Ревматоидный артрит Остеоартроз Подагра Проф Р А Давлетшин

Ревматоидный артрит. Остеоартроз. Подагра. Проф. Р. А. Давлетшин Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета

Диагностические критерии РА n 1. Утренняя скованность более 1 часа в течении 6 недель n 2. Припухлость не менее 3 суставов более 6 недель n 3. Артриты лучезапястных, пястно фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов более 6 недель

n 4. Симметричный полиартрит более 6 недель n 5. Наличие ревматоидных узелков n 6. Наличие ревматоидного фактора n 7. Наличие рентгенологических изменений, типичных для РА

ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ (у 10%) Небольшие (с горошину) безболезненные образования в периартикулярных тканях – на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, затылочной области и др. Цикл развития – 2 4 недели

Классификация РА Формы Ревматоидный артрит: Полиартрит Олигоартрит Моноартрит РА с системными проявлениями: Синдром Фелти Болезнь Стилла n n 1. 2. 3. q 1. 2.

Ревматоидный фактор n Серопозитивный n Серонегативный

Течение n Быстропрогрессирующие n Медленнопрогрессириующие

Активность n. I n II – умеренная n III n низкая – высокая IV ремиссия

Рентгенологическая стадия n. I Околосуставной остеопороз n II – то же + сужение суставной щели n III – то же + множественные эрозии

Функциональная способность n 0 – полностью сохранена n I Профессиональная способность сохранена n II – профессиональная способность утрачена n III – способность к самообслуживанию утрачена

ЛЕЧЕНИЕ 3 этапа: I: лечение активной фазы в стационаре (постельный режим, диета, богатая витаминами) II: лечение в пригородном санатории или ревматологическом кабинете поликлиники III: диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике

В лечении РА используют 2 группы препаратов n 1. Симптоматические – НПВП, уменьшают боль, припухлость в области суставов. n 2. Базисные – способны подавлять иммунное воспаление, замедлять прогрессирование деструкции, улучшать функцию суставов.

Базисная терапия Препараты Метотрексат Дозы 15 -25 мг в неделю, минимальная доза 10 мг/нед. Доза наращивается с 5 мг/нед постепенно по 5 мг/нед.

Препараты Дозы Лефлуномид Первые 3 дня по 100 мг/сут. , далее по 20 мг/сут. Циклофосфан 200 мг/нед в/м

Препарат Дозы Азатиоприн 100 -250 мг/сут Плаквелин (Делагил) 200 -400 мг/сут Сульфасалазин 2 -3 г/сут. , доза наращиваеться постепенно с 0, 5 г/сут по 0, 5 г в течении 4 -6 нед.

Анкилоз локтевого сустава.

Атрофия межкостных мышц.

Паукообразная кисть

Другие варианты деформации суставов кисти при ревматоидном артрите: а — недеформированный палец б — когтеобразная кисть в — «лебединая шея» г — симптом «пуговичной петли» д — «согнутый палец»

Рентгенограммы суставов при ревматоидном артрите I—IV

Ревматоидный карлик.

Атрофия мышечного аппарата.

n Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом.

Распространенность Остеоартроз занимает лидирующее место (60%) среди ревматических заболеваний. Распространенность ОА в популяции(6, 43%) коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей (13, 9%) у лиц старше 45 лет. Женщины болеют ОА почти в 2 раза чаще мужчин.

Основной предполагаемый фактор развития болезни Несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.

Характерным признаком деструкции хряща при ОА является потеря матриксом гликозаминогликанов (ГАГ) во всех зонах: поверхностной, промежуточной и глубокой. Прогрессирующее уменьшение содержания хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты сопровождается разволокнением и расщеплением матрикса с формированием эрозий и трещин различной глубины. Репаративная регенерация неполноценна и проявляется пролиферацией хондроцитов, в которых наблюдаются пикнотические ядра и существенное увеличение числа пустых лакун, что в сочетании с выраженной активностью лизосомальных ферментов свидетельствует о дистрофических и некротических изменениях этих клеток.

Клиническая картина остеоартроза

Узелковый остеоартроз (узлы Гебердена и Бушара)

Кардинальным клиническим симптомом ОА является боль в пораженных суставах при нагрузке. Если в начале болезни артралгии появляются периодически после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, то по мере прогрессирования ОА интенсивность боли увеличивается, она становится более продолжительной, возникает при любом движении и иногда появляется даже в ночные часы.

Рентгенограмма кистей рук больного с ОА Деструкция суставных поверхностей, остеофитоз и сужение щелей.

Рентгенограмма тазобедренных суставов у больного остеоартрозом

Стадии ОА, по Kellgren и Lawrence: 0 — отсутствие рентгенологических признаков; n I — сомнительная; n II — минимальная; n III — средняя; n IV — выраженная. n

Индекс тяжести гонартроза (М. Leguesne) Боль Баллы Ночная боль: Только при движении или в определенном положении Даже без движений 1 2 Утренняя скованность или боль после вставания с постели менее 15 мин и более Усиление боли после стояния в течение 30 мин Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной дис танции самого начала и затем усиливается Боль или дискомфорт при вставания из положения сидя 1 2 1 Максимальная дистанция при ходьбе без боли Более 1 км, но с ограничениями Около 1 км От 500 до 900 м От 300 до 500 м От 100 до 300 м Менее 100 м С одной палочкой или костылем С двумя палочками или костылями 1 2 3 4 5 6 +1 +2 Наличие трудностей в повседневной жизни Можете ли Вы пройти вверх один пролет ле стницы? Можете ли Вы пройти вниз один пролет лест ницы? Можете ли Вы убрать что либо на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? Можете ли Вы идти по неровной дороге? Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощущение потери опоры в поражен ной конечности? 0 2 0 2 иногда 1 часто 2

Индекс тяжести коксартроза (М. Leguesne) Баллы Боль или дискомфорт Ночная боль: только при движениях или в определенном положении 1 даже без движений 2 Утренняя скованность или боль после встава ния с постели менее 15 мин и более 1 2 Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1 Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной дис танции с самого начала и затем усиливается 1 2 Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая 1 Макснмальнвя дистанция при ходьбе без боли Более 1 км, но с ограничениями Около 1 км От 500 до 900 м От 300 до 500 м От 100 до 300 м Менее 100 м С одной палочкой или костылем С двумя палочками или костылями Активность на протяжении дня Можете ли Вы, наклонившись вниз, надеть носки? Можете ли Вы поднять предмет с пола? Можете ли Вы подняться на один пролет лестницы? Можете ли Вы сесть в машину? 1 2 3 4 5 6 +1 +2 0 2 0 2

Рентгенограмма коленных суставов у больного остеоартрозом

Критерии остеоартроза: Kellgren n n n 0 — отсутствие рентгенологических признаков; I — сужение суставной щели менее чем на 50%; II— сужение суставной щели более чем на 50%; III —слабая ремодуляция; IV —средняя ремодуляция; V — выраженная ремодуляция.

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л. И. и др. , 1993) Клинические критерии Рентгенологические критерии 1. Боли в суставах, 1. Сужение суставной возни кающие в конце дня щели и/или в первую половину ночи. 2. Боли в суставах, возни кающие после механиче ской нагрузки и уменьша ющиеся в покое. 3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара). 2. Остеосклероз 3. Остеофитоз

Критерии диагностики коксаротроза Вариант 1 Боль в тазобедренном суставе в течение более чем половины прошедшего месяца Вариант 2 Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 нед и более Как минимум два из трех критериев: 1)СОЭ<; 20 мм/ч 2) остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины (ренгенологически) 3) сужение суставной щели (ренгенологически) Как минимум 3 из 4 признаков 1) уменьшение наружной ротации 2) боль при внутренней ротации бедра 3) утренняя скован ность 60 мин 4) возраст >50 лет

Лечение. n n n n Лекарственная терапия: «базисные» (хондропротективные) средства; противовоспалительные препараты; 1) нестероидные противовоспалительные препараты; 2) кортикостероиды (внутрисуставно); средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости. Физическая анальгезия: иглорефлексотерапия; физиотерапевтические процедуры. Реабилитация больных: медицинская (консервативная и хирурги ческая); социальная.

Подагра Гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Подагра – «нога в капкане»

n Подагра развивается преимущественно у мужчин (по выражению Гиппократа, «Подагрик не лыс и не евнух» ), наиболее часто в течение пятого десятилетия жизни. Мужчины болеют подагрой примерно в 20 раз чаще женщин, после 50 лет это соотношение несколько

Этиология и патогенез. Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру (и гиперурикемию).

Причины повышенного образования мочевой кислоты 1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких. n 2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачествен ные опухоли. n 3. Гиперпаратиреоз. n

4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи). n 5. Гемоглобинопатия (серповидно клеточная анемия, талассемия и др. ), врожденная гемолитичсская анемия. пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии. n 6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта). n

n n n 7. Болезнь Гоше. 8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обыч на в первые 10 дней болезни). 9. Гликогеноз I, III, V и VII типа. 10. Гипоксемия. 11. Значительная перегрузка скелетных мышц. 12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками n n 1. Хроническая почечная недостаточность. 2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетичсская нефропатия, гидронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.

n 3. Прием диуретических средств. n 4. Обезвоживание. n 5. Бериллиоз.

Другие (не вполне выясненные) причины n 1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды). n 2. Гипопаратиреоз. n 3. Саркоидоз.

n 3. Прием диуретических средств. n 4. Обезвоживание. n 5. Бериллиоз.

Острый подагрический артрит n Острый артрит суставов большого пальца стопы (как плюснефалангового, так и межфалангового) отмечается почти у всех больных, однако, во время первого приступа подагры наблюдается только в 50%. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястиых суставов и суставов кистей и очень редким — поражение плечевых, грудино ключичных. тазобедренных, височно нижнечелюстных, крестцово подвздошных суставов и суставов позвоночни ка. При остром подагрическом бурсите обычно поражается локтевая сумка.

Острый подагрический артрит

Хроническая подагра. n Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или моче каменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 12 лет (от 3 до 42 лет). Темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек.

Подагра

Подагра (тофусы)

Подагра (рентгенологическии – » пробойник»

Подагра –симптом пробойника

Хронический подагрческий артрит

Для установления достоверного диагноза подагры используют диагностические критерии: q 1) типичный приступ первого плюсне фалангового сустава большого пальца стопы; q 2) два типичных приступа других суставов; q 3) подагрические узелки; q 4) гиперурикемия; q 5) быстрый положительный эффект при лечении острого приступа.

Диагноз подагры считается достоверным при наличии двух критериев. Абсолютный признак подагры — обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости и тканях. При постановке диагноза следует уменьшать принадлежность больного к мужскому полу, возраст старше 35 лет, ожирение, уролитиаз, артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет.

Римские критерии диагноза подагры, принятые в 1961 г n Они включают: n 1) гиперурикемию — мочевая кислота в крови более 0, 42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0, 36 ммоль/л (6 мг%) у женщин; n 2) наличие подагрических узелков (тофусов);

3) обнаружение кристаллов уратов в синови альной жидкости или тканях; n 4) наличие в анамне зе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1— 2 дня. n В соответствии с этими критериями диагноз подагры считается достоверным, если выявляются по крайней мере два любых признака. n

Классификационные критерии Wallace n 1. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости n 2. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков n 1. Более одной атаки артрита в анамнезе n 2. Воспаление суставов достигает максимума в первый день болезни n 3. Моноартрит n 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом n 5. Припухание и боль в первом плюстнефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава n 7. Одностороннее поражение суставов стоп n 8. Подозрение на тофусы n 9. Гиперурикемия n 10. Ассиметричный отек суставов n 11. Субкортикальные кисты без эрозии n 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости n

n n n Средние нормальные цифры мочевой кислоты в крови у мужчин и женщин составляют соответственно 0, 306± 0, 06 ммоль/л (5, 1 ± 1, 0 мг%) и 0, 24± 0, 06 ммоль/л (4, 0± 1, 0 мг%). На эти цифры ориентируются при использовании ручного, колориметрического и энзиматического (уриказного) методов. При использовании же автоматизированных методов определения мочевой кислоты указанные нормальные значения должны быть повышены на 0, 024 — 0, 06 ммоль/л (0, 4— 1, 0 мг%)

Купирование острого подагрического артрита. Обычно применяется колхицин или НСПВП. Считается, что колхицин способен устранить симптомы острого подагрического артрита примерно у 80% больных в пределах 48 ч после начала терапии

n Вопрос о начале специфической терапии решается положительно при значительной выраженности урикемии (более 0, 6 ммоль/л — 10 мг%) и наличии тофусов (в том числе костных). В этой ситуации может быть применен как аллопуринол, так и урикозурические средства.