Саркома матки Саркомы матки редкие опухоли составляющие

Саркома матки Саркомы матки – редкие опухоли, составляющие менее 1% от всех злокачественных опухолей женской половой системы и 25% от всех злокачественных новообразований тела матки. Саркомы женской половой системы классифицируются согласно их гистологическим чертам и, в частности, типу или типам составляющих их клеток: опухоли, построенные из клеток, в норме присутствующих в женской половой системе; опухоли, состоящие из клеток, в норме здесь не встречающихся и опухоли, развивающиеся почти в любом месте организма человека. [В. Ф. Климашевский, Е. А. Туркевич, ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий» , Санкт&Петербург]

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО FIGO И TNM (2009 Г. )

Морфологическая классификация сарком матки Лейомиосаркома Эндометриальная стромальная саркома Смешанная гомологическая мюллеровская саркома(карциносаркома) Смешанная гетерологическая мюллеровская саркома (смешанная мезодермальная саркома) Другие саркомы матки ( Гинекология Г. М. Савельевой, Б. Г. Бреусенко 2004 г)

Эпидемиология Саркомы матки составляют менее 1% всех онкогинекологических заболеваний и 2— 5% всех злокачественных опухолей матки. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. Средний возраст больных саркомами – 50 лет. пациенток с лейомиосаркомой матки составляет 48 лет, (с эндометриальной стромальной саркомой — 46, 3 года, с карциносаркомой — 57, 5 года). В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы - 41, 4% , на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%.

Этиология Медицинская практика показывает, что саркома матки развивается преимущественно у женщин в постклимактерический период (4550 лет). Саркома матки отличается быстрым развитием и метастазированием посредством крови в легкие, печень, кости, стенки влагалища. Саркоме свойственен инвазивный рост в сочетании с быстрым проникновением в соседние органы и ткани, в чем и заключается ее опасность.

Факторы риска УФ-, гамма-облчение, химические агенты: повышает уровень экспрессии p 53 ( мутантная конформация, не способен к выполнению опухолевого супрессора) Повышает уровень экспрессии COX-2 ( ингибирует апоптоз, повышает сродство опухолевых клеток к матриксу, что приводит к инвазивному и метастатическому потенциалу опухоли) Повышает уровень экспрессии белка PTEN ( индуцирует продвижение клетки по клеточному циклу, увеличивает выживаемость и размер клетки) [ Н. В. Левицкая, Л. Н. Алексеева, «Карциносаркома матки - значение р53, сох-2, PTEN в развитии заболевания» , Вопросы онкологии, 2 том, vol. 57]

Факторы риска Гормонально-метаболические изменения в организме: Экспрессия рецепторов эстрогена (увеличивают уровень р53) Экспрессия рецепторов прогестерона ( увеличивает уровень регулятора апоптоза Bcl-2, подавляет амплификацию р53) [А. М. Авдалян, И. П. Бобров, «Экспрессия рецепторов половых гормонов при саркоме тела матки» , Вопросы онкологии, 6 том, vol. 57]

Факторы риска травмы - приводят к пролиферации регенерирующих тканей (родовые травмы, повреждения матки при хирургическом прерывании беременности и диагностическом выскабливании). Саркоме матки обычно предшествуют некоторые патологические состояния. Наиболее часто (51 -57%) опухолевая дисплазия происходит в очаговых узловых образованиях – фибромиомах матки, патологию матки с пролиферативными изменениями (эндометриоз, полипы эндометрия) и др. Дисэмбриоплазии

Факторы риска Позднее наступление менструаций и первых родов, наличие в анамнезе спонтанных абортов, позднюю менопаузу. Нарушение секреции половых гормонов, связанное с применением стероидных гормонов с контрацептивной или лечебной целью. Хронические интоксикации (в т. ч. , никотиновым, алкогольным, лекарственным), профессиональным вредностям, экологическому неблагополучию [Ж. А. Завольская, «Факторы риска саркомы матки» , Государственный Российский онкологический центр, 2012 г. ]

Патогенез Факторы риска приводят к бесконтрольному делению клеток соединительной ткани, опухоль начинает расти, проникая в соседние ткани и разрушая их. На разрезе ткань саркомы бело-розового цвета и напоминает рыбу, по консистенции мягкая или эластичная, иногда достигает значительных размеров. Она не имеет четких границ, незаметно переходя в здоровую ткань.

Диагностика Диагностические критерии: I-II стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота. При вагинальном осмотре: увеличение размеров матки. Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия. Дифференциальная диагностика проводится с патологиями: нарушение менструального цикла, миома матки, маточное кровотечение в менопаузе.

III стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота. При вагинальном осмотре: увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище. Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия. IV стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота. Наличие отдаленных метастазов. При осмотре увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище. Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.

Основные и дополнительные диагностические мероприятия Основные: -Опрос; -Гинекологический осмотр; -Гистологическое исследование материала, полученного при гистероскопии и/или диагностическом выскабливании с биопсией опухоли полости матки и цервикального канала; -Эхоскопию органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком; -Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

По показаниям выполняются следующие мероприятия: - экскреторная урография; - цистоскопия; - ректороманоскопия; - колоноскопия или ирригоскопия; - сцинтиграфия (ОФЭКТ) скелета; - позитронная эмиссионная томография; - компьютерная и/или магнитно-резонансная томография; - определение опухолевых маркеров раковоэмбрионального антигена РЭА и специфического антигена СА 125 в сыворотке крови.

Лабораторные исследования: - общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, ВСК; - биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови, ферментов; - коагулограмма развернутая; - общий анализ мочи; - ЭКГ; - серологическое исследование крови (на RW, Hb. SAg), исследование на ВИЧ - по желанию пациента; - определение группы крови и резус-фактора.

Лечение Основным методом лечения больных саркомами матки является хи- рургический в объеме тотальной гистерэктомии с билатеральной сальпинго- оофорэктомией. Тазовая и/или забрюшинная лимфаденэктомия оправдана при метастатическом поражении указанных групп лимфатических узлов. Учитывая рецептор-положительный гормональный статус эндометриальных стромальных сарком, органосохраняющие операции при данных опухолях не выполняются.

Адьювантное лечение стромальной эндометриальной саркомы: I стадия – наблюдение; II, IVA стадии – адъювантная дистанционная лучевая терапия на таз в стан- дартном режиме (в суммарной очаговой дозе 40 – 50 Гр), гормонотерапия; IVВ стадия – гормонотерапия и (или) паллиативная лучевая терапия. Адьювантное лечение лейомиосарком и недифференцированных сарком: I стадия – наблюдение (при лейомиосаркоме G 1 -2) / лучевая терапия ± химиотерапия (при лейомиосаркоме G 3); II стадия – лучевая терапия + химиотерапия; IVA стадия – химиотерапия ± лучевая терапия; IVB стадия – химиотерапия ± паллиативная лучевая терапия.

Лучевое лечение Послеоперационное облучение органов малого таза в дозах 44– 46 Гр используется как этап комбинированного лечения при эндометриальной стро- мальной саркоме. В случае наличия опухоли в крае отсечения может быть при- менена контактная лучевая терапия в виде эндовагинального облучения. В самостоятельном варианте сочетанная лучевая терапия назначается при неоперабельности больной в связи с наличием абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этом случае дистанционная лучевая терапия – 44– 50 Гр, брахитерапия – 25– 30 Гр при разовой дозе 5 Гр 2 раза в неделю. Послеоперационное облучение лейомиосарком тела матки из-за их низкой радиочувствительности малоэффективно, что подтверждено рандомизированными исследованиями, в которых не обнаружено разницы между хирургическим и комбинированным методами лечения.

Химиотерапия Для лечения лейомиосарком и недифференцированных сарком может быть использован доксорубицин (как в монотерапии, так и в комбинациях, применя- емых в лечении сарком мягких тканей). Альтернатива – комбинация доцетаксела и гемцитабина: гемцитабин 900 мг/м 2 в 1 -й и 8 -й дни в виде 90 минутной инфузии; доцетаксел 100 мг/м 2 в 8 -й день внутривенно в течение 1 часа; филграстим 150 мкг/м 2 подкожно в 9– 15 -й день. Курсы повторяют каждые 3 недели. Для лечения эндометриальных стромальных сарком может быть использована гормонотерапия (медроксипрогестерона ацетат, ингибиторы ароматазы, тамоксифен).

Химиотерапия. Для лечения лейомиосарком и недифференцированных сарком может быть использован доксорубицин (как в монотерапии, так и в комбинациях, применя- емых в лечении сарком мягких тканей). Альтернатива – комбинация доцетаксела и гемцитабина: гемцитабин 900 мг/м 2 в 1 -й и 8 -й дни в виде 90 минутной инфузии; доцетаксел 100 мг/м 2 в 8 -й день внутривенно в течение 1 часа; филграстим 150 мкг/м 2 подкожно в 9– 15 -й день. Курсы повторяют каждые 3 недели. В случае если ранее проводилась луче- вая терапия на малый таз, доза цитостатиков редуцируется на 25%. Для лечения эндометриальных стромальных сарком может быть использо- вана гормонотерапия (медроксипрогестерона ацетат, ингибиторы ароматазы, тамоксифен).

Наблюдение, сроки и объем обследования Режим наблюдения: первый и второй год – 1 раз в 3 месяца; третий год – 1 раз в 6 месяцев; в последующем (пожизненно) – 1 раз в год. Объем обследования: клиническое обследование; лабораторное исследование; гинекологический осмотр; взятие мазков из влагалища для цитологического исследования; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза (при наличии жалоб); рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год); осмотр молочных желез (1 раз в год); сцинтиграфия костей скелета, КТ, колоноскопия, внутривенная урография – по показаниям.

Прогноз Благоприятные прогностические факторы: Возраст до 50 лет Лейомиосаркома, отсутсвие метастазов в яичники, лимфатические узлы Размеры не более 20 см Радикально выполненная операция в сочетании с химио- или лучевой терапией Отсутсвие сопутствующих эндокринно-обменной патологии Неблагоприятные прогностические факторы: Возраст старше 50 лет Эндометриальная саркома, карцино саркома, смешанная мезодермальная опухоль Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы Отсутсвие адъювнтной терапии Наличие сопутствующтх патологий[Д. У. Салхаева, А. А. Кнауб, «Разработка модели индивидуального прогноза при саркоме матки» , Астанинский медицинский журнал, 2005 г. ]