ROMATOİD ARTRİT Dr. Fatih ÖZÇİÇEK Erzincan ÜTF İç

ROMATOİD ARTRİT Dr. Fatih ÖZÇİÇEK Erzincan ÜTF İç Hastalıkları AD

RA

RA

Etyolojisi belli olmayan sistemik, inflamatuar bir hastalık Hedef bölge snoviyum ancak sistemik özellikleri de var Ana bulgusu kronik, simetrik, destrüktif poliartrit Kıkırdak ve kemikte harabiyet ve uzun dönemde fonksiyonel kapasitede azalma TANIM

Prevalans tüm dünyada ~%1 Kadın/erkek: 3/1 65 yaş<, kadın erkek farkı daha az Başlangıç yaşı 16, en sık 30-50 Artmış mortalite ve morbiditeye yol açar Beklenen yaşam süresi ~10-15 y daha kısa KVS, GİS Kanaması, İnf. vb.... EPİDEMİYOLOJİ

Monozigot ikizlerde %20 konkordans HLA-DR4 olanlarda RA olma riski ↑ Ortak epitop taşıyanlarda progresif seyir TNF- α kodlayan gen ile RA ilişkisi GENETİK öZELLİKLER

Sinoviyum hedef doku Gelişen ‘pannus’ temel patoloji Th1 snoviyal dokudaki baskın hücre IL1 ve TNF-α inflamasyonu devam ettiren sitokinler TipII kollajen, sitrüline proteinler ve kartilaj gp39’a karşı gelişen antikorlar ve RF, etkin humoral mekanizmalar PATOGENEZ-PATOLOJİ

Kıkırdak Sinovisitler T Naiv

1. Firestein GS. Nature. 2003;423:356. 2. Smolen JS, et al. Lancet. 2007;370:1861. 3. Smolen JS and Steiner G. Nat Rev Drug Disc. 2003;2:473. Makrofaj IL-18 IL-15 Kartilaj Kemik RANKL FGF TGF- IL-8 Fibroblast Akut faz proteinleri - Hepsidin IL-17 IFN sTNFR, TNF- IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR Karaciğer RF IL-6 Osteoklast Kondrosit RA’da sitokinler sTNFR = soluble TNF receptor FGF = fibroblast growth factor TGF = transforming growth factor-beta B cell T hücresi

RA – hayat kalitesi Eklem hasarı İşgücü kaybı Psikolojik sorunlar Azalmış hayat kalitesi ve gelecek beklentisi Fonksiyonel kayıp İlaç yan etkileri Ko-morbidite

Sinoviyum Eklem kıkırdağı Subkondral kemik Tip A hücre Tip B hücre RA – Patogenez - 1

RA – Patogenez - 2

RA – Patogenez - 3

Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-10. Baumgartner SW. South Med J. 2000;93:753-9. RA - sitokinler TNF IL-1 Proinflammatuar IL-6, IL-8, IFN- Anti-inflammatuar IL-10, TGF-, sTNFR, IL-1R

Sabah tutukluğu* Üç ya da daha fazla eklem bölgesinde artrit * El eklemlerinin artriti * Simetrik artrit * Romatoid nodül Serum RF pozitifliği Radyografik değişiklikler 1987 ACR RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ *En az 6 hafta süreli / 7 kriterin 4’ü gerekli Arthritis&Rheum 1988;31:315-324

2010 ACR/EULAR RA kriterleri

RA SİSTEMİK BULGULARI Halsizlik, yorgunluk Depresyon Kilo kaybı Ateş Gece terlemesi

Yavaş ve sinsi % 65-70 (aylar) Subakut % 15-20 (haftalar) Akut % 8-15 (günler) Nadiren Palindromik Mono, oligoartiküler Polimiyaljik, poliartraljik (özellikle yaşlıda) Tenosinovit, deri altı nodülü RA’DA BAŞLANGIÇ ŞEKİLLERİ

Tutulan Eklemler MKF, PIF, karpal, elbilek MTF, subtalar, talonaviküler, tibiotalar, ayakbilek, diz dirsek kalça omuz atlantoaksiyel TME krikoaritenoid

Yumuşak doku şişliği, sinovyal kalınlaşma Parmaklarda kuğu boynu, düğme iliği ve Z deformiteleri Ulnar deviasyon Karpal subluksasyon, radiokarpal dislokasyon Ekstansör tendon rüptürü Tetik parmak Erken dönemlerde karpal tünel sendromu EL + EL BİLEĞİ

RA – Neden acelemiz var?

RA – Neden acelemiz var?

RA – Neden acelemiz var?

Ayak parmaklarında pençeleşme Tabanlarda nasırlaşma ve bursite bağlı kronik infeksiyonlar Valgus deformitesi Kalkaneusda stres kırıkları (sinovitle karıştırılabilir) AYAK + AYAK BİLEĞİ

Halluks valgus

DİZ Baker kisti İleri dönemlerde krusiat ligaman instabilitesi, menisküs dejenerasyonu Her iki tibio-femoral kompartmanda daralma

KALÇA Erken dönemlerde internal rotasyon kısıtlılığı, daha sonra tüm hareketlerde azalma Asetabüler protrüzyon Bazen protez gereksinimi

Serozit Vaskülit Nodül Romatoid Hastalık Sinovit

Romatoid nodüller Vaskülit (parmak ucu infarkt,bacak ülseri) AC bulguları: efüzyon, interstisyel hast., nodül, vaskülit Kardiyak Bulgular: perikardit Renal Bulgular: amiloidoz, vaskülit Göz Bulguları: keratokonj. Sikka(kuru göz), episklerit, skleromalazi perforans Hematolojik Bulgular: anemi, trombositoz, Felty, LAP Nörolojik: KTS, mononöritis multipleks, PNP Ekstra-artiküler Bulgular

Felty Sendromu: ağır RA, lökopeni, splenomegali Amiloidoz Sjögren sendromu Osteoporoz

AYIRICI TANI

RF İlk 6 ayda ancak %45 hastada pozitifdir %20-30 hastada hiç pozitifleşmez RA’ya spesifik değildir X-Ray İlk 6-12 ay hiçbir patoloji gelişmez İlk 3 yılda ancak %70 hastada patoloji görülür hale gelir RA – erken tanıda temel çelişkiler Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324.

6 haftayı geçen/geçmeyen her inflamatuar artrit RA değildir Akut faz yanıtı başlangıçta %60 hastada normaldir Cilt altı nodüller hastaların sadece %20’sinde pozitifleşir NSAİİ’ye yanıt aldatıcı olabilir Simetrik ve progresif başlamayabilir RA – erken tanıda temel çelişkiler

Pincus, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1993;19:123–151. Hastaların çoğunda hasar erken başlar İlk 2 yıl içinde en az %50 hastada eklem hasarı 10 yıl içinde çalışan genç hastaların %50’sinde ağır iş gücü kaybı Hayat süresinde kısalma Pek çok nedene bağlıdır Kadınlarda beklenen yaşam 10 yıl, erkeklerde 4 yıl kısalmıştır RA – Klinik seyir

Artritin erken tanınması: iyi öykü ve fizik muayene Hassas akut faz testleri Farklı oto-antikorlar: anti-CCP, ANA, SS-A Eklem ultrasonografisi MRI ……………. RA – daha erken tanı ama nasıl?

Radyoloji Kan ve serum Hematolojik parametreler Akut faz reaktanları Romatoid faktörler ve/veya anti-CCP ANA Anti Ro, Anti La, dsDNA..... (gerekirse) Eklem sıvısı Genetik özellikler NELER İSTİYORUZ

Teknik olarak kolay ve ucuz Genel olarak hastalık aktivitesi ile korelasyon Klinik olarak aktif hastalarda normal ESH: % 5-10 ESR

İnflamasyonu hızlı ve doğru gösterir Aktivite ile iyi korele (ESH’den daha iyi) Prognoz ile ilişkili Nefelometrik ölçüm yapılmalı Her CRP artışı sadece hastalık aktivitesi değildir C-RP

Otoantikorlar Romatoid Faktör (RF) Anti-siklik sitrülüne peptid (anti-CCP) Anti nükleer antikor (ANA) RA ve laboratuvar

RF Hassasiyeti %76 – Özgünlüğü %62 Her pozitif sonuç RA değildir Artrit varlığında bile pozitif sonuç kesin RA değildir Aktiviteyi değil, kötü seyri gösterir Zamanla negatifleşebilir, yanlış yorumlanmamalıdır Negatif sonuç RA’yı ekarte ettirmez (%30) Tanıdan yıllar önce pozitifleşebilir RA ve laboratuvar

Anti-CCP Hassasiyeti %80 – Özgünlüğü %97 RA tanısını daha iyi destekler RF ile birlikteliklerinde tanı doğruluğu %98 Hastalıktan yıllarca önce pozitifleşebilir Ne kadar yüksek ise o kadar kötü seyir RA ve laboratuvar

ANA Hastaların %30’unda olabilir Ne kadar kuvvetli pozitif olduğu önemli Diğer kollajen doku hastalıkları ekarte edilmeli Varlığında ileri testler istenmeli RA ve laboratuvar

Otoantikorlar Güvenilir laboratuarlarda çalışılmalı Sürekli tekrarlanmaları doğru değildir Hastalık aktivitelerini takip için uygun değildirler Eşlik eden hastalıklardan etkilenebilirler Tedaviden etkilenebilirler RA ve laboratuvar

Romatoid Artrit Tedavi Hedefleri Hastalık aktivitesini kontrol altına almak Ağrıyı hafifletmek/gidermek Temel günlük aktiviteler için fonksiyonu korumak Yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmak Eklem hasarının gelişmesini durdurmak veya ilerleme hızını yavaşlatmak

Semptomatik NSAİİ Steroidler Küratif Klasik DMARD’lar Biyolojik DMARD’lar Nasıl Tedavi Edelim?

TEMEL ETKİLİ İLAÇLAR-1 (HASTALIĞIN SEYRİNİ DEĞİŞTİREN İLAÇLAR-DMARD) Akut faz reaktanlarında ve sitokinlerde düşme sağlar, erozyon gelişimini önler Toksisite bulguları olduğunda başka RSİ ile etkinlik sürdürülebilir Etkileri geç görülür (1-6 ay sonra) İlaç kesildikten sonra bir süre daha etki devam eder Seçimlerinde kesin kurallar yoktur Hepsinin farklı ve takip isteyen yan etkileri vardır

TEMEL ETKİLİ İLAÇLAR-2 (HASTALIĞIN SEYRİNİ DEĞİŞTİREN İLAÇLAR-DMARD) Anti-malaryaller (hidroksiklorokin) Sülfasalazin Metotreksat Leflunomid Temel DMARD’lar yetmezse ve biyolojikle kullanılamazsa: Azotiyoprin Siklosporin A Altın tuzları D-penisilamin

TNFα Metalloproteinaz yapımı Akut faz yanıtı Makrofaj aktivasyonu IL-1 ve 6 üretimi Vasküler adezyon molekülleri M-, GM-CSF Kilo kaybı Ateş

RA - biyolojik tedaviler Tumor Necrosis Factor α (TNFα) Inhibitors Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Adalimumab (Humira) Golimumab (Symphony) Interleukin-1 Receptor antagonist (IL-1Ra) Anakinra (Kineret) Canakinumab Fusion protein blocks T cell activation Abatacept (Orencia) CD 20 (B cell) Chimeric Antibody Rituximab Interleukin-6 reseptör antagonist Tocilizumab