СЕМЕЙ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

СЕМЕЙ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ ИӨЖ Тақырып: Іріңді медиастиниттің хирургиялық емдеу принциптері. Орындаған: Абышев Н. Е 608 – топ

Жоспар: • Анықтамасы; • Этиологиясы; • Инфекция көзі; • Локализациясы; • Қабыну формасы; • Жіктелуі; • Клиникасы; • Диагностикасы; • Емдеу принциптері;

Анықтамасы • Іріңді медиастинит – көкірек аралығына инфекцияның енуінен дамитын көкірек тіндерінің қабынуы.

Этиологиясы Іріңді медиастиниттің ең жиі кездесетін себебі – көкірек ағзаларының және көкірек тіндерінің зақымдалуы, яғни посттравматикалық медиастинит 80 % жағдайда кездеседі. Операциядан кейінгі медиастинит – өңешке тігіс салынбаған, өңештік - ішектік анастомоз, өкпеге және аортаға операция кезінде ятрогенді өңеш зақымдалуы кезінде дамиды. Көкірек қуысына операциядан соң дренаж түтігі салынбаған кезде дамиды. Іріңді медиастинит – тіс ауруларының асқынуы ретінде дамуы мүмкін. Инфекция араңға, жақ асты аймағына, ары қарай тамырлы - фасциальды беткей арқылы мойынға, ары қарай көкірекке кетеді. Кейін артқы ( 70 -75%), алдыңғы (25 -30%) медиастинит дамиды. Тонзилогенді медиастинит – іріңді процесс миндалина және жұтқыншақ маңы аймағына жиналып, қабыну процесі дамиды.

Инфекция көзі: Инфекция ошағының орналасуына байланысты біріншілік және екіншілік болып бөлінеді. Біріншілік медиастенит – инфекция ошағы көкірек қуысында орналасса, өңештің жыртылуы, көкірек қуысындағы гематоманың іріңдеуі, көкірек тіндерінің зақымдалуы, кардиохирургиялық операция аймағына аллопластикалық материал (синтетикалық прокладкалар, протездер, шунттар) қолданылған кезде дамиды. Екіншілік медиатинит – инфекция ошағы көкірек қуысынан тыс орналасса, одонтогенді, тонзиллотогенді, аденогенді дамиды.

Көкірек қуысындағы іріңді-қабыну процесінің локализациясы: • Өңештің зақымдалуы артқы медиастиниттің дамуына әкеледі. • Іріңдеген гематома алдыңғы көкірек қабырғасының жоғарғы аймағында орналасады. • Одонто- және тонзиллогенді екіншілік медиастинит көкірек қабырғасының жоғарғы аймағында алдыңғы және артқы қабырғасынада орналасады. • Алдыңғы операциядан кейінгі медиастинит стернотомиядан кейін дамиды.

Қабыну формасы: • Серозды медиастинит; • Іріңді медиастинит; • Көкірек абсцесі;

Жіктелуі • Этиологиясы бойынша: посттравматикалық, операциядан кейінгі, одонтогенді, тонзиллогенді, аденогенді. • Сипаты бойынша: біріншілік, екіншілік. • Локализациясы бойынша: алдыңғы (жоғарғы, төменгі, тотальды), артқы (жоғарғы, төменгі, тотальды). • Қабыну формасына байланысты: көкірек инфильтраты, іріңді медиастинит. • Микрофлора сипатына байланысты: грам оң, грам теріс (анаэробты), аралас.

Клиникасы: • Алдыңғы медиастинит кезінде клиникалық көріністері анық болады. Мойын алды шұңқыры аймағының жұмсақ тіндерінің гиперемиясы, кеуде перкуссиясы кезінде ауырсыну, стернотомиядан кейінгі жарадан іріңді бөлініс. • Артқы медиастенит басты қозғалтқан кездегі омыртқа жотасы бойының ауырсынуы кеуде, әсіресе кеуде бөлігінің, мойынның жұмсақ тіндерінің эмфиземасы. • Интоксикациялық белгілер: тахикардия, гипертермия, ентігу, жоғары температура, лейкоцитарлы формуланың солға жылжуы, жоғарыда көрсетілген локальды көріністер.

Диагностика: Кеуде қуысының полипозиционды рентген зерттеуі: алдыңғы проекцияда – көкірек қуысының кеңейген және тығыздалған көлеңкелері көрінеді. Горизонтальды проекцияда – көкірек абсцесі кезінде сұйықтық анықталады, тығыздалған фонда көптеген кішкентай көлемді жиналған газ түрінде ағару көкірек флегмонасының белгісі. Сондай ақ қиғаш проекцияда түсіріледі. Фиброэзафагоскопия кезінде – өңешке ауа жіберген кезде ауа көкірек қуысына шығып, көкірек эмфиземасы дамиды. Эмфизема мойынға, кеуде қуысына, бет аймақтарына тез тарайды. Өңешті контрастты тексеру – өңетің көкірек қуысына шығатын жыртылған жерін, ірің ошақтарын анықтауға болады. УДЗ кезінде кеуде қабырғалары мен омыртқалар анық көрінеді. Көбіне мойын және кеуде қуысының эмфиземасы анықталады. Алдыңғы медиастинитті анықтауға болады. Артқы медиастинитті анықтау үшін өңеш арқылы жүргізу барысында жыртылған өңешті қосымша зақымдауы мүмкін. КТ –негізгі ақпаратты әдіс болып табылады. Патологиялық процестің сатысын, орналасыуын, жайылуын, емдік тактиканы, хирургиялық кіру, операция көлемін, түрін анықтауға мүмкіндік береді. КТ инфильтрат сатысын (диффузды, шектелген), іріңді процестің (флегмона, абсцесс) түрін ажыратуға мүмкіндік береді.

Артқы медиатинит емі: Артқы медиастинит кезіндегі кіру түрі қазіргі кезде мойын арқылы, құрсақ арқылы қолданылады, және плевра арқылы, рестернотомия кіру жолдары бар. Мойын арқылы кіру кезінде көкіректің жоғарғы жағынан кеуделік- бұғана-емізікшелі бұлшық еттің шеткі бойымен жүргізіледі. 0, 25% новакаин ерітіндісін қолдана отырып тіндерді ажыратамыз. Құрсақ арқылы кіру тұйық түрде ену керек. Омыртқа жотасы бойымен және өңеш қабырғасы бойына жақын саусақпен немесе тығыз тупфермен енеміз. Плевра арқылы кіру көбіне өңештің кеуде бөлігін алуға, өңештің бірнеше жерден жыртылуы, өңештің қатерлі ісігі, некрозы, химиялық күюі кезінде абсолютті көрсеткіш болған кезде қолданылады. Бұл әдіс кезінде плевра қуысына инфекция массивті таралады, сондықтан бұл әдістен кейінгі асқынулар көп болады. Рестернотомия – бұл әдіс көбіне медиастинитті емдеу оперативті ем алдыңғы көкірек қуысына жасалған (кардиохирургиялық операциялар) кезінде жараны ашық қалдыру керек болған жағдайларда қолданылады.

Алдыңғы медиастинит емі: Егер остеомиелит болмаса, көкірек қуысына диаметрі 6 мм екі түтікті кеуденің қабырғалық шекарасы аймағына қойып санация жасау керек. Кейін кеуде фасциясын, тері асты май қабатын, теріне тігу керек. Егер остеомиелит анықталса, кеуде сүйектернің зақымдалуы болса, үлкен көлемді операция жүргізіледі. Кеуде бөлігін, қабырғаларды алып тастайды. Сол орынға жақсы қанмен қамтамасыз етілген өзінің тінімен – үлкен кеуделік бұлшық етпен, іштің тік бұлшық етімен, үлкен шарбы бөлігімен толтырамыз. Үлкен кеуделік бұлшықетті кеуденің жоғарғы 2/3 бөлігін жабу үшін қолданады. Егер кеуделік артерия коронарлы шунттауға қолданылмаған болса, бұлшықетті орнынан кесіп алып алдыңғы қолтық асты ойығы арқылы иық сүйегіне жалғайды. Келесі жағын көкірек қуысына жалғайды. Егер кеуделік артерия қызметін атқара алмаған жағдайда a. thoracoacromialis атқарады. Кейде екі кеуделік үлкен бұлшықеттерді бірдей қолданады.

Іштің тік бұлшықетін кеуденің төменгі 2/3 бөлігін жабу үшін қолданады. Кеуде дефектін төменгі шетінен бастап кесіп іштің тік бұлшық етіне өтіп, төмен қарай ортаңғы сызық бойымен кіндікті оң жағынан айналып қасағаға дейін кесеміз. Құрсақ қуысын ашпай, бұлшық етті алық 180 гр айналдырып, тік бұлшық ет жағын кеуде бөлігіне кеуделік жағын тік бұлшық ет орнына тігіледі.

Алдыңғы медиастинит емінде арқа бұлшықеттерімен іштің қиғаш бұлшық етінде қолдануға болады. Соңғы кезде қанмен жақсы қамтамасыз етілген үлкен шарбы бөлігін алдыңғы медиастинит емінде кең қолданылып келеді. Дренаж түтіктерін қойып, жергілікті, антибактериальды, детоксикациялық, имуннокоррекциялық терапия жүргізіледі.

ЕМІ

Мойындық медиастиномия: а) Трахея отводиться медиалтно, сосуды отводятся в латеральном направлении. В проделанный пальцем канал В средостении вдоль трахеи заводиться дренаж; б) положение кожного разреза

• Шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10 -12 см по переднему краю левой грудино-ключично- сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 шейная медиастинотомия, 2 надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 разрез по Маделунгу, 4 — чрездиафрагмальная медиастинотомия; б хирур гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне передних медиастинитах (рис. 4). Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10 12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

• Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах. (рис. 5) сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. • Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2 4 ребра на протяжении 5 7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис, 6). Брюшную полость вскрывают верхне срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

Торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5 6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

• Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5 -7 сутки послеоперационного периода, так к этому времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины. • В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения. • Н. Н. Каншин и М. М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Қолданылған әдебиеттер: • “Клиническая хирургия национальная руководство” Савельева В. С. және Кириенко А. И. • “Гнойная хирургия” Гостищев. • Интернет желісі.