Российский государственный медицинский университет им Н И Пирогова

Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова Кафедра детской хирургии Остеохондропатии у детей Профессор Выборнов Дмитрий Юрьевич

Остеохондропатии у детей Определение Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы) представляют собой самостоятельный вид дегенеративно-некротического процесса в эпифизах и апофизах, в губчатых отделах костей, сопровождающегося в большинстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных участков кости и последующим восстановлением костной структуры. Вовлечение в патологический процесс суставного хряща приводит к нарушению функции сустава. Этиология остеохондропатии до настоящего времени неясна.

Остеохондропатии у детей Этиология Сосудистая теория: Возрастные особенности развития и кровоснабжения региональной сосудистой области т/бедренного сустава, врожденное нарушение развития спинного мозга (нейродисплазия) (England, Freeman 1969; Jensen, Lauritzen 1976; Batory 1981) Перестройка сосудистой системы эпифиза бедренной кости в возрасте 5 -10 лет (Капитанаки А. Л. 1964) Теория острой и хронической травмы (Рейнберг С. А. 1964) Теория дисфункции вегетативной нервной системы на почве дизэмбриогенеза пояснично - крестцового отдела позвоночника (Веселовский Ю. А. 1989) Влияние окружающей среды, биомеханические факторы (увеличение антеторсии и шеечно-диафизарного угла), нарушение обмена веществ, прием стероидных гормонов, врожденные аномалии развития (Гафаров Х. З. 1995; Климовицкий В. Г. 2004; )

Остеохондропатии у детей Патоморфогенез В основе болезни лежит асептический некроз губчатой кости. Принято считать данный процесс результатом действия многих патологических факторов: макро- и микротравмы, повышенной механической нагрузки, нарушений обмена, сосудистых и нейро-трофических расстройств. Непосредственной причиной некроза признается нарушение кровообращения кости вследствие механических повреждений сосудов, тромбозов, облитерации или длительного стойкого спазма.

Остеохондропатии у детей Актуальность Остеохондропатии наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте Сложность дифференциальной диагностики при суставной локализации Высокая инвалидизация пациентов с внутрисуставной локализацией процесса

Остеохондропатии у детей Локализация De Cuveland, Scheuermann Friedrich Werder Hass Buchmann Deutschlander Sorrel, Derieux, Boelle Legg, Calve, Perthes, Вальденстрем 1909 -10 г. Lapidus Raspe Paschold, Friedrich Sinding, Larsen, Johannson, Флейшнер Schlatter, Osgood, Лауб, Линелонг Lawen Schinz, Sever, Haglund Scheuermann, Mau, Schmorl Calve, Bulow-Hansen Mauchet, Serrel, Stefani, Дарье, Белль Roges, Cleoves De Cuvelend, Neuck Mandl Konig von Meck, Odelberg Burmann, Pierson Rogers, Bickel Konig Janev, Slakov Oelrich Cordes

Остеохондропатии у детей Классификация Остеохондропатии: Эпифизов (Легга-Кальве-Пертеса, Паннера, Гасса и т. д. ) Апофизов (Осгуд-Шляттера, Шинца-Гаглунда, Шойэрмана-Мау) Губчатых костей (Кальве, Ларсена, Келлера 1) Частичные (клиновидные) (Кёнига)

Остеохондропатии у детей Остеохондропатии эпифизов Головки бедренной кости - болезнь Легга-Кальве-Пертеса Головки плечевой кости - болезнь Гасса Головки плюсневой кости- болезнь Келлера 2

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса составляет 0, 17 -1, 9%, а среди заболеваний тазобедренного сустава у детей - 25 -30%. Среди всех дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата у детей асептический некроз головки бедренной кости встречается наиболее часто - до 2, 5% Заболевание протекает длительно, у 20 -25% детей образуется выраженная деформация головки бедренной кости, а в последующем развивается деформирующий коксартроз.

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Звенья патогенеза Первично-сосудистые нарушения. Изменения в капсуле сустава (синовит). Повышенное внутрикостное давление, на фоне нарушения венозного оттока. Некроз костей, образующих тазобедренный сустав. ( Абальмасова Е. А. )

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Возраст 4 -6 лет Жалобы: - Боль - Хромота - Ограничение движений в тазобедренном суставе - Гипотрофия мышц бедра и голени - Относительное укорочение конечности

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Локализация болей по Капитанаки А. Л.

Остеохондропатии у детей Запомним: При наличии активных жалоб ребенка на боли в области коленного сустава необходимо в обязательном порядке подвергать клиническому исследованию тазобедренный сустав одноименной стороны. При поражении тазобедренного сустава в клинике часто наблюдается иррадиация болевого синдрома в регион бедра и коленного сустава. Cito!

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Ограничение движений в тазобедренном суставе 87, 7 -91, 2% – ограничение внутренней ротации бедра 35, 9% – ограничение сгибания 30, 9% – ограничение приведения 55% детей формируется сгибательная и наружноротационная контрактура

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Дифференциальный диагноз Воспаление Ø Ø Реактивный инфекционный артрит Заболевания соединительной ткани Аутоиммунные заболевания Остеомиелит Другая ортопедическая патология и травма Ø Ø Эпифизарная дисплазия Спондилоартропатии Дисплазия тазобедренных суставов Перелом ребенка начинающего ходить

Остеохондропатии у детей Стадии остеохондропатии I стадия остеонекроза, так называемый дебют БЛКП II стадия импрессионного перелома III cтадия фрагментации IV стадия восстановления V стадия исхода (С. Рейнберг, 1964, И. Риц и др. 1981).

Остеохондропатии у детей ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Методы диагностики - Рентгенография - Рентгеноденситометрия - Реовазография - Компьютерная томография. - Магниторезонансная томография - Компьютерная инфракрасная термометрия - Ультразвуковое исследование - Радиоизотопная остеосцинтиграфия - Артроскопия тазобедренного сустава

Остеохондропатии у детей Рентгенография 1 стадия (остеонекроза) – отмечается остеопороз в передне -наружном отделе головки и в параэпифизарной зоне шейки бедра, архитектоника кости нарушена. Намечается нарушение сферичности головки бедра.

Остеохондропатии у детей Рентгенография 2 стадия (импрессионного перелома) – высота эпифиза отчётливо снижена, усилена плотность тени эпифиза, суставная щель расширена.

Остеохондропатии у детей Рентгенография 3 стадия (фрагментации) – эпифиз головки бедра разделен на отдельные фрагменты, в шейке бедра формируются кисты различных размеров. Появление секвестроподобных теней. Шейка бедра укорачивается, становится шире.

Остеохондропатии у детей Рентгенография 4 стадия (восстановления) – исчезновение секвестроподобных теней, замещение эпифиза вновь образованной костью с участками просветления в центре.

Остеохондропатии у детей Рентгенография 5 стадия (исхода) – завершение структурной перестройки головки бедра в виде: а) восстановления формы головки бедра близкой к норме. б) грибовидная или седловидная деформация головки бедра, уплощение и удлинение вертлужной впадины, формирование подвывиха головки бедра.

Остеохондропатии у детей Диагностика Компьютерная Томография Магнитно-резонансная томография Радиоизотопное исследование

Остеохондропатии у детей ОХП головочки дистального мыщелка плечевой кости - болезнь Панера Возраст 10 -12 лет Занятия спортом, физическим трудом Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в локтевого сустава • Боли при бытовой нагрузке • Болезненность при пальпации в проекции наружной части • Дистального эпифиза плечевой кости • Боль при супинационнопронационных движениях Сравнительная рентгенография • Узурация наружной части дистального эпифиза • Уменьшение вертикальных размеров эпифиза • Фрагментация

Остеохондропатии у детей Остеохондропатии апофизов Бугристости большеберцовой кости - болезнь Осгуд-Шляттера Бугра пяточной кости - болезнь Шинца-Гаглунда Апофизов тел позвонков - болезнь Шойэрмана-Мау

Остеохондропатии у детей ОХП бугристости б/берцовой кости – болезнь Осгуд-Шляттера 9 -10 лет 12 -14 лет Возраст 10 -14 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в области коленного сустава Возрастные особенности рентгенологической картины в • Боли при бытовой нагрузке области бугристости б/берцовой • Припухлость в проекции бугристости кости б/берцовой кости • Болезненность при перкуссии в проекции бугристости • Боль приседании и вставании

Остеохондропатии у детей ОХП бугристости б/берцовой кости – болезнь Осгуд- Шляттера При рентгенографии коленного сустава в боковой проекции определяются изменения в проекции тени апофиза : Узурация Фрагментация Секвестрация

Остеохондропатии у детей ОХП бугра (апофиза) пяточной кости – болезнь Шинца- Гаглунда Возраст 9 -12 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в области пяточного бугра • Боли при ходьбе • Болезненность при перкуссии в области бугра пяточной кости • Болезненность при пальпации в области прикрепления Ахиллова сухожилия • Боль при вставании на пятку При рентгенографии пяточной кости отмечаются изменения в проекции тени апофиза : узурация, фрагментация, секвестрация, склерозирование

Остеохондропатии у детей ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау Возраст 10 -14 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в области спины • Боли при бытовой нагрузке • Боль при длительном сидении или стоянии Симптоматика при осмотре: осмотре • Увеличение грудного кифоза (сутулость) • Болезненность при перкуссии по остистым отросткам позвонков • Боль при сгибании позвоночника (наклоне)

Остеохондропатии у детей ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау При рентгенографии позвоночника в боковой проекции определяются изменения в проекции тени апофиза : Узурация переднего края верхней и нижней замыкательных пластин Уменьшение вертикальных размеров вентрального отдела позвонка Патологический перелом (импрессионный) тела позвонка

Остеохондропатии у детей ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау Компьютерная рентгеновская томография позвоночника Рентгенологическая картина юношеского остеохондроза

Остеохондропатии у детей Остеохондропатии губчатых костей Тел позвонков Надколенника - болезнь Кальве - болезнь Ларсена, Бюдингера-Лундлоффа-Левена Ладьевидной кости - Келера 1

Остеохондропатии у детей ОХП ладьевидной кости стопы – болезнь Келлера 1 Возраст 10 -12 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в области стопы • Боли при бытовой нагрузке • Боль при ходьбе, • Симптоматика при осмотре: осмотре Болезненность при перкуссии и пальпации по тыльной поверхности стопы в проекции предплюсны • Боль при тыльном сгибании стопы При рентгенографии костей стопы в 2 -х проекциях отмечается Уменьшение линейных размеров ладьевидной кости Склерозирование губчатой кости

Остеохондропатии у детей ОХП тела позвонка – болезнь Кальве Возраст 10 -14 лет Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в области спины • Боли при бытовой нагрузке • Боль при длительном сидении или стоянии • Иррадиация болей (межреберная невралгия) • Симптоматика при осмотре: осмотре • Увеличение грудного кифоза • Болезненность при перкуссии по остистым отросткам позвонков • Боль при сгибании позвоночника (наклоне) При рентгенографии коленного сустава в боковой проекции определяются изменения в проекции тени апофиза : Уменьшение вертикальных размеров тела позвонка (vertebra plana) Патологический перелом (импрессионный) тела позвонка

Остеохондропатии у детей Частичные (клиновидные) остеохондропатии 80% Субхондральный остеохондроз медиального мыщелка бедренной костиболезнь Кёнига

Остеохондропатии у детей Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Возраст 8 -14 лет Занятия спортом, хореография, высокая масса тела Жалобы: • Периодические боли при физической нагрузке в области коленного сустава • Боли при бытовой нагрузке • Припухлость в области сустава • Острые контрактуры сустава (блок) • Симптоматика при осмотре: осмотре • Увеличение объема сустава • Болезненность при перкуссии и пальпации в проекции медиального мыщелка бедренной кости • Боль при максимальном сгибании коленного сустава

Остеохондропатии у детей Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Рентгенологические стадии частичной остеохондропатии: Стадия диссекации – формирование линии отсечения субхондральной части мыщелка Стадия секвестрации – полное отделение субхондрального фрагмента от «материнского ложа» мыщелка бедренной кости Стадия «суставной мыши» - отрыв свободного костнохрящевого фрагмента с перемещением в полость коленного сустава

Остеохондропатии у детей Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Рентгенография Магнитно-резонансная томография Определяется субхондральный фрагмент в медиальном мыщелке бедренной кости Дефект суставной поверхности мыщелка бедренной кости

Остеохондропатии у детей Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Артроскопия – позволяет выявить истинные внутрисуставные изменения в области субхондрального остеонекроза и выполнить малоинвазивные хирургические манипуляции в полости сустава

Остеохондропатии у детей Общие принципы лечения Улучшение кровообращения в области аваскулярного остеонекроза Стимуляция репаративного остеогенеза в области остеохондропатии Сохранение анатомических конфигураций пораженного сегмента, особенно в случае внутрисуставной локализации процесса

Остеохондропатии у детей Лечение Методы функциональной разгрузки тазобедренного сустава

Остеохондропатии у детей Физиолечение электрофорез лазеротерапия магнитотерапия ультразвук и другие методы

Остеохондропатии у детей Лечебная физкультура ЛФК в облегчённых условиях ЛФК в бассейне Укрепление ягодичных мышц

Остеохондропатии у детей Кинезотерапия

Остеохондропатии у детей Показания к оперативному лечению при болезни Пертеса экструзия головки бедра более чем на 1/3 увеличение ШДУ более 14. уменьшение угла Виберга менее 2 антеторсия по Кротчеку более 35 -4 ацетабулярный индекс более 3

Остеохондропатии у детей Оперативное лечение Операции, направленные на усиление репаративно-регенераторных процессов: ØДекомпрессия головки бедренной кости (Капитанаки А. Л. , 1964; Can 1932) ØТуннелизация шейки бедренной кости с введением в канал костных трансплантатов (Шарьпарь В. Д. , Веселовский Ю. А. , 1986; Viers 1983) ØТуннелизация шейки с имплантацией через канал сосудистого пучка (Ясельский Ю. М. , 1980; Bacsi, 1983; Швабе Л. Ю. , 1988) ØПересадка ауто- гетеротрансплантатов, мышечных лоскутов на питающей ножке Øсубхондральная некрэктомия с последующей костной пластикой

Остеохондропатии у детей Оперативное лечение Операции, направленные на улучшение биомеханических условий тазобедренного сустава: I. Остеотомии Øдеротационно-варизирующие, центрирующие межвертельные остеотомии (Clancy, Stell, В. С. Вартанян, 1986) Øкортикотомия в межвертельной области. (В. И. Устьянцев, А. В. Бондаренко, 1988) Øчрезвертельные варизирующие остеотомии (Briston 1942, Gumpert, 2007) Gumpert, Øчрезвертельные ротационные остеотомии (Sugioca, 1978) Øмедиализирующая остеотомия бедра, операция Salter (Gumpert, , 2007) Gumpert Øаутопластика шейки по Андрианову-Тихоненкову. Харламову; Øкорригирующая остеотомия бедра Øкорригирующая остеотомия в сочетании с костномышечной аутопластикой шейки

Остеохондропатии у детей Запомним: Результаты лечения остеохондропатий, особенно при их внутрисуставной и вертебральной локализации, определяются сроками выявления заболевания, а также комплексным подходом к восстановлению кровотока в зоне остеонекроза и стимуляции репаративного остеогенеза. Cito!