Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И.

Скачать презентацию Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Скачать презентацию Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И.

pnevmoniya_novaya.ppt

  • Размер: 7.2 Мб
  • Автор:
  • Количество слайдов: 82

Описание презентации Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. по слайдам

  Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии № 1 л/ф Заведующий кафедрой – профессор, д. м. н. И. Г. Гордеев ПНЕВМОНИИ Лектор: д. м. н. , проф. Байкова О. А.

Пневмонии это группа различных по этиологии,  патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных ( преимущественноПневмонии это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных ( преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Золотой стандарт диагностики пневмонии. Лихорад ка Продуктивн ый кашель Рентгенологически е « свежие» Золотой стандарт диагностики пневмонии. Лихорад ка Продуктивн ый кашель Рентгенологически е « свежие» очагово-инфильтра тивные изменения. Воспалительны е сдвиги в клиническом анализе крови Физикальные данные очагового поражения

: : : :

Классификация пневмонии ( ( R. G. Wunderink, G. M. Multi, 2006 , с изменениями)Классификация пневмонии ( ( R. G. Wunderink, G. M. Multi, 2006 , с изменениями) • Внебольничная • Нозокомиальная

Классификация пневмонии ( ( R. G. Wunderink, G. M. Multi, 2006 , , Классификация пневмонии ( ( R. G. Wunderink, G. M. Multi, 2006 , , с изменениями) • Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи — у жителей домов престарелых — прочие категории -АБТ в предшествующие 3 месяца — госпитализация больше 2 суток в предшествующие 90 дней — пребывание в других домах длительного ухода — хронический диализ более 30 суток — обработка раневой поверхности в домашних условиях — иммунодефицитные состояния

ВП – заболевания, возникшие во внебольничных условиях • Вне стационара • Позднее 4 недельВП – заболевания, возникшие во внебольничных условиях • Вне стационара • Позднее 4 недель после выписки из стационара • Диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации • Не связанное с оказанием медицинской помощи или вне домов сестринского ухода ( отделениях длительного медицинского наблюдения)

Патогенез ВП 1. Аспирация секрета ротоглотки 2. Вдыхание аэрозоля, содержащие микроорганизмы 3. Гематогенное распространениеПатогенез ВП 1. Аспирация секрета ротоглотки 2. Вдыхание аэрозоля, содержащие микроорганизмы 3. Гематогенное распространение из очага внелегочного очага ( эндокардит, септический тромбофлебит) 4. Из соседних пораженных органов (абсцесс печени) или проникающих ранениях грудной клетки

Этиология • Streptococcus pneumoniae ( 30 -50  ) Атипичные возбудители ( 8 -Этиология • Streptococcus pneumoniae ( 30 -50 % ) Атипичные возбудители ( 8 — 30 %) • Chlamydophila pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Legionella pneumophila Редкие возбудители ( 3 -5 %) • Haemophilles influenzae • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae Очень редкие • Pseudomonas aeruginosa ( муковисцедоз, бронхоэктазы)

Этиология ( продолжение) Вирусы •  « Проводники» бактериальной инфекции ( вирусы гриппа типаЭтиология ( продолжение) Вирусы • « Проводники» бактериальной инфекции ( вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус) • Этиологически значимые: ТОРС-ассоциированный коронаровирус Вирус птичьего гриппа Метапневмовирус и т. д.

S.  pneumoniae. H.  influenzae Другие м/о Атипичные м/о* M.  catarrhalis S. pneumoniae. H. influenzae Другие м/о Атипичные м/о* M. catarrhalis Основные возбудители Внебольничная пневмония * M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila

Возможности выявления этиологического агента • Микробиологическая диагностика - Бактериоскопия ( по Граму) - КультуральноеВозможности выявления этиологического агента • Микробиологическая диагностика — Бактериоскопия ( по Граму) — Культуральное исследование НО : — Высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов ( 25 -60% ошибок): Неправильный забор мокроты, Контаминация флорой верхних дыхательных путей • Streptococcus viridans • Staphylococcus epidermidis • Enterococcus spp. • Neisseria spp. • Candida spp.

Серологическая диагностика Атипичных возбудителей не является рутинной ( иммунохроматографические тесты,  экспресс-тесты, ПЦР), Серологическая диагностика Атипичных возбудителей не является рутинной ( иммунохроматографические тесты, экспресс-тесты, ПЦР), имеет больше эпидемиологическое значение !!!

 Bene diagnostitur  – bene curator! Bene diagnostitur – bene curator!

Внебольничные пневмонии 1. У пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета А) типичная Б) атипичнаяВнебольничные пневмонии 1. У пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета А) типичная Б) атипичная 2. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета ( ВИЧ и т. д. ) 3. Аспирационные пневмонии

Критерии тяжести течения ВПВП Клинико-инструментал ьные Лабораторные • ОДН: ЧДД  30 в минутуКритерии тяжести течения ВПВП Клинико-инструментал ьные Лабораторные • ОДН: ЧДД > 30 в минуту Sa. O 2 < 90 % • Лейкопения ( < 4 х 10 9 /л) • Гипотензия САД < 90 мм рт. ст. ДАД < 60 мм рт. ст. • Гипоксемия р. О 2 < 60 мм рт. ст. • Двух- или многодолевое поражение • Hb 176, 6 мкмоль/л) • Внелегочный очаг инфекции ( менингит, перикардит) • Анурия

Этиология ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний при нетяжелом течении  (Этиология ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний при нетяжелом течении ( Гучев И. А. , Раков А. Л. , Синопальников А. И. , 2003 год)

ВП у лиц пожилого возраста и старческого возраста ( П. И. Дворецкий, 1996 год)ВП у лиц пожилого возраста и старческого возраста ( П. И. Дворецкий, 1996 год) • Малая физикальная симптоматика ( обезвоживание пациентов → нарушение процессов экссудации) • Неоднозначная трактовка аускультативных данных ( ХОБЛ, ХСН, пневмофиброз) • Частое отсутствие острого начала и болевого синдрома • Частные нарушения со стороны ЦНС • Необъяснимые падения

ВП у лиц пожилого возраста ( продолжение) • Изолированная лихорадка • Обострение или декомпенсацияВП у лиц пожилого возраста ( продолжение) • Изолированная лихорадка • Обострение или декомпенсация сопутствующих заболеваний, выступающие на первый план • Длительное рассасывание легочной инфильтрации • Большая роль Грам ( -) микрофлоры ( клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, микст-флора, грибы, риккетсии, вирусы) • Высокая резистентность микроорганизмов к АБТ • Высокий процент летальности

ТИПИЧНЫЕ  ПНЕВМОНИИ ТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Пневмококковые пневмонии « Крупозная пневмония » – всегда является пневмококковой!  НО не всегдаПневмококковые пневмонии « Крупозная пневмония » – всегда является пневмококковой! НО не всегда пневмококковая пневмония бывает лобарной, может быть сегментарной или многодолевой

Пневмококковые пневмонии ( продолжение) В незапно О стро Т емператур а Б оль ОПневмококковые пневмонии ( продолжение) В незапно О стро Т емператур а Б оль О дышка К ашель + румянец и herpes labialis ВОТ БОК Патолого-анатомические стадии Клинические проявления • Стадия прилива • Притупление перкуторного звука • Ослабленное везикулярное дыхание • Crepitatio indux • Стадия опеченения ( красного, серого) • Тупой перкуторный звук • Бронхиальное дыхание • Стадия разрешения • Притупление перкуторного звука • Ослебленное везикулярное дыхание • Crepitatio redux

Стрептококковая пневмония • Острое начало с повторными ознобами и лихорадкой,  выраженной интоксикацией •Стрептококковая пневмония • Острое начало с повторными ознобами и лихорадкой, выраженной интоксикацией • Кашель вначале сухой, затем с отделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови • Появление на ранней стадии экссудативного плеврита ( эмпиема) • Рост титров ASL О в крови

Стафилококковая пневмония • Острое начало • Фебрильная температура • Тяжелые симптомы интоксикации • ПолисегментарныйСтафилококковая пневмония • Острое начало • Фебрильная температура • Тяжелые симптомы интоксикации • Полисегментарный характер поражения • Быстрое развитие гнойных осложнений ( абсцесс, эмпиема) • Лейкемоидная реакция крови

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Микоплазменная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3 -5 лет,Микоплазменная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3 -5 лет, наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского и молодого возрастов, характерны эпидемиологические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и т. д. ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – начало с фарингита, трахеобронхита ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии, мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения –при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания, шейная, реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, гепатоспленомегалия РЕНТГЕН – МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких, медленный регресс (несколько недель) изменений, чрезвычайная редкость массивного очагово – сливного поражения легочной ткани и плеврального выпота

Хламидийная пневмония  ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ –  профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной)Хламидийная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относительная «скудность» стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ

Легионеллезная пневмония Легионеллезная пневмония

Легионеллезная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ  АНАМНЕЗ  – земляные работы ;  строительство,  проживаниеЛегионеллезная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – земляные работы ; строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относитиельная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннему к билатеральному, длительное разрешение изменений (до 3 -х месяцев и более) после клинического выздоровления ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50 -60 мм/ч

ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом  ВИЧ инфекция Стадия вторичных заболеваний ( Европейский регион)Пневмонии у лиц с иммунодефицитом ВИЧ инфекция Стадия вторичных заболеваний ( Европейский регион) Пневмоцитоз Кандидоз Саркома Капоши Туберкулез Пневмонии 21, 6 % 18, 4 % 8 % 20 % 3 %

Пневмонии при ВИЧ-инфекции Бактериальные S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Pseudomonas aeruginosa Вирусные инфекцииПневмонии при ВИЧ-инфекции Бактериальные S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Pseudomonas aeruginosa Вирусные инфекции Цитомегаловирусная ( ганцикловир, цидофовир) Протозойные инфекции Токсоплазмоз ( пириметамин + сульфадиазин) Кандидоз ( флюконазол) Аспергилез ( амфотерицин В)

Аспирационные пневмонии Нарушение местных факторов защиты дыхательных путей - Нарушение сознания - Тяжелые фоновыеАспирационные пневмонии Нарушение местных факторов защиты дыхательных путей — Нарушение сознания — Тяжелые фоновые заболевания — Инсульт — Эпилепсия — Алкоголизм — ГЭРБ — Гастроэктомия — Зонд энтерального питания — Болезни зубов и десен Патологический характер аспирационного материала — р. Н материала < 2 , 5 — Крупные частицы — Большой объем (более 25 мл) — Гипертонический характер — Высокая контаминация бактериями — Анаэробы

Аспирационная пневмония Клиника • Постепенное начало • Документированная аспирация • Зловонный запах мокроты •Аспирационная пневмония Клиника • Постепенное начало • Документированная аспирация • Зловонный запах мокроты • Локализация в зависимых сегментах • Некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема • Пиопневмоторакс

Нозокомиальные пневмонии ( НП) Заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме « свежих»  очагово-инфильтративных измененияНозокомиальные пневмонии ( НП) Заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме « свежих» очагово-инфильтративных изменения в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу ( новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар

Классификация НП Ранняя • В течение первых 5 дней с момента госпитализации • МикроорганизмКлассификация НП Ранняя • В течение первых 5 дней с момента госпитализации • Микроорганизм ы чувствительны к традиционным АМП • Благоприятный прогноз Поздняя • Не ранее 6 дня госпитализации • Полирезистентн ые возбудители • Менее благоприятный прогноз

Патогенез НП  • Аспирация секрета ротоглотки • Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка • ИнгаляцияПатогенез НП • Аспирация секрета ротоглотки • Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка • Ингаляция микробного аэрозоля • Гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции • Непосредственное проникновение возбудителя в дыхательные пути

Факторы риска развития НПНП Со стороны пациента • Пожилой и старческий возраст • МужскойФакторы риска развития НПНП Со стороны пациента • Пожилой и старческий возраст • Мужской пол • Курение • Заболевание органов дыхания ( ХОБЛ, ДН, ОРДС) • Прочие заболевания ( ХСН. СД, ХПН, алкоголизм) • Недостаточное питание • Кома • Травмы головы, нейрохирургические состояния, политравма • Ожоги • Метаболический ацидоз • Любой очаг инфекции в организме (гематогенное распространение) • Плохая гигиена полости рта

Факторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями:  • Длительная госпитализация • Горизонтальное положение пациентаФакторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями: • Длительная госпитализация • Горизонтальное положение пациента на спине • Интубация трахеи, трахеостома • ИВЛ • Медикаментозная терапия ( седативные лекарственные препараты, миорелаксанты, антациды, Н 2 -блокаторы, ГКС и цитостатики) • Длительные и сложные оперативные вмешательства • Фибробронхоскопия • Желудочный зонд, энтеральное питание • Венозные катетеры

Биопленки Общественное поведение Феномен социального поведения бактерий  «чувство кворума»  был впервые обнаруженБиопленки Общественное поведение Феномен социального поведения бактерий «чувство кворума» был впервые обнаружен около 25 лет назад 99% б актерий существуют в природных экосистемах в виде не свободно плавающих клеток, а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок

Матрикс – основа биопленки • Сами бактерии составляют 5 -35 массы биопленки, остальная частьМатрикс – основа биопленки • Сами бактерии составляют 5 -35% массы биопленки, остальная часть – межклеточный матрикс • Матрикс чаще всего представляет из себя экзополисахарид (для P. aeruginosa — алгинат)

Свойства биопленки • связывает клетки, органические и неорганические  субстраты • повышает адгезию бактерийСвойства биопленки • связывает клетки, органические и неорганические субстраты • повышает адгезию бактерий к эпителию • снижает эффективность антибактериальной терапии Биопленка :

Частые виновники Н аиболее известны е  микроорганизм ы ,  образ ующие биопленкиЧастые виновники Н аиболее известны е микроорганизм ы , образ ующие биопленки : • Staphylococcus spp. • Streptococcus spp. • Haemophilus influenzae • Мoraxella catharralis • Pseudomonas aeruginosa

Стафилококковые биопленки на титановых поверхностях медицинского оборудования International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2008)Стафилококковые биопленки на титановых поверхностях медицинского оборудования International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2008) xxx–xxx. Инкубация 72 часа КЛА – 1 мкг/мл (128 мкг/мл) * ; ЦФЗ – 20 мкг/мл (0, 5 мкг/мл) * ; ВКМ – 7 мкг/мл (0, 5 мкг/мл) * КОНТРОЛЬ КЛА ЦФЗ ВКМ КЛАЦФЗ ВКМ

Этиология НП Аэробные Гр ( - ) бактерии • Р.  aeroginosa • K.Этиология НП Аэробные Гр ( — ) бактерии • Р. aeroginosa • K. pneumoniae – БЛРС ( + ) и БЛРС ( — ) • Ас inetobacter spp. • Enterodacter • E. colli Полимикробна я Гр ( + ) кокки • Staphyloc occus aureus • MRSAЧАСТО РЕДКО Анаэробы Легионелла Вирусы Грибы

Полирезистентность Возбудителей определяется локальным эпидемиологическим мониторингом медицинского учреждения и его подразделения Тяжелые хронически еПолирезистентность Возбудителей определяется локальным эпидемиологическим мониторингом медицинского учреждения и его подразделения Тяжелые хронически е заболевани я Факторы риска развития пневмонии Поздняя НП Полирезистентнос ть

Некоторые особенности клинического течения НП Klebsiella pneumoniae ( Фридлендоровская) • Тяжелое течение с поражениемНекоторые особенности клинического течения НП Klebsiella pneumoniae ( Фридлендоровская) • Тяжелое течение с поражением верхней доли • Мокрота цвета смородинового желе с запахом горелого мяса • Быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражения плевры

Pseudomonas aeroginosa ( C( C инегнойная палочка) Ожоги, гнойные раны,  уро-инфекция, после тяжелыхPseudomonas aeroginosa ( C( C инегнойная палочка) Ожоги, гнойные раны, уро-инфекция, после тяжелых операций • Тяжелое течение • Плевриты, эмпиема плевры • Абсцесс легкого • Мокрота гнойная « зеленоватого» цвета

Enterobacteriae ( E. coli,  Enterobacter aerogenes,  Serratia) • У лиц , перенесшихEnterobacteriae ( E. coli, Enterobacter aerogenes, Serratia) • У лиц , перенесших операции на органах мочевыделительной системы, кишечника, резко ослабленных • Тяжелое течение • Высокая летальность

Staphylococcus aureus • Острое начало • Выраженная интоксикация • Полисегментарная инфильтрация с множественными очагамиStaphylococcus aureus • Острое начало • Выраженная интоксикация • Полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада • Пиопневмоторакс • Сепсис с очагами септикопиемии

Критерии тяжелого течения НП  (ОРИТ) 1. Потребность в ИВЛ 2. Многодолевое поражение, деструкцияКритерии тяжелого течения НП (ОРИТ) 1. Потребность в ИВЛ 2. Многодолевое поражение, деструкция или быстрая отрицательная динамика 3. Тяжелый сепсис или шок 4. САД < 90 мм рт. ст. ДАД 177 мкмоль/л) 6. Потребность в вазопрессорах более 4 -х часов 7. ОРДС 8. Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. , Sa. O 2 < 90 % 9. Нарушение сознания

Осложнения пневмонии Легочные осложнения • Парапневмонический плеврит • Эмпиема плевры • Абсцесс и гангренаОсложнения пневмонии Легочные осложнения • Парапневмонический плеврит • Эмпиема плевры • Абсцесс и гангрена легкого • Множественная деструкция легких • Бронхообструктивный синдром • ОДН ( дистресс- синдром) в виде консолидационного варианта ( массивного поражения легочной ткани) и отечного варианта ( отек легких)

Внелегочные осложнения • Острое легочное сердце • Инфекционно- токсический шок • Неспецифический миокардит, Внелегочные осложнения • Острое легочное сердце • Инфекционно- токсический шок • Неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева • Менингит, менингоэнцефалит • ДВС-синдром • Психозы ( у пожилых) • Анемии • Гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии.

Диагноз ВП « Пневмония»  является определенным ( категория доказательства А) • При наличииДиагноз ВП « Пневмония» является определенным ( категория доказательства А) • При наличии рентгенологического подтверждения + Минимум 2 признака, из: 1. Острая лихорадка 2. Кашель с мокротой 3. Физикальные признаки 4. Лейкоцитоз > 10 х 109 /л или п/я сдвиг > 10% • Без рентгенологического подтверждения – неточным ( неопределенным) • Без рентгенологического подтверждения и физикальных данных — маловероятным

Примеры диагнозов • Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого • Внебольничная тяжелаяПримеры диагнозов • Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого • Внебольничная тяжелая нижнедолевая правосторонняя пневмония Осложнение: Экссудативный плеврит. ДН II c т. • Внебольничная затяжная тяжелая пневмония полисегментарная билобарная справа Фон: ХОБЛ, тяжелого течения Осложнение: Множественная деструкция легких. Бронхообструктивный синдром. ДН II c т. • Активный цирроз печени, в стадии декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью Осложнение: Госпитальная деструктивная пневмония в нижних долях обоих легких.

Как лечить? Чем лечить? Как долго лечить? Как лечить? Чем лечить? Как долго лечить?

Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 1. Инициальное назначение должно быть немедленным и эмпирическим. 2.Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 1. Инициальное назначение должно быть немедленным и эмпирическим. 2. В дальнейшем, проводится коррекция терапии по результатам микробиологического исследования мокроты. 3. Критерии адекватности терапии (оценивается через 48 -72 ч): 1) Температура тела ниже 37, 5 С 2) Отсутствие интоксикации 3) Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД меньше 20 в минуту) 4) Отсутствие гнойной мокроты 5) Количество лейкоцитов в крови ниже 10 х 109/л, нейтрофилов меньше 80%, юных форм меньше 6% 6) Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Принципы антибактериальной терапии ВП ( продолжение) Продолжительность терапии 1.  Существуют препараты выбора иПринципы антибактериальной терапии ВП ( продолжение) Продолжительность терапии 1. Существуют препараты выбора и альтернативные препараты. 2. Длительность лечения нетяжелой пневмоний 7 — 10 дней при условии стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 — 4 дней и исчезновения лейкоцитоза. 3. При атипичной пневмонии: при микоплазменной пневмонии, хламидийной пневмонии — 14 дней, при легионеллезной пневмонии — 21 день 4. Принцип ступенчатой терапии. 5. Постантибиотический эффект 6. Осложнения, неэффективность стартовой АБТ Длительность определяется индивидуально

Основные классы АБП,  применяемые для лечения пневмонии I.  β - лактамные АБОсновные классы АБП, применяемые для лечения пневмонии I. β — лактамные АБ 1. Пенициллины 2. Цефалоспорины 3. Карбапенемы 4. Монобактамы II. Макролиды III. Тетрациклины IV. Аминогликозиды V. Гликопептиды VI. Оксазолидиноны VII. Фторхинолоны

I. 1. Пенициллины • Бензилпенициллина натриевая соль ( 250, 500, 1 млн ЕД) хI. 1. Пенициллины • Бензилпенициллина натриевая соль ( 250, 500, 1 млн ЕД) х 4 р/сутки • Антистафилококковые : оксациллин ( 0, 25; 0, 5; 1, 0 г) х 4 р/сутки • С расширенным спектром активности: ампициллин ( 0, 5; 1, 0; 2, 0 г) х 4 р/сутки амоксициллин ( 0, 25; 0, 5 г) х 4 р/сутки • Ингибитор-защищенные пенициллины: — амоксициллин/клавуланат ( аугментин, амоксиклав ( 100, 200 мг), флемоклав солютаб 825/125 мг) х 2 р/сутки — ампициллин/сульбактам ( сультасин ( 500/100 мг) х 2 р/сутки)

I. 2.  Цефалоспорины I поколения Гр ( + )  Цефазолин ( 0,I. 2. Цефалоспорины I поколения Гр ( + ) Цефазолин ( 0, 5; 1. 0) ( х 3 р/сутки) II поколения Гр ( + ), Гр ( — ) Цефуроксим ( зинацеф ( 0, 75; 1, 5 г) ( х 2 р/сутки) III поколения Гр ( — ), разрушается БЛРС, Гр ( + ) • Цефотаксим ( 1, 0 г) ( х 2 р/сутки) • Цефтриаксон ( роцефин) ( 1 р/сутки) • С антисинегной активностью: • Цефтазидим 0, 5 ; 1, 0; 2, 0 г ( 2 -3 р/сутки) • Цефоперазон ( цефобид) 1, 0 г ( х 2 р/сутки) • Цефоперазон/сульбактам ( 1, 0 г + 1, 0 г) IV поколения Гр ( — ), разрушется БЛРС, антисинегнойные, Гр ( +) • Цефепим ( максипим) 0, 5 ; 1, 0 г ( х 2 -3 р/сутки) V поколения ( анти- MRSA – цефемы) • Цефтобипрола медокарил ( Зефтера) 500 мг ( х 3 р/сутки)

I. 3.  Карбапенемы Гр ( + ), Гр ( - ), анаэробы. НеактивныI. 3. Карбапенемы Гр ( + ), Гр ( — ), анаэробы. Неактивны в отношении MRSA • Эртапенем ( Инванз 1, 0 г) х 2 р/сутки ( не активен в отношении синегнойной палочки , ацинетобактера) • Дорипинем ( дорипрекс) 500 мг х 3 р/сутки • Имипинем/циластатин ( тиенам) 500/500 мг х 2 р/сутки • Меропенем ( меронем) 0, 5; 1, 0 г х 3 р/сут тки

II. 4. Монобактамы Гр ( - ) – узкий спектр Бактерицидный механизм Азтреонам 0,II. 4. Монобактамы Гр ( — ) – узкий спектр Бактерицидный механизм Азтреонам 0, 5 ; 1, 0 г х 2 -3 раза/сутки

II. Макролиды Гр ( +) ( кроме MRSA и энтерококков) Гр ( - )II. Макролиды Гр ( +) ( кроме MRSA и энтерококков) Гр ( — ) ( только гемофильная палочка) Внутриклекточные м/о 14 -членное лактонное кольцо 15 -членное лактонное кольцо 16 -членное лактонное кольцо • Эритромицин 0, 2 г 3 р/сутки • Рокситромици н ( Рулид) 0, 15 г 2 р/сутки • Кларитромици н ( Клацид, фромилид) 500 мг 1 -2 р/сутки Азитромицин ( Сумамед) 500 мг 1 р/сутки • Спирамицин (РОВАМИЦИН) 1, 5 млн; 3, 0 млн Ед 2 р/сутки • Джозамицин ( вильпрафен) 500 мг, 1000 мг 1 -2 р/сутки

III.  Тетрациклины Гр (+), Гр (-), хламидии • Тетрациклин 0, 1 и 0,III. Тетрациклины Гр (+), Гр (-), хламидии • Тетрациклин 0, 1 и 0, 25 х 4 р/сутки • Доксициклин 0, 1 и 0, 2 х 2 р/сутки НО!! — резистентность↑ IV. Аминогликозиды Гр (-), аэробы • Гентамицин 80 мг х 3 р/сутки • Амикацин 0, 25; 0, 5 — 15 мг/кг/сутки • Тобрамицин 3 -5 мг/кг/сутки

V.  Гликопептиды Гр(+), аэробы и анаэробы MRSA • Ванкомицин 0, 5; 1, 0V. Гликопептиды Гр(+), аэробы и анаэробы MRSA • Ванкомицин 0, 5; 1, 0 г ( Ванкомицин-тева 30 -40 мг/кг/сутки ); Эдицин 0, 5; 1, 0 г) х 2 р/сутки VI. Оксазолидиноны Гр(+), MRSA , ванкомицин-резистентные энтерококки • Зивокс 0, 6 г х 2 р/сутки в/в

VII.  Фторхинолоны Гр (+), некоторые Гр(-), атипичные возбудители I поколение  Налидиксовая кислотаVII. Фторхинолоны Гр (+), некоторые Гр(-), атипичные возбудители I поколение Налидиксовая кислота ( невиграмон) 0, 5 г х 4 р/сутки II поколение Ципрофлоксацин 400 мг х 2 р/сутки Офлоксацин ( Таривид) 400 мг х 2 р/сутки Пефлоксацин ( Абактал) 400 мг х 2 р/сутки III поколение Левофлоксацин 0, 5 г х 1 р/сутки IV поколение Моксифлоксацин 0, 4 г х 1 р/сутки Гемифлоксацин 0, 16; 0, 32 г х 1 р/сутки

74 Внебольничная пневмония Выбор антибиотикотерапии с зависимости от тяжести течения пневмонии Оценка тяжести и74 Внебольничная пневмония Выбор антибиотикотерапии с зависимости от тяжести течения пневмонии Оценка тяжести и прогноза Пневмония легкого течения Лечение в домашних условиях Антибактериальная терапия внутрь Макролиды, Аминопенициллины, в т. ч. защищенные Пневмония тяжелого и среднетяжелого течения Лечение в стационаре Парентеральная комбинированная антимикробная терапия Резерв: респираторные фторхинолоны

Примеры комбинаций АБП Отделение общего профиля Цефалоспори ны III-IV Макролид ы Фторхинолоны (респираторн ые)Примеры комбинаций АБП Отделение общего профиля Цефалоспори ны III-IV Макролид ы Фторхинолоны (респираторн ые)

Примеры комбинаций АБП ОРИТ Защищенные цефалоспорин ы Макролиды Фторхинолоны (респираторны е) Примеры комбинаций АБП ОРИТ Защищенные цефалоспорин ы Макролиды Фторхинолоны (респираторны е)

Принципы лечения НП 1. Применение АМП широкого спектра действия, либо комбинированная АМТ 2. ДифференцированныйПринципы лечения НП 1. Применение АМП широкого спектра действия, либо комбинированная АМТ 2. Дифференцированный подход к «ранней» и «поздней» НП 3. Длительность терапии НП 14 -21 день (возможно уменьшение) 4. Оценка эффективности терапии – через 48 -72 часа 5. Коррекция АБТ после получения результатов микробиологического исследования 6. Деэскалация терапии ( « сужение» спектра действия АМП)

Нозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Ранняя ЦП без АСА Цефотаксим Цефтриаксон β - лактам безНозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Ранняя ЦП без АСА Цефотаксим Цефтриаксон β — лактам без АСА Амоксиклав Уназин РФ Левофлоксацин Моксифлоксацин Карбапенемы без АСА Эртапенем

Нозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Поздняя МОНОРЕЖИМ • АСА-антисинегнойная активность ЦС с АСА Цефоперазон ЦкфтазидинНозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Поздняя МОНОРЕЖИМ • АСА-антисинегнойная активность ЦС с АСА Цефоперазон Цкфтазидин Цефепим Карбапенемы с АСА Меропенем

Нозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Поздняя Комбинации АБП + +β - лактам с АСА Цефперазон/СульбактамНозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Поздняя Комбинации АБП + +β — лактам с АСА Цефперазон/Сульбактам Фторхинолоны с АСА Амикацин ( АСА) Ванкомицин или Линезолид

Неинфекционные причины неудачи АБТ • Новообразования • ТЭЛА и инфаркт легкого • Иммунопатологические заболеванияНеинфекционные причины неудачи АБТ • Новообразования • ТЭЛА и инфаркт легкого • Иммунопатологические заболевания • Прочие заболевания — ЗНК — Аспирация инородного тела — Саркоидоз — Легочный альвеолярный протеиноз — Ателектаз

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!