Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И.
pnevmoniya_novaya.ppt
- Размер: 7.2 Мб
- Автор:
- Количество слайдов: 82
Описание презентации Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. по слайдам
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии № 1 л/ф Заведующий кафедрой – профессор, д. м. н. И. Г. Гордеев ПНЕВМОНИИ Лектор: д. м. н. , проф. Байкова О. А.
Пневмонии это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных ( преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Золотой стандарт диагностики пневмонии. Лихорад ка Продуктивн ый кашель Рентгенологически е « свежие» очагово-инфильтра тивные изменения. Воспалительны е сдвиги в клиническом анализе крови Физикальные данные очагового поражения
: :
Классификация пневмонии ( ( R. G. Wunderink, G. M. Multi, 2006 , с изменениями) • Внебольничная • Нозокомиальная
Классификация пневмонии ( ( R. G. Wunderink, G. M. Multi, 2006 , , с изменениями) • Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи — у жителей домов престарелых — прочие категории -АБТ в предшествующие 3 месяца — госпитализация больше 2 суток в предшествующие 90 дней — пребывание в других домах длительного ухода — хронический диализ более 30 суток — обработка раневой поверхности в домашних условиях — иммунодефицитные состояния
ВП – заболевания, возникшие во внебольничных условиях • Вне стационара • Позднее 4 недель после выписки из стационара • Диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации • Не связанное с оказанием медицинской помощи или вне домов сестринского ухода ( отделениях длительного медицинского наблюдения)
Патогенез ВП 1. Аспирация секрета ротоглотки 2. Вдыхание аэрозоля, содержащие микроорганизмы 3. Гематогенное распространение из очага внелегочного очага ( эндокардит, септический тромбофлебит) 4. Из соседних пораженных органов (абсцесс печени) или проникающих ранениях грудной клетки
Этиология • Streptococcus pneumoniae ( 30 -50 % ) Атипичные возбудители ( 8 — 30 %) • Chlamydophila pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Legionella pneumophila Редкие возбудители ( 3 -5 %) • Haemophilles influenzae • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae Очень редкие • Pseudomonas aeruginosa ( муковисцедоз, бронхоэктазы)
Этиология ( продолжение) Вирусы • « Проводники» бактериальной инфекции ( вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус) • Этиологически значимые: ТОРС-ассоциированный коронаровирус Вирус птичьего гриппа Метапневмовирус и т. д.
S. pneumoniae. H. influenzae Другие м/о Атипичные м/о* M. catarrhalis Основные возбудители Внебольничная пневмония * M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila
Возможности выявления этиологического агента • Микробиологическая диагностика — Бактериоскопия ( по Граму) — Культуральное исследование НО : — Высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов ( 25 -60% ошибок): Неправильный забор мокроты, Контаминация флорой верхних дыхательных путей • Streptococcus viridans • Staphylococcus epidermidis • Enterococcus spp. • Neisseria spp. • Candida spp.
Серологическая диагностика Атипичных возбудителей не является рутинной ( иммунохроматографические тесты, экспресс-тесты, ПЦР), имеет больше эпидемиологическое значение !!!
Bene diagnostitur – bene curator!
Внебольничные пневмонии 1. У пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета А) типичная Б) атипичная 2. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета ( ВИЧ и т. д. ) 3. Аспирационные пневмонии
Критерии тяжести течения ВПВП Клинико-инструментал ьные Лабораторные • ОДН: ЧДД > 30 в минуту Sa. O 2 < 90 % • Лейкопения ( < 4 х 10 9 /л) • Гипотензия САД < 90 мм рт. ст. ДАД < 60 мм рт. ст. • Гипоксемия р. О 2 < 60 мм рт. ст. • Двух- или многодолевое поражение • Hb 176, 6 мкмоль/л) • Внелегочный очаг инфекции ( менингит, перикардит) • Анурия
Этиология ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний при нетяжелом течении ( Гучев И. А. , Раков А. Л. , Синопальников А. И. , 2003 год)
ВП у лиц пожилого возраста и старческого возраста ( П. И. Дворецкий, 1996 год) • Малая физикальная симптоматика ( обезвоживание пациентов → нарушение процессов экссудации) • Неоднозначная трактовка аускультативных данных ( ХОБЛ, ХСН, пневмофиброз) • Частое отсутствие острого начала и болевого синдрома • Частные нарушения со стороны ЦНС • Необъяснимые падения
ВП у лиц пожилого возраста ( продолжение) • Изолированная лихорадка • Обострение или декомпенсация сопутствующих заболеваний, выступающие на первый план • Длительное рассасывание легочной инфильтрации • Большая роль Грам ( -) микрофлоры ( клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, микст-флора, грибы, риккетсии, вирусы) • Высокая резистентность микроорганизмов к АБТ • Высокий процент летальности
ТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Пневмококковые пневмонии « Крупозная пневмония » – всегда является пневмококковой! НО не всегда пневмококковая пневмония бывает лобарной, может быть сегментарной или многодолевой
Пневмококковые пневмонии ( продолжение) В незапно О стро Т емператур а Б оль О дышка К ашель + румянец и herpes labialis ВОТ БОК Патолого-анатомические стадии Клинические проявления • Стадия прилива • Притупление перкуторного звука • Ослабленное везикулярное дыхание • Crepitatio indux • Стадия опеченения ( красного, серого) • Тупой перкуторный звук • Бронхиальное дыхание • Стадия разрешения • Притупление перкуторного звука • Ослебленное везикулярное дыхание • Crepitatio redux
Стрептококковая пневмония • Острое начало с повторными ознобами и лихорадкой, выраженной интоксикацией • Кашель вначале сухой, затем с отделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови • Появление на ранней стадии экссудативного плеврита ( эмпиема) • Рост титров ASL О в крови
Стафилококковая пневмония • Острое начало • Фебрильная температура • Тяжелые симптомы интоксикации • Полисегментарный характер поражения • Быстрое развитие гнойных осложнений ( абсцесс, эмпиема) • Лейкемоидная реакция крови
АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Микоплазменная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3 -5 лет, наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского и молодого возрастов, характерны эпидемиологические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и т. д. ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – начало с фарингита, трахеобронхита ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии, мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения –при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания, шейная, реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, гепатоспленомегалия РЕНТГЕН – МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких, медленный регресс (несколько недель) изменений, чрезвычайная редкость массивного очагово – сливного поражения легочной ткани и плеврального выпота
Хламидийная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относительная «скудность» стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Легионеллезная пневмония
Легионеллезная пневмония ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – земляные работы ; строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относитиельная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннему к билатеральному, длительное разрешение изменений (до 3 -х месяцев и более) после клинического выздоровления ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50 -60 мм/ч
ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ
Пневмонии у лиц с иммунодефицитом ВИЧ инфекция Стадия вторичных заболеваний ( Европейский регион) Пневмоцитоз Кандидоз Саркома Капоши Туберкулез Пневмонии 21, 6 % 18, 4 % 8 % 20 % 3 %
Пневмонии при ВИЧ-инфекции Бактериальные S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Pseudomonas aeruginosa Вирусные инфекции Цитомегаловирусная ( ганцикловир, цидофовир) Протозойные инфекции Токсоплазмоз ( пириметамин + сульфадиазин) Кандидоз ( флюконазол) Аспергилез ( амфотерицин В)
Аспирационные пневмонии Нарушение местных факторов защиты дыхательных путей — Нарушение сознания — Тяжелые фоновые заболевания — Инсульт — Эпилепсия — Алкоголизм — ГЭРБ — Гастроэктомия — Зонд энтерального питания — Болезни зубов и десен Патологический характер аспирационного материала — р. Н материала < 2 , 5 — Крупные частицы — Большой объем (более 25 мл) — Гипертонический характер — Высокая контаминация бактериями — Анаэробы
Аспирационная пневмония Клиника • Постепенное начало • Документированная аспирация • Зловонный запах мокроты • Локализация в зависимых сегментах • Некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема • Пиопневмоторакс
Нозокомиальные пневмонии ( НП) Заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме « свежих» очагово-инфильтративных изменения в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу ( новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар
Классификация НП Ранняя • В течение первых 5 дней с момента госпитализации • Микроорганизм ы чувствительны к традиционным АМП • Благоприятный прогноз Поздняя • Не ранее 6 дня госпитализации • Полирезистентн ые возбудители • Менее благоприятный прогноз
Патогенез НП • Аспирация секрета ротоглотки • Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка • Ингаляция микробного аэрозоля • Гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции • Непосредственное проникновение возбудителя в дыхательные пути
Факторы риска развития НПНП Со стороны пациента • Пожилой и старческий возраст • Мужской пол • Курение • Заболевание органов дыхания ( ХОБЛ, ДН, ОРДС) • Прочие заболевания ( ХСН. СД, ХПН, алкоголизм) • Недостаточное питание • Кома • Травмы головы, нейрохирургические состояния, политравма • Ожоги • Метаболический ацидоз • Любой очаг инфекции в организме (гематогенное распространение) • Плохая гигиена полости рта
Факторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями: • Длительная госпитализация • Горизонтальное положение пациента на спине • Интубация трахеи, трахеостома • ИВЛ • Медикаментозная терапия ( седативные лекарственные препараты, миорелаксанты, антациды, Н 2 -блокаторы, ГКС и цитостатики) • Длительные и сложные оперативные вмешательства • Фибробронхоскопия • Желудочный зонд, энтеральное питание • Венозные катетеры
Биопленки Общественное поведение Феномен социального поведения бактерий «чувство кворума» был впервые обнаружен около 25 лет назад 99% б актерий существуют в природных экосистемах в виде не свободно плавающих клеток, а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок
Матрикс – основа биопленки • Сами бактерии составляют 5 -35% массы биопленки, остальная часть – межклеточный матрикс • Матрикс чаще всего представляет из себя экзополисахарид (для P. aeruginosa — алгинат)
Свойства биопленки • связывает клетки, органические и неорганические субстраты • повышает адгезию бактерий к эпителию • снижает эффективность антибактериальной терапии Биопленка :
Частые виновники Н аиболее известны е микроорганизм ы , образ ующие биопленки : • Staphylococcus spp. • Streptococcus spp. • Haemophilus influenzae • Мoraxella catharralis • Pseudomonas aeruginosa
Стафилококковые биопленки на титановых поверхностях медицинского оборудования International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2008) xxx–xxx. Инкубация 72 часа КЛА – 1 мкг/мл (128 мкг/мл) * ; ЦФЗ – 20 мкг/мл (0, 5 мкг/мл) * ; ВКМ – 7 мкг/мл (0, 5 мкг/мл) * КОНТРОЛЬ КЛА ЦФЗ ВКМ КЛАЦФЗ ВКМ
Этиология НП Аэробные Гр ( — ) бактерии • Р. aeroginosa • K. pneumoniae – БЛРС ( + ) и БЛРС ( — ) • Ас inetobacter spp. • Enterodacter • E. colli Полимикробна я Гр ( + ) кокки • Staphyloc occus aureus • MRSAЧАСТО РЕДКО Анаэробы Легионелла Вирусы Грибы
Полирезистентность Возбудителей определяется локальным эпидемиологическим мониторингом медицинского учреждения и его подразделения Тяжелые хронически е заболевани я Факторы риска развития пневмонии Поздняя НП Полирезистентнос ть
Некоторые особенности клинического течения НП Klebsiella pneumoniae ( Фридлендоровская) • Тяжелое течение с поражением верхней доли • Мокрота цвета смородинового желе с запахом горелого мяса • Быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражения плевры
Pseudomonas aeroginosa ( C( C инегнойная палочка) Ожоги, гнойные раны, уро-инфекция, после тяжелых операций • Тяжелое течение • Плевриты, эмпиема плевры • Абсцесс легкого • Мокрота гнойная « зеленоватого» цвета
Enterobacteriae ( E. coli, Enterobacter aerogenes, Serratia) • У лиц , перенесших операции на органах мочевыделительной системы, кишечника, резко ослабленных • Тяжелое течение • Высокая летальность
Staphylococcus aureus • Острое начало • Выраженная интоксикация • Полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада • Пиопневмоторакс • Сепсис с очагами септикопиемии
Критерии тяжелого течения НП (ОРИТ) 1. Потребность в ИВЛ 2. Многодолевое поражение, деструкция или быстрая отрицательная динамика 3. Тяжелый сепсис или шок 4. САД < 90 мм рт. ст. ДАД 177 мкмоль/л) 6. Потребность в вазопрессорах более 4 -х часов 7. ОРДС 8. Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. , Sa. O 2 < 90 % 9. Нарушение сознания
Осложнения пневмонии Легочные осложнения • Парапневмонический плеврит • Эмпиема плевры • Абсцесс и гангрена легкого • Множественная деструкция легких • Бронхообструктивный синдром • ОДН ( дистресс- синдром) в виде консолидационного варианта ( массивного поражения легочной ткани) и отечного варианта ( отек легких)
Внелегочные осложнения • Острое легочное сердце • Инфекционно- токсический шок • Неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева • Менингит, менингоэнцефалит • ДВС-синдром • Психозы ( у пожилых) • Анемии • Гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии.
Диагноз ВП « Пневмония» является определенным ( категория доказательства А) • При наличии рентгенологического подтверждения + Минимум 2 признака, из: 1. Острая лихорадка 2. Кашель с мокротой 3. Физикальные признаки 4. Лейкоцитоз > 10 х 109 /л или п/я сдвиг > 10% • Без рентгенологического подтверждения – неточным ( неопределенным) • Без рентгенологического подтверждения и физикальных данных — маловероятным
Примеры диагнозов • Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого • Внебольничная тяжелая нижнедолевая правосторонняя пневмония Осложнение: Экссудативный плеврит. ДН II c т. • Внебольничная затяжная тяжелая пневмония полисегментарная билобарная справа Фон: ХОБЛ, тяжелого течения Осложнение: Множественная деструкция легких. Бронхообструктивный синдром. ДН II c т. • Активный цирроз печени, в стадии декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью Осложнение: Госпитальная деструктивная пневмония в нижних долях обоих легких.
Как лечить? Чем лечить? Как долго лечить?
Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 1. Инициальное назначение должно быть немедленным и эмпирическим. 2. В дальнейшем, проводится коррекция терапии по результатам микробиологического исследования мокроты. 3. Критерии адекватности терапии (оценивается через 48 -72 ч): 1) Температура тела ниже 37, 5 С 2) Отсутствие интоксикации 3) Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД меньше 20 в минуту) 4) Отсутствие гнойной мокроты 5) Количество лейкоцитов в крови ниже 10 х 109/л, нейтрофилов меньше 80%, юных форм меньше 6% 6) Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
Принципы антибактериальной терапии ВП ( продолжение) Продолжительность терапии 1. Существуют препараты выбора и альтернативные препараты. 2. Длительность лечения нетяжелой пневмоний 7 — 10 дней при условии стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 — 4 дней и исчезновения лейкоцитоза. 3. При атипичной пневмонии: при микоплазменной пневмонии, хламидийной пневмонии — 14 дней, при легионеллезной пневмонии — 21 день 4. Принцип ступенчатой терапии. 5. Постантибиотический эффект 6. Осложнения, неэффективность стартовой АБТ Длительность определяется индивидуально
Основные классы АБП, применяемые для лечения пневмонии I. β — лактамные АБ 1. Пенициллины 2. Цефалоспорины 3. Карбапенемы 4. Монобактамы II. Макролиды III. Тетрациклины IV. Аминогликозиды V. Гликопептиды VI. Оксазолидиноны VII. Фторхинолоны
I. 1. Пенициллины • Бензилпенициллина натриевая соль ( 250, 500, 1 млн ЕД) х 4 р/сутки • Антистафилококковые : оксациллин ( 0, 25; 0, 5; 1, 0 г) х 4 р/сутки • С расширенным спектром активности: ампициллин ( 0, 5; 1, 0; 2, 0 г) х 4 р/сутки амоксициллин ( 0, 25; 0, 5 г) х 4 р/сутки • Ингибитор-защищенные пенициллины: — амоксициллин/клавуланат ( аугментин, амоксиклав ( 100, 200 мг), флемоклав солютаб 825/125 мг) х 2 р/сутки — ампициллин/сульбактам ( сультасин ( 500/100 мг) х 2 р/сутки)
I. 2. Цефалоспорины I поколения Гр ( + ) Цефазолин ( 0, 5; 1. 0) ( х 3 р/сутки) II поколения Гр ( + ), Гр ( — ) Цефуроксим ( зинацеф ( 0, 75; 1, 5 г) ( х 2 р/сутки) III поколения Гр ( — ), разрушается БЛРС, Гр ( + ) • Цефотаксим ( 1, 0 г) ( х 2 р/сутки) • Цефтриаксон ( роцефин) ( 1 р/сутки) • С антисинегной активностью: • Цефтазидим 0, 5 ; 1, 0; 2, 0 г ( 2 -3 р/сутки) • Цефоперазон ( цефобид) 1, 0 г ( х 2 р/сутки) • Цефоперазон/сульбактам ( 1, 0 г + 1, 0 г) IV поколения Гр ( — ), разрушется БЛРС, антисинегнойные, Гр ( +) • Цефепим ( максипим) 0, 5 ; 1, 0 г ( х 2 -3 р/сутки) V поколения ( анти- MRSA – цефемы) • Цефтобипрола медокарил ( Зефтера) 500 мг ( х 3 р/сутки)
I. 3. Карбапенемы Гр ( + ), Гр ( — ), анаэробы. Неактивны в отношении MRSA • Эртапенем ( Инванз 1, 0 г) х 2 р/сутки ( не активен в отношении синегнойной палочки , ацинетобактера) • Дорипинем ( дорипрекс) 500 мг х 3 р/сутки • Имипинем/циластатин ( тиенам) 500/500 мг х 2 р/сутки • Меропенем ( меронем) 0, 5; 1, 0 г х 3 р/сут тки
II. 4. Монобактамы Гр ( — ) – узкий спектр Бактерицидный механизм Азтреонам 0, 5 ; 1, 0 г х 2 -3 раза/сутки
II. Макролиды Гр ( +) ( кроме MRSA и энтерококков) Гр ( — ) ( только гемофильная палочка) Внутриклекточные м/о 14 -членное лактонное кольцо 15 -членное лактонное кольцо 16 -членное лактонное кольцо • Эритромицин 0, 2 г 3 р/сутки • Рокситромици н ( Рулид) 0, 15 г 2 р/сутки • Кларитромици н ( Клацид, фромилид) 500 мг 1 -2 р/сутки Азитромицин ( Сумамед) 500 мг 1 р/сутки • Спирамицин (РОВАМИЦИН) 1, 5 млн; 3, 0 млн Ед 2 р/сутки • Джозамицин ( вильпрафен) 500 мг, 1000 мг 1 -2 р/сутки
III. Тетрациклины Гр (+), Гр (-), хламидии • Тетрациклин 0, 1 и 0, 25 х 4 р/сутки • Доксициклин 0, 1 и 0, 2 х 2 р/сутки НО!! — резистентность↑ IV. Аминогликозиды Гр (-), аэробы • Гентамицин 80 мг х 3 р/сутки • Амикацин 0, 25; 0, 5 — 15 мг/кг/сутки • Тобрамицин 3 -5 мг/кг/сутки
V. Гликопептиды Гр(+), аэробы и анаэробы MRSA • Ванкомицин 0, 5; 1, 0 г ( Ванкомицин-тева 30 -40 мг/кг/сутки ); Эдицин 0, 5; 1, 0 г) х 2 р/сутки VI. Оксазолидиноны Гр(+), MRSA , ванкомицин-резистентные энтерококки • Зивокс 0, 6 г х 2 р/сутки в/в
VII. Фторхинолоны Гр (+), некоторые Гр(-), атипичные возбудители I поколение Налидиксовая кислота ( невиграмон) 0, 5 г х 4 р/сутки II поколение Ципрофлоксацин 400 мг х 2 р/сутки Офлоксацин ( Таривид) 400 мг х 2 р/сутки Пефлоксацин ( Абактал) 400 мг х 2 р/сутки III поколение Левофлоксацин 0, 5 г х 1 р/сутки IV поколение Моксифлоксацин 0, 4 г х 1 р/сутки Гемифлоксацин 0, 16; 0, 32 г х 1 р/сутки
74 Внебольничная пневмония Выбор антибиотикотерапии с зависимости от тяжести течения пневмонии Оценка тяжести и прогноза Пневмония легкого течения Лечение в домашних условиях Антибактериальная терапия внутрь Макролиды, Аминопенициллины, в т. ч. защищенные Пневмония тяжелого и среднетяжелого течения Лечение в стационаре Парентеральная комбинированная антимикробная терапия Резерв: респираторные фторхинолоны
Примеры комбинаций АБП Отделение общего профиля Цефалоспори ны III-IV Макролид ы Фторхинолоны (респираторн ые)
Примеры комбинаций АБП ОРИТ Защищенные цефалоспорин ы Макролиды Фторхинолоны (респираторны е)
Принципы лечения НП 1. Применение АМП широкого спектра действия, либо комбинированная АМТ 2. Дифференцированный подход к «ранней» и «поздней» НП 3. Длительность терапии НП 14 -21 день (возможно уменьшение) 4. Оценка эффективности терапии – через 48 -72 часа 5. Коррекция АБТ после получения результатов микробиологического исследования 6. Деэскалация терапии ( « сужение» спектра действия АМП)
Нозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Ранняя ЦП без АСА Цефотаксим Цефтриаксон β — лактам без АСА Амоксиклав Уназин РФ Левофлоксацин Моксифлоксацин Карбапенемы без АСА Эртапенем
Нозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Поздняя МОНОРЕЖИМ • АСА-антисинегнойная активность ЦС с АСА Цефоперазон Цкфтазидин Цефепим Карбапенемы с АСА Меропенем
Нозокамиальная пневмония Эмпирическая терапия Поздняя Комбинации АБП + +β — лактам с АСА Цефперазон/Сульбактам Фторхинолоны с АСА Амикацин ( АСА) Ванкомицин или Линезолид
Неинфекционные причины неудачи АБТ • Новообразования • ТЭЛА и инфаркт легкого • Иммунопатологические заболевания • Прочие заболевания — ЗНК — Аспирация инородного тела — Саркоидоз — Легочный альвеолярный протеиноз — Ателектаз
Спасибо за внимание!