Сепсис Кафедра факультетской хирургии и онкологии Л Е

Сепсис Кафедра факультетской хирургии и онкологии Л Е К Ц И Я ДЛЯ С Т У Д Е Н Т О В

Что общего?

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей) и характеризующиеся наличием как минимум двух или четырех клинических признаков:

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) температура выше 38 °С или ниже 36 °С; частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 мин.; частота дыхания свыше 20 дыханий в 1 мин (или Ра СО2 меньше 32 мм рт.ст.); количество лейкоцитов свыше 12 х 10 9 или ниже 4 х 10 9, или количество незрелых форм превышает 10%.

Сепсис – наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования SIRS Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма – хозяина Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия

Тяжелый сепсис - сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией (респираторный дистресс – синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, коагулопатия) Септический шок – сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, требующей применения катехоламинов

Артериальная гипотензия – систолическое давление < 90 мм рт.ст. или его снижение более чем на 40 мм рт.ст от обычного уровня при отсутствии других причин гипотонии Синдром полиорганной недостаточности (дисфункции) – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (без лечения гомеостаза невозможно)

Сепсис Инфекция + СВР SIRS Панкреатит Травма Ожоги Другие паразиты другие бактерии вирусы Бактериемия Инфекция

Звенья одной цепи в реакции организма Синдром Системной Воспалительной реакции на инфекцию Сепсис  Локальная инфекция Тяжелый Сепсис Сепсис с 1 органной дисфункцией: - Сердечно-сосудистая - Дыхательная - Почечная - Печеночная - Гематологическая - Поражение ЦНС - Необъяснимый метаболический ацидоз

В новой гипотезе развития SIRS выделяется пять фаз: Локальная реакция на повреждение или инфекцию. Биологический смысл – воспалительная реакция носит созидательный, а не деструктивный характер Первичная системная реакция. Биологический смысл попадания провоспалительных медиаторов в системный кровоток заключается в мобилизации защитных сил организма уже не на локальном, а на системном уровне. Этот процесс является частью нормального воспалительного процесса организма. Произошедшие в этот период органные нарушение за счет поступления в системный кровоток провоспалительных медиаторов являются, как правило, преходящими и быстро нивелируются Массивное системное воспаление – клинически проявляется в признаках синдрома SIRS. Первоначально следствием является органная дисфункция, которая перерастает в органную недостаточность

Избыточная иммуносупрессия,- «синдром противовоспалительной компенсаторной реакции – CARS» Преобладание противовоспалительных цитокинов не позволяет развиваться не только избыточному, патологическому воспалению, но и нормальному воспалительному процессу, который необходим для завершения раневого процесса. В отечественных публикациях это состояние описывается как "гипоергия" или "анергия", в зарубежной – как "иммунопаралич" Иммунологический диссонанс. Конечная стадия полиорганной недостаточности. В этот период может встречаться, как прогрессирующее воспаление, так и противоположное состояние – глубокий синдром САRS. Отсутствие устойчивого баланса – наиболее характерная черта этой фазы

ПРИЧИНЫ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ: неправильная хирургическая тактика и неадекватный объем хирургического вмешательства неправильный выбор объема и компонентов антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии сниженная или извращенная иммунореактивность макроорганизма

ПРИЧИНЫ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ: наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, алиментарная дистрофия, нейтропения и др.) широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов изменение этиологической структуры возбудителей гнойной хирургической инфекции

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА 200 – 275 человек на 100 000 населения в год Летальность 30 – 87%

Классификация сепсиса I. По виду микробного возбудителя: Стафилококковый Синегнойный Анаэробный Грибковый Смешанный

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ КУЛЬТУРЫ КРОВИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ Анаэробы Грибы Смешанная флора Грам(-) Грам(+) PY. Bochud e.a., Intensive Care Med., 2001; 27(S1): S33-48

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Моноинфекция Микст - инфекция 57% 43% Смоленск, апрель-май 2005 г.

«ЧЕТЫРЕ ВСАДНИКА АПОКАЛИПСИСА»: ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ R. Crause, J. Infect. Dis., 1994; 170: 256-71, с доп. Стафилококки (MRSA, VRSA) Энтерококки (VRE) Грам(-) бактерии (ESBL+, P.aeruginosa, Acinetobacter) Грибы

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО СЕПСИСА Источник инфекции Лёгкие Брюшная полость Кожа/мягкие ткани S.pneumoniae E.coli S.pyogenes H.influenzae B. fragilis S.aureus Legionella Полимикробная Chlamydophila флора pneumoniae Mandell G.L. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2005. 6th ed.

ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНОГО СЕПСИСА Источник инфекции Лёгкие Брюшная полость Кожа/мягкие ткани Аэробные Грам(-) S.aureus (MRSA?) Грам(-) флора палочки Грам(-) Анаэробы палочки Candida spp. Mandell G.L. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2005. 6th ed.

Классификация сепсиса II. По локализации первичного очага и месту возникновения инфекции Посттравматический: раневой; ожоговый. Легочной Ангиогенный Кардиогенный Абдоминальный: билиарный; панкреатогенный; интестиногенный; перитонеальный; аппендикулярный.

Классификация сепсиса II. По локализации первичного очага и месту возникновения инфекции Хирургический Урологический Одонтогенный Отогенный Акушерско-гинекологический

Классификация сепсиса III. По тяжести синдрома системной воспалительной реакции(сепсис, сепсис с ПОН, септический шок)

Классификация сепсиса IV. По структуре органно –системной дисфункции и её тяжести

РАННИЕ СИМПТОМЫ СЕПСИСА Лихорадка Расстройства дыхания (гипервентиляция) Расстройства функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, артериальная гипотензия, повышение сердечного индекса и др.)

ПОЗДНИЕ СИМПТОМЫ СЕПСИСА Нарушение сознания Нарушение функции печени Нарушение функции почек

Наличие инфекционного процесса в той или иной области, сопровождающегося 2; 3 или 4 клиническими признаками SIRS, должно отражаться в истории болезни как «СЕПСИС»

Диагностические критерии «второй линии» (факультативные): Положительный анализ на гемокультуру Положительный тест на эндотоксемию Тромбоцитопения со снижением количества тромбоцитов более, чем на 30% за 24 часа Снижение концентрации антитромбина III ниже 70% от нормы

Наличие хотя бы одного критерия «второй линии» с доказанным очагом инфекции является правомочным для постановки диагноза «сепсис» NB! Бактериемия не является облигантным монопризнаком сепсиса и в последнее время регистрируется в 16 – 35% случаев заболевания

Лабораторные маркеры сепсиса Фактор некроза опухоли Интерлейкины 1; 6; 8; 10 С-реактивный белок Прокальцитонин Неоптерин Эластаза Фосфолипаза-2

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА: эффективное подавление микробного возбудителя: хирургическое лечение источника сепсиса и средства современной антибиотикотерапии

Хирургическое лечение первичного гнойного очага Операция должна выполняться только под общим обезболиванием; При наличии множественных очагов стараться их санировать одновременно; Разрез должен быть адекватно большим; Стараться иссечь не только явно нежизнеспособные, но и парабиотические ткани; После хирургической обработки создать условия покоя в области раны.

Способы завершения операции Наложение швов в условиях активного дренирования с последующим промыванием с вакуум-аспирацией или проточным методом; Лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе; Лечение раны под повязкой с использованием сорбентных углеродистых тканей; Зашивание раны наглухо (по ограниченным показаниям).

Антибактериальная терапия Эмпирическая антибиотикотерапия подразумевает гарантию широко спектра активности используемых препаратов (монотерапия, двойной и тройной режим) Направленная антибактериальная терапия назначается на основании получения точных данных идентификации микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА Детоксикация Иммунокоррекция Проведение энтерального и парэнтерального питания Инфузионно-трансфузионная терапия Терапия органной дисфункции и недостаточности

В этиологии хирургического сепсиса в последнее время существенная роль стала принадлежать внутригоспитальной инфекции Течение хирургического сепсиса находится, как правило, в прямой зависимости от состояния первичного и вторичного гнойных очагов. Представление о сепсисе как заболевании, не зависящем от очага инфекции, не соответствует клинической картине процесса и ведет к недооценке значения хирургического лечения

Лечение сепсиса должно быть комплексным и состоять из активного хирургического лечения местных гнойных очагов и общей интенсивной терапии. Оба компонента этого комплекса взаимосвязаны и недооценка одного из них резко ухудшает результаты лечения Активное хирургическое лечение гнойных очагов направлено на быстрейшую их ликвидации путем хирургической обработки, дренирования, длительного промывания и раннего закрытия ран. Ликвидация местного гнойного очага значительно улучшает течение сепсиса, создает предпосылки для быстрейшего его излечения

Интенсивную терапию больных с сепсисом необходимо проводить длительно, до стойкой стабилизации гомеостаза, в специализированных палатах или ОРИТ

«Величавость движения айсберга в том, что он только на одну восьмую возвышается над поверхностью воды» Эрнест М. Хемингуэй