Роль нарушения микробиоценоза в патологии желудочно-кишечного тракта.

Роль нарушения микробиоценоза в патологии желудочно-кишечного тракта. Современные тенденции в терапии. . Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.

< 10 3 КОЕ / мл 10 2 -10 9 КОЕ / мл 10 4 -10 12 КОЕ / мл. Микрофлора желудочно-кишечного тракта

Основные функции нормальной кишечной микрофлоры 1. 1. Защитная – – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условнопатогенной микрофлорой 2. 2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др. 3. 3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот 4. 4. Иммунизирующая — поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов

Основные определения Кишечная инфекция (обязательное наличие патогенных бактерий!) Дисбиоз кишечника (Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) и появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. ) Наиболее распространенное использование терминов – Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке – Дисбиоз или дисбактериоз толстой кишки

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (СИБР) — — оо бнаружение более 1010 55 микроорганизмов в одном мл аспирата из тощей кишки и/или появление флоры, характерной для толстой кишки Частота выявления избыточного роста в тонкой кишке при различных заболеваниях ЖКТ ( хронический холецистит, хронический панкреатит, воспалительные заболевания толстой кишки, синдром раздраженного кишечника …) составляет 70 -97%. . (Бондаренко В. М. Мацулевич Т. В. 2007 г. )

Клинические проявления кишечного дисбиоза Местные (кишечные) симптомы и синдромы Системные нарушения, обусловленные: 1) 1) транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма с развитием эндогенной интоксикации и индукцией синтеза провоспалительных цитокинов 2) 2) нарушением процессов гидролиза и всасывания компонентов пищи, электролитов 3) иммунологическими нарушениями

Органы и системы, вовлекающиеся в патологические процессы при транслокации кишечных бактерий Лимфатическая система брюшной полости (неспецифические мезодениты) Печень (реактивные гепатиты, стеатогепатиты, печеночно – клеточная дисфункция и др. ) Внутри и внепечёночная билиарная система (внутрипеченочный холестаз, хронические холециститы, папиллит) Кровь (комплекс неспецифических и специфических реакций клеточного и гуморального иммунного ответа с развитием реактивных артралгий и артритов, поражения кожи, пищевой псевдоаллергии) Почки и мочевыводящие пути (экскреция микробных тел и токсинов с мочой и развитием пиелонефритов)

Диагностика нарушений микрофлоры кишки. Клиническая: усугублением симптомов основного заболевания; отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации. Лабораторно-инструментальная: — копрограмма — посев аспирата из тонкой кишки, — посев дуоденального содержимого — водородный дыхательный тест — анализ кала на дисбактериоз

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры 1. 1. Диета в зависимости от типа диспепсии и основного заболевания При бродильной диспепсии: на 7 -10 дней ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко При гнилостной диспепсии: на период обострения питания с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке

Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения Создание условий для роста и функционирования нормальной микрофлоры: 1. Восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи: Диетическое питание, прием ферментных препаратов (препараты панкреатина) 2. Нормализация моторной функции кишечника (спазмолитики, прокинетики)

Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения 3. 3. Снижение агрессивности кишечного содержимого – связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, повышение интракишечного уровня р. Н (кишечные адсорбенты: маалокс, смекта … )… ) 4. И спользова ниение пребиотик овов и/или пробиотик овов 5. П ри наличии показаний прове дение курс ов ов антибактериальной терапии, предшествующи хх назначению пробиотиков

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА 1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке 2. Наличие воспалительных процессов в кишечнике 3. Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике 4. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации

Нормализация состава кишечных бактерий (деконтаминация) Использование кишечных антисептиков в течение 7 – 10 дней Препараты первого выбора: Нифуроксазид (эрсефурил и др. ) 200 мг 3 раза в день Фуразолидон 100 мг 3 раза в день Метронидазол 250 мг 3 раза в день Ципрофлоксацин 250 – 500 мг 2 раза в день Рифаксимин (Альфа нормикс) 200 мг 3 – 4 раза в день По окончанию антибактериальной терапии назначаются комбинированные пробиотики (бифиформ, риафлора баланс и др. ) в течение 2 – 4 недель

Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии 1. 1. Проведение 2 -3 — курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе Продолжительность курсового лечения 5 -7 дней 2. 2. Назначение пробиотиков на 2 и более недели. (Предпочтение отдается препаратам, восстанавливающим микрофлору тонкой и толстой кишки одновременно ( бифиформ, бифиформ комплекс, линекс и др. ) 3. 3. Одновременно назначаются: Кишечные адсорбенты Ферментные препараты Препараты, нормализующие моторику кишечника Витамины В 11 , В, В 22 , В, В 66 , РР и др.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры При патологии тонкой кишки – сочетанные препараты, содержащие аэробную микрофлору (энтерококки, лактобактерии) При патологии толстой кишки – препараты, содержащие анаэробную флору (бифидобактерии) Продолжительность лечения не менее 2 недель. (( В сочетании с пребиотиками эффект пробиотиков потенциируется! ). ).

Заместительная терапия – пробиотики Заселение кишечника активными живыми штаммами бактерий (имплантация бактерий)Воздействие на собственную флору – пребиотики Создание оптимальных условий для роста и развития собственных и имплантированных бифидо- и лакто-бактерий Дисбактериоз, кишечные симптомы. Подходы к коррекции нарушений микрофлоры кишечника

Основные пути воздействия на микрофлору Пребиотики — неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, а поступать в толстую кишку для селективной стимуляции роста и/или метаболической активации полезных, заселяющих толстый кишечник бактерий, приводя к нормализации их соотношения. .

Сравнение пре- и пробиотиков ПРОБИОТИКИ Не способны колонизировать кишку Эффект имеет временный характер Необходимость больших концентраций в кишечнике Требуется непрерывный прием в течение длительного времени Не всегда совместимы с эндогенной микрофлорой (проблема биосовместимости) ПРЕБИОТИКИ Наиболее физиологично оптимизируют состояние кишечного биоценоза Селективная стимуляция роста собственной эндогенной микрофлоры Быстрый источник углеводов и энергии для нормальной микрофлоры Более стойкий клинико-бактериологический эффект

Пищевые волокна Термин «пищевые (диетические) волокна» впервые введен в научный обиход Е. Н. Hipsley в 1953 году. Наиболее приемлемым следует считать определение ПВ как суммы полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека (Trowell H. C. , Burkitt D. P. 1987). . Выдающийся ученый-физиолог академик A. M. Уголев писал: “ “ Пищевые волокна эволюционно включены в желудочно-кишечную технологию и необходимы для нормального функционирования пищеварительной системы и организма в целом. Эти вещества служат основой для продукции в ЖКТ за счет микрофлоры нескольких групп важнейших веществ: витаминов, незаменимых аминокислот, некоторых физиологически активных гормоноподобных веществ”

Мукофальк: пребиотическое действие Мукофальк – натуральный пребиотик. Пищевые волокна являются самыми древними в истории человечества пребиотиками, к которым микрофлора кишечника эволюционно адаптирована Мукофальк в качестве пребиотика стимулирует рост собственной микрофлоры кишечника в отличии от пробиотиков Степень полимеризации, характер связей и структура полисахарида являются основными факторами, определяющими метаболические эффекты пребиотика на микрофлору кишечника: — за счет быстроферментируемой фракции псиллиум обеспечивается быстрое наступление бифидогенного эффекта — — Гель-формируюшая фракция псиллиума, которая представляет собой высоко разветвленный арабиноксилановый олигосахарид и поэтому является медленно ферментируемым пребиотиком, оказывает бифидогенное на более дистальные части толстой кишки, таким образом, расширяя зону действия псиллиума Мукофальк в качестве пребиотика назначается одновременно или сразу после антибиотикотерапии для защиты микрофлоры кишечника – Стимулирует рост бифидо- и лактобактерий – Адсорбирует токсические субстанции

МУКОФАЛЬК: режимы дозирования 22 Показание Доза, длительность курса Слабительное действие 33 -6 -6 пакетиков ежедневно , , один месяц и более (( для лечения хронического запора ) ) Дивертикулярная болезнь 2 -4 пакетика ежедневно , , постоянно Антидиарейное действие (( антитоксическое )) 1 -3 пакетика до нормализации стула, далее в пребиотической дозе Антигиперлипидемическое действие 3 3 пакетика ежедневно , , одновременно с пищей, постоянно Пребиотическое действие 1 1 пакетик ежедневно , , один месяц и более В качестве элемента сбалансированной диеты (( гарантированная доза пищевых волокон ) ) 2 -2 — 33 пакетика ежедневно , , постоянно

Основные физиологические эффекты масляной кислоты в поддержании гомеостаза толстой кишки* * H. M. Hamer et al. Review article: the role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 27, 104– 119 , 2008 Масляная кислота (бутират)Воспаление Защитный барьер и проницаемость слизистой оболочки толстой кишки Уровень насыщения Колоректальный канцерогенез. Субстрат для синтеза липидов мембран колоноцитов Окислительный стресс. Энергетический субстрат для колоноцитов

Ключевая роль бутирата в энергетическом снабжении колоноцита Существуют два физиологических пути поставки энергетических субстратов для колоноцита – Около 30%30% энергетических нужд обеспечивается через системную циркуляцию (глюкоза) – Около 70%70% энергетической потребности удовлетворяется короткоцепочечными жирными кислотами, главным образом бутиратом

Почему был выбран инулин? Не все пребиотики увеличивают синтез бутирата , для инулина это доказанный эффект В настоящее время инулин наряду с другими фруктоолигасахаридами и галактоолигосахаридами относится к классическим пребиотикам Получают из натуральных продуктов – корня топинамбура, артишока, корня одуванчика, георгина и др. Соотвественно, был выбран пребиотик с доказанным пребиотическим действием, водорастворимый и увеличивающий синтез масляной кислоты

ЗАКОФАЛЬК® NMXNMX — эффективно восполняет дефицит масляной кислоты при заболеваниях толстой кишки В результате метаболизма микрофлорой образуется эндогенная масляная кислота * H. M. Hamer et al. Review article: the role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 27, 104– 119 , 2008 Масляная кислота (бутират) Регулирование и нормализация процессов* • Энергетического снабжения колоноцитов • Воспаления • Синтеза липидов мембран • Защитного барьера и проницаемости слизистой оболочки толстой кишки • Колоректального канцерогенеза • Окислительного стресса • Водно-электролитного баланса Инулин • Пребиотическое действие — стимулирует рост полезной микрофлоры Улучшение или нормализация функционального состояния слизистой оболочки толстой кишки

Эффекты Закофалька и область его применения Физиологические эффекты Фармакологическое действие Применение Восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки Антиатрофическое (анаболическое) действие Атрофические, воспалительные, ишемические, дисциркуляторные процессы в толстой кишке Прямое противовоспалительное действие и регулирование защитного барьера слизистой оболочки Противовоспалительное действие Восстановление барьерных функций Воспалительные процессы в толстой кишке Заболевания печени, пищевая аллергия Регуляция процессов дифференцировки и пролиферации Проапоптическое действие Воспалительные и неопластическое процессы в толстой кишке Регуляция водно-электролитного баланса в толстой кишке Антидиарейное действие Синдром диареи Создание благоприятной среды для роста собственной полезной микрофлоры Пребиотическое действие Синдром дисбиоза

Закофальк — специализированный пребиотик • Закофальк является препаратом выбора, когда требуется не только восстановить микрофлору кишечника , но и гарантировано, быстро и со стойким клиническим эффектом восстановить функциональное состояние слизистой оболочки толстой кишки