутриротовой способ. 1. Отводят мягкие ткани щеки в сторону. Делают вкол иглы на уровне середины коронки 1 моляра, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки. 2. Продвигают иглу на 0, 75 -1, 0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия и вводят 0, 5 мл анестетика. 3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3 -5 мм и вводят 1 -2 мл анестетика. Зона обезболивания: 1) мягкие ткани подбородка и нижней губы; 2) премоляры, клыки и резцы; 3) костная ткань альвеолярной части; 4) слизистая оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов. Время наступления: 5 минут.

Анестезия в области язычного нерва. Шпателем отводят язык в противоположную сторону и делают вкол иглы в слизистую оболочку челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки нижнего 3 моляра, где нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания: 1) слизистая оболочка подъязычной области; 2) передние 2/3 языка. Время наступления: 3 -5 минут. Анестезия в области щечного нерва. Делают вкол иглы в область переднего края венечного отростка на уровне жевательной поверхности верхних моляров в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Продвигают иглу на 1, 0 -1, 5 см до переднего края венечного отростка и вводят 1 -2 мл анестетика. Зона обезболивания: слизистая оболочка и кожа щеки. Время наступления: 10 минут.

Анестезия по Берше. Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 2, 0 -2, 5 см и вводят 3 -5 мл анестетика. Зона обезболивания: расслабление жевательных мышц. Время наступления: 5 -10 минут. Анестезия по Егорову. Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0, 5 -1, 0 см кпереди от суставного бугорка под углом 60 -75 º к коже. Продвигают иглу вверх до наружной поверхности височной кости и извлекают иглу на 0, 5 -1, 0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние и вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания: блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. Время наступления: 5 -10 минут.

• Методика проводниковой анестезии II ветви тройничного нерва (n. trigeminus) у круглого отверстия по С. Н. Вайсблату 1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства. 2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

• 3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы. С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги.

• 4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой производят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи. 5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка.

• 6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния и, отклонив цилиндр шприца в сторону ушной раковины на 20 -25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы проникает в крылонёбную ямку

• Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (N. trigeminus) у овального отверстия по С. Н. Вайсблату 1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства. 2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой. 3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы.

• С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги. • 4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой производят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи. 5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка.

• Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния и, отклонив цилиндр шприца в сторону глазницы на 20 -25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы оказывается позади наружной пластинки крыловидного отростка, вблизи от овального отверстия — места выхода III ветви тройничного нерва. 7. В область крылонёбной ямки вводят 8 -9 мл 2%-раствора новокаина или другого анестетика. 8. Через 5 -6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации III ветви тройничного нерва, т. е. в области нижней челюсти.