РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит(РА) Хроническое

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит(РА) Хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно- -деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • РА страдают около 1% популяции, что составляет примерно 63 миллиона больных РА вмире. • Женщины болеют 3 раза чаще, чем мужчины. • Пик заболеваемости приходится на возраст 40 -50 лет.

Этиология: неизвестна • Потенциальные этиологические факторы: • вирус Эпштейна-Барр; • • лимфотропный Т-клеточный вирус; • человеческий парвовирус В 19. • Генетическая предрасположенность: • Риск возникновения РА всемьях, где имеются ревматические заболеванияв 4, 7 – 5, 7 раза выше, чем впопуляции в целом. • Устойчивые ассоциации с антигенами HLAI класса и HLAII класса(DR 1, DR 3, DR 4. . . )

ПАТОГЕНЕЗ РА Активация и пролиферация иммуно компетентных клеток (макрофагов, Т-и. В -лимфоцитовидр. ) Продукция про воспалительных 1. Синтез. В-лимфоцитами Цитокинов(ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- агрегированных(измененных аидр. ), факторов роста, молекул ) Ig адгезии 2. Образование. АТкизмененным. I g собразованием. РФ Пролиферация Образование фибробластов иммунных Ангиогенез комплексов Активацияостеокласт Активация системы ов комплемента, Продукцияпротеиназ факторо Активация. ЦОГ-2 всвертывания крови Хроническое воспаление Деструкция хрящаи костной ткани

• Патоморфология –отек, инфильтрация, моноцитами, плазматическими клетками, гиперплазия ворсин синовии, пролиферация синовиальных клеток с отложением фибрина синовиальной оболочке • Паннус–агрессивная грануляционная ткань, покрывающая суставные поверхности костей их ряща, вызывающая их разрушение.

Изображение коленного сустава в норме и при РА

Клинические стадии РА • Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев • Ранняя стадия: длительность болезни 6 месяцев– 1 год • Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция и анкилоз суставов (III-IV рентгенологическая стадия).

Клиника РА Артриты Внесуставные Осложнения • симметричные, проявления • стойкие, • множественне Периартриты (теносиновит, Констит Органные уцио- бурситидр. ) нальные

• Типичным для РА является симметричное поражение II —IV пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, а также II -V плюснефаланговых суставов стоп.

Клиническая картина • Боль и припухлость пораженных суставов, в дальнейшем–деформации, подвывихи, анкилозы • Утренняя скованность в суставах– вынужденное ограничение движений, длительность зависит от выраженности синовита. Утренняя скованность более 1 часа - важный диагностический признак РА.

Деформация суставов кисти при РА

Внесуставные проявления • 1. Ревматоидные узелки • 2. Генерализованная амиотрофия, миопатия 3. Анемия • 4. Кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) • 5. Нейропатия(мононеврит, полиневрит) • 6. Плеврит, перикардит • 7. Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия • 8. Гломерулонефрит • 9. Сухой синдром (синдром. Шегрена), эписклерит 10. Синдром Рейно

Ревматоидный узелок

Бурсит левого локтевого сустава со множественными ревматоидными узелками

Дигитальный васкулит –очаговые некрозы кожи в области ногтевого ложа. Классический, но редкий вариант ревматоидного васкулита.

Особые клинические формы РА • Синдром Фелти - симптомокомплекс включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию и высокий риск инфекционных осложнений • Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью и серонегативностью по РФ

Васкулит при ревматоидном артрите Выделяют три основных клинико-гистологических типа РВ: 1. Дигитальный артериит с пролиферацией интимы сосудов и формированием тромбов. У больных с этим типом васкулита наблюдается поражение ногтевых фаланг. 2. Воспаление венул, мелких артерий, артериол и капилляров кожи с фибриноидным некрозом и инфильтрацией их стенки мононуклеарными клетками, лейкоцитоклазией и экстравазацией эритроцитов. Для него характерны кожные язвы и пальпируемая пурпура.

3. Некротизирующий артериит с вовлечением артерий мелкого и среднего калибра, приводящий к поражению висцеральных органов и периферических нервов, часто неотличимый от классического узелкового полиартериита. Ливедо-ангиит

Осложнения РА • Асептический остеонекроз • Остеопороз (системный) • Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) • Генерализованная амиотрофия (кахексия) Вторичный амилоидоз • Вторичный артроз • Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т. ч. с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника

Лабораторная диагностика • анемия (нормо-или гипохромная); ♢повышение. СОЭ и С-реактивногобелка; ♢наличие диагностических титров РФ; ♢наличие антицитруллиновых антител (АЦЦП) • Повышение провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1(ил-1), фактор некроза опухоли айтып (ФНО- альфа)

Показатели активности РА (Насонова и соавт. , 1989 г) Показатель 0 1 2 3 Утренняя Нет 30 мин До 12 час Весь день скованность Гипертермия >> Незнач Умерен Выраж Экссудативнн >> ые изменения в суставах Повышение До 12 До 15 Более 15 гамма глобулинов % СОЭ ммчас До 12 До 40 Более 40 С-реактивный нет + +++ белок Степень активности РА: 1 -я- 8 баллов, 2 -я-9 -16 баллов, 3 -я- 17 -24 балла

Индекс активности РА Disease Activity Score (DAS) • DAS 28=0. 56 x √(ЧБС 28)+0, 28 x √(ЧПС 28)+ 0, 70 x Ln (СОЭ)+ 0, 014 x (ОСЗ) • ЧБС – число болезненных суставов из 28 оцениваемых • ЧПС – число припухших суставов из 28 оцениваемых • СОЭ – скорость оседания эртитроцитов • ОСЗ – общее состояние здоровья, оцениваемое больным самостоятельность по ВАШ • 0= реммиссия (>2, 6); = низкая (2, 6 -3, 2); • 2= средняя(3, 3 -5, 1); 3= высокая (>5, 1). • Онлайн-калькулятор DAS на сайте WWW. das-score. nl

Основные диагностические лабораторные маркеры Ig. M ревматоидный фактор (РФ) • Аутоантитела класс Ig. M реагирующие с Fc- фрагментом Ig. G Метод определения: • Латекс- тест (реакция агглютинации сенсибилизированных Ig. G частиц латекса ) - в норме < 1: 40

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) • Аутоантитела взаймодействующие с синтетическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин • Клиническое значение: • Диагностика раннего РА • Подтверждение диагноза серонегативного РА • Предиктор тяжелого деструктивного поражение суставов при РА

Инструментальная характеристика РА • Неэрозивный Эрозивный • Основные методый: • 1 Рентгенографический • 2 Магнитно- резонансное исследование позволяет выявить «костный отек» уже на 4 - и неделе от появления первых клинических признаков зоболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани. • 3 УЗИ суставов и преартикулярный ткани

Рентгенологические стадии по Штейнброкеру 1 стадия (А) – околосуставной остеопороз, 2 стадия (В, С) - сужение суставной щели и появление мелких узур и кист, 3 стадия (D) - наличие множественных эрозий, подвывихи суставов, 4 стадия (F) – формированием анкилозов

Рентгенография суставов кисти при ревматоидном артрите

Эрозивное поражение ПФ и ПМФ суставов кистей по данным УЗИ (a, b) и МРТ (c, d, e) суставов (M. Szkudlarek, M. Klarlund, E. Narvestad et al. Arthritis Research & Therapy 2006, 8: R 52)

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЙ СИСТЕМНЫЙ

Диагностические критерии РА (АКР , 1987) • 1. Утренняя скованность не менее 1 часа • 2. Артрит 3 -х и более суставов • 3. Артрит суставов кистей • 4. Симметричный артрит • 5. Ревматоидные узелки • 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови • 7. Рентгенологические признаки РА • Диагноз РА ставится при наличии 4 -х из 7 критериев, при этом критерии с 1 по 4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель • Arnett F. C. , Edworthy S. M. , Block D. A. et al. Arthritis Rheum. 1988; 24: 315 -324

КРИТЕРИИ РАННЕГО РА ( Emery P. et al. , 2002 ) • утренняя скованность > 30 мин • более 3 -х припухших суставов • поражение пястно- и/или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия» )

Функциональный класс РА • I. Полностью сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность, способность к самообслуживанию • II. Ограничена профессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию; • III. Ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию • IV. Ограничены все виды деятельности, в том числе способность к самообслуживанию

Лечение РА Немедикаментозное лечение • Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др. ). • Отказ от курения и приѐма алкоголя Поддержание идеальной массы тела. • Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др. ), фрукты, овощи • Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю) • Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА) • Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь) • Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии. • На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение РА симптом-модифицирующие препараты — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды(ГКС) болезнь-модифицирующие (базисные) противоревматические препараты генно-инженерные биологические (болезнь- контролирующие) препараты цитостатическими иммунодепрессантами.

Основными целями лечения при РА являются ü купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни; ü торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений; ü улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Болезнь-модифицирующие препараты Ø Цитостатики Ø Препараты золота Ø Сульфосалазин Ø Аминохинолиновые препараты Ø Селективные иммуносупрессоры Ø Моноклональные антитела

Симптом-модифицирующие препараты Ø Нестероидные противовоспалительные препараты Ø Глюкокортикостероиды

Хирургическое лечение РА • Синовэктомия • Синовкапсулэктомия • Капсулэктомия, остеотамия • Артропластика • Эндопротезирование суставов • Артродез

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Ø Основные принципы назначения : ü Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной базисной терапией. ü Не рекомендуется комбинировать одновременно 2 и более различных НПВП. ü Контроль состояния ЖКТ: язвенный анамнез, ЭГДС по показаниям

• Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8 мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75 -150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 -2400 мг/сут в 3 -4 приема; индометацин 50 -200 мг/сут в 2 -4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100 -400 мг/сут в 3 -4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7, 5 -15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1 -2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

Побочные эффекты НПВП • Гастропатии – язвы ЖКТ с кровотечениями – повышен риск рака желудка (амидопирин, анальгин – образование канцерогенных соединений) • Гематологические нарушения - цитопении: агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения • Кожные реакции • Нефропатии – гипоизостенурия, полиурия, как проявления тубулоинтерстициального нефрита, снижение клубочковой фильтрации с задержкой жидкости и повышением АД • Идиосинкразия «аспириновая астма» , ангионевротический отек, анафилактический шок • Поражение печени • Задержка жидкости – отеки, АГ

Глюкокортикостероиды (ГКС) Основные показания: • РА с высокой активностью и тяжелыми системными проявлениями (васкулиты, висцериты, серозиты и т. д. ), при необходимости назначения пульс-терапии. • Назначение ГКС на короткий период до начала действия БПВП • Недостаточная эффективность или противопоказания к применению НПВП и БПВП • Необходимость локального (интра- или периартикулярного) введения ГКС Терапия низкими дозами (<10 мг/сутки) подавляет прогрессирование деструкции суставов (особенно при раннем РА)

Показания для пульс-терапии ГКС ü Тяжелые формы нефрита, СКВ, РА, дермато/полимиозит, системные васкулиты, синдром Шегрена ü Метилпреднизолон (метипред) 500 -1000 мг/сут 3 - 5 дней в/в капельно. ü Метилпреднизолон (метипред) 500 -1000 мг/сут + циклофосфан 600 мг (в 1 -ый или 3 -ий день)

БПВП первого ряда • МЕТОТРЕКСАТ внутрь дробно или вм 7, 5 мг - 25 мг в неделю (фолиевая кислота 1 мгсут) (Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит. ) • ЛЕФЛУНОМИД 100 мг в течение 3 -х дней, затем 20 мг/сут. • СУЛЬФАСАЛАЗИН 0, 5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2 г/сут в 2 приема после еды (Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия)

БПВП второго ряда • Гидроксихлорохин (плаквенил) внутрь 400 мгсутки в 2 приема после еды • Соли золота (тауредон) вм пробная доза 10 мг, затем 25 мг. Поддерживающая доза 50 мгнед до суммарной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2 -4 нед. • Циклоспорин А (сандиммун) менее 5, 0 мгкгсутки • Азатиоприн внутрь 50 -100 мгсутки, максимально допустимая доза 2, 5 мгкгсутки • Циклофосфамид внутрь 50 -100 мгсутки, максимально 2, 5 мгкгсутки

Генно - инженерные биологические препараты • Антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб , адалимумаб , этанерцепт ). • Антитела к интерлейкинам – ИЛ-1(анакинра ), ИЛ- 6 (тоцилизумаб ), ИЛ-10 и др. • Создание моноклональных антител (МАТ) к различным рецепторам Т-лимфоцитов (абатацепт ). • Создание МАТ к рецепторам (СД 20) В- лимфоцитов - ритуксимаб (Маб. Тера)

Противопоказания беременность и лактация; тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции, септический артрит непротезированных суставов в течение предшествующих 12 месяцев, ВИЧ инфекция, гепатиты В и С и др. ); сердечная недостаточность III-IV функционального класса (NYHA); демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе; возраст менее 18 лет (решение по каждому случаю индивидуально).

Паспортная часть • ФИО: Х. К. • Возраст: 66 лет • Пол: жен. • Образование: высшее • Специальность: --- • Дожность и место работы: пенсионерка • Адресс : г. Астана, ул. Кунаева 12 кв 10

Жалобы • Утреннаяя скованность длительностью более часа, боли в мелких суставах кистей, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, некупируемые НПВС. • Появление высыпаний на ногах, сопровождающиеся болью, отеки нижних конечностей, появления язв на пальцах обейх стоп. • Выраженная слабость.

Анаменез заболевания • Со слов пациентки дебют заболевания 15 лет назад: с появлением симметричных и постоянных болей в межфаланговых суставах 2 -3 -га пальца. Со временем появилось утренняя скованность длительностью менее 1 часа, появились боли в локтевых, лучезапястных, затем коленных суставов. Пациентка самостоятельно принимала НПВС, без эффекта.

• В 2006 году прогрессирование заболевания: деформация суставов кистей рук, стоп, коленных суставов; усиление болей; повышение утренней скованности. Был впервые выставлен диагноз ревматоидный артрит в городе Алматы. • Был назначен деклофенак по 75 мг 2 раза в день. • В виде базисной терапий был назначен метотрексат по 7, 5 мг/нед, ГКС. • Состоит на «Д» учете у ревматолога. Пациентка неоднократно проходила стационарное лечение по месту жительства. Выписки не сохранены. • В динамике отмечается прогрессирование заболевания.

• В 2010 году в ННМЦ была проведена пульс терапия преднизолоном. В связи с высокой активностью аутоиммунного процесса проведена терапия моноклональными антителами- препарат Мабтера по 1000 мг по схеме.

• 01. 06. 2012, 18. 09. 2013, 29. 09. 2014 была проведена трансплантация фетальных хондроцитов в оба коленные суставы с положительным эффектом: уменьшение суставно-болевого синдрома, активация движений в коленных суставах, уменьшение утренней скованности.

• 2015 году в связи с развитием асептического некроза правого тазобедренного сустава было провдено эндопротезирование данного сустава, в связи с чем была отменена базисная терапия метотрексатом. После отмены пациентка в течений года не принимала данный препарат.

• Данное ухудшение состояния в течение 2 недель, после перенесения ОРВИ. Отмечалось усиление болей в мелких суставах кистей, плечевых, коленных, голеностопных суставов. Амбулаторно получала НПВП, без эффекта. В течений недели появились высыпания на коже нижних конечностей, сопровождающиеся болью и зудом, нарастание отеков нижних конечностей. • В плановом порядке была госпитализирована в ГКБ№ 2 в отделение терапий для коррекций иммуносупрессивной терапий.

ANAMNESIS VITAE Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Состоит на Д учете у эндокринолога с диагнозом: 2012 гсахарный диабет 2 типа, декомпенсированный. Принимает диабетон регулярно. У кардиолога с диагнозом: артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Принимает аднорм. ОПЕРАЦИИ, ТРАВМЫ: эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2015 году. Холецистэктомия в 2012 году. Вредные привычки: Курение, алкоголь отрицает. Жилищно- бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Аллергологический анамнез: непереносимости к лекарственным средствам не отмечает. Гинекологический анамнез- 6 беременности, 4 родов, 2 аборта.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS • Общее состояние средней степени тяжести за счет суставного и кожного синдрома, активности основного заболевания. Сознание ясное. Температура тела 36, 6 С. Телосложение гиперстеническое. Рост 164 см. Вес 87 кг. ИМТ=32, 3 кг/м 2. • Кожные покровы ярко красные, эритематозные высыпания, возвышающиеся над поверхностью, сопровождающиеся зудом, склонные к слиянию, не исчезающие при надавлений. Цианоза нет. Влажность нормальная. • Видимые слизистые розовые, жировая клетчатка выраженая • Перифирические лимфа узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями. • Мышцы гипотонус, умеренно развиты.

Костно-суставная система • Болезенность мелких суставов кистей, локтевых, плечвых, тазабедренных, коленных суставов симметрично. ЧПС 3 ЧБС 8. Объем движений в суставах: плечевой сустав: угол сгибание рука вперед 90°(н 90), разгибание 30°(н 30 -40), ротация 90°(н 90). Локтевые суставы: сгибание 150°(н 150 -180), супинация и пронация 90° (н 90).

• Органы дыхания: дыхание через рот и нос своболные. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. ЧДД 16 в мин. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпаторно грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. • Перкуторно -границы относительной и абсасердечной тупости: правое по правому краю грудины, верхняя- 3 межреберье слево, левое на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линий. АД 140/80 мм. рт. ст. ЧСС 70 уд мин. пульс 70, дефицит пульса нет. Аускультативно тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет.

• Живот округлой формы, в акте дыхания не участвует. Подкожная жировая клечатка развита слабо. При пальпации живот мягкой консистенции, безболезненный. • В области почек поколачивание отсутсвует.

• Ульнарная девиация кистей по типу «Ласт моржа»

• Подвывихи пястнофаланговых суставов по типу «ступенеобразнной кисти » • Болезненность при пальпации суставов кисти, стопы. • Профессиональные и не профессиональные движение ограничены.

ОАК от 09. 11. 16 г. Показатели Ед. измерения Результаты HGB г/л 107↓ RBC 10*12/л 4. 04 N MCV f. L 78. 5↓ MCH pg 26. 5 N RDW-SD % 47. 4↑ HCT % 31. 7↓ PLT 10*9/л 288 N WBC 10*9/л 9. 5↑ Лимфоциты % 12↓ П/ядерные % 4 С/ядерные % 78↑ Моноциты % 6 N СОЭ мм/час 55↑

Бх. А крови от 09. 11. 16 г. Показатели Ед. измерения Результаты Креатинин ммоль/л <18↓ Глюкоза ммоль/л 11↑ СРБ ед/мл 28 ↑ Антистрептолизин-О МЕ/мл 221 ↑

Гликемический профиль

ОАМ от 09. 11. 16 г. Показатели Результаты Количество 45 Цвет Светло-желтый Прозрачность Прозрачная Относительная плотность 1015 Реакция 6, 0 Белок Отр Глюкоза Отр Кетоны Отр Плоский эпителий 2 -4 Лейкоциты 4 -5 Гиалиновые цилиндры 0 -1 Слизь +

Коагулограмма от 09. 11. 16 Показатели Ед. измерения Результаты ПТВ сек 29, 8↑ МНО ед 2, 25 ↑ Фибриноген г/л 1, 77↓ АЧТВ сек 38, 0 ↑

Контроль АЧТВ

Эхокардиография от 10. 11. 16 г Заключение: Аортосклероз. Незначительное краевое уплотнение створок аортального клапана. Легкая гипертрофиямиокарда ЛЖ с преобладанием гипертрофии миокарда МЖП в базальном сегменте. Систолоическая функция ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Легкий кальциноз основания задней митральной створки. Легкая митральная регургитация. Полости сердца не расширены.

УЗИ ОБП от 10. 11. 16 г. Заключение: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Жидкостное образование левой почки. МКБ. Камень правой почки. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Обзорная рентгенография ОГК от 10. 11. 16 г. Заключение: Рентгенологические признаки хронического бронхита.

Обоснование клинического диагноза • Ревматоидный артрит, висцеральная форма, серопозитивный вариант, медленно- прогрессируеющее течение, активность 3 ст. Ревматоидные узелки • Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, активность 3 ст. • Анемия • Гормонозависимость • Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный

Ревматоидный артрит, висцеральная форма, серопозитивный вариант, медленно- прогрессируеющее течение, активность 3 ст. Ревматоидные узелки • Жалобы на резкие боли в мелких суставах кистей, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, утренняя скованность до полудня. Припухлость левого коленного сустава, голеностопного сустава. Болезненность мелких суставов кистей, коленных суставов симметрично, голеностопных суставов

Диагностические критерии РА. • 1. Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 час, существующая в течение 6 недель. • 2. Артрит 3 или более суставов — припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, установленные врачом по крайней мере в 3 суставах. • 3. Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: лучезапястных, плюсне-фаланговых и проксимальных межфаланговых. • 4. Симметричный артрит — двустороннее поражение суставов (пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых). • 5. Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях (на разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава, в области других суставов). • 6. РФ — обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом. • 7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, декальцификация кости (кисты), локализующиеся в лучезапястных суставах, суставах кистей и наиболее выраженные в клинически поражѐнных суставах

Биохимический анализ крови от 09. 11. 2016 г. • Креатинин - <18 ммоль/л (N-45 -97) • С реактивный белок (количественно) -28 Ед/л (N- < 5) • Антистрептолизин – 221 МЕ/мл (N- < 200)

Геморрагический васкулит, кожно- суставная форма, активность 3 ст. • Кожные покровы: ярко-красные эритематозные высыпание возвышающиеся над поверхностью, сопровождающиеся зудом, склонные к слиянию, не исчезающие при надавливании.

Анемия • Общий анализ крови: • Гемоглобин-107 г/л (N-120 -140) • Гематокрит-31, 7 % (N-34, 1 -51) • Эритроциты-4, 04 10*12/л (N-3, 9 -4, 7) • Средний обьем эритроцитов (MCV)-78, 5 фл (N-79 - 94, 8) • RDW-SD Станд. отклонение 47, 4 % (N-35, 1 -46, 3) • МСН Ср. сод. Нв в 1 эритроците-26, 5 пг (N-25, 6 -32, 2) • МСНС Ср. содерж. Нв в эритроц. - 33, 8 • Цветной показатель – 0, 8 (N-0, 85 -1, 05)

Гормонозависимость. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный • Длительно, ежедневно принимает преднизолон. При отмене препарата ухудшение самочувствия. • 09. 11. 2016 г. Биохимический анализ крови: Глюкоза 11, 0 ммоль/л (N 3, 05 -6, 38) • 13. 11. 2016 г. Биохимический анализ крови: Глюкоза 5, 7 ммоль/л (N 3, 05 -6, 38)