РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, ОСТЕОАРТРОЗ, ПОДАГРА Н. А. МАРТУСЕВИЧэто системное

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, ОСТЕОАРТРОЗ, ПОДАГРА Н.А.МАРТУСЕВИЧ

это системное воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ распространенность: 0,5-1% ж › м: 2/ 1; средний возраст –35-45 лет; три пика: 35-45 лет; 48-55 лет; 60-75 лет ЭТИОЛОГИЯ – НЕ ИЗВЕСТНА !!!

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ - HLA-DR1 B1 0401 (50-61%) и 0404 (27-37%) общий эпитоп (shared epitop – SE) -курение, злоупотребление кофеином - полиморфизм генов пептидиларгинин дезаминазы, белка тирозин фосфотазы N22 - полиморфизм гена СТLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte- associated antigen-4) 2.ТРИГГЕРЫ: ЭКЗОГЕННЫЕ: - вирусы (Эпштейн-Барр, парвовирус В 19, ретровирусы); - бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии); - Porphiromonas gyngivalis - токсины (в том числе комп. табака) -ЭНДОГЕННЫЕ: - коллаген II типа; - стрессорные белки и др. - цитруллинированные белки -эндокринные (повышение уровня пролактина) -НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: травма, аллергены

Патогенез – мультифакториальный Связан с генетически детерминированной (SE) индуцированной факторами внешней среды персистирующей активацией приобретенного и врожденного иммунного ответа против широкого спектра патогенов , что приводит: - к нарушению иммунологической толлерантности в отношении собственных антигенов организма (АЦЦП, РФ); -развитию воспаления; - тканевого повреждения; - гибели клеток Суть патологического процесса – системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку сустава РА-аутоиммунное заболевание

Патогенетические звенья: -Нарушение соотношения Т хелп/Т супрессоры -нарушение процесса апоптоза синовиоцитов -Особенности эндокринного статуса ( эстрогены/андрогены; ось гипофиз-кора надпочечников; пролактин)

Ключевые клетки – СD4+ Т лимфоциты, макрофаги; В-лимфоциты Ключевые цитокины – ФНО-  , ИЛ-1 При РА преобладает Th1 тип иммунного ответа ( ИЛ-1; ФНО-ά, ИЛ-7; 12; 17; 18; ИЛ-2) над Th2 (антивоспалительные цитокины) ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ ФНО- ά; ИЛ-1; 6;,

СТАДИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. Ранняя Развернутая Поздняя ОКНО ВОЗМОЖНОСТЕЙ 3 месяца Доклиническая Генетическая предрасположенность Иммунологические нарушения Артралгия без признаков воспаления Субклинический артрит 1. Ранний РА (ранний РА – до 12 месяцев- очень ранний – до 3 месяцев 2.Развернутая стадия 3. Поздняя стадия (доминируют невоспалительные, пролиферативные изменения ) Недифференцированный артрит- воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое после проведения обследования не может быть отнесено к конкретной нозологической форме

Раняя стадия – доминируют явления воспаления (неспецифическое воспаление и синтез органонеспецифических антител- АЦЦП и РФ) Развернутая стадия – хронизация, нарушение ангиогенеза, синтез цитокинов, металлопротеиназ Поздняя стадия преобладают неиммунные автономные процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза (паннус)

Патоморфология - формирование паннуса  разрушение хряща, субхондральной кости Ведущий морфологический признак- формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани -паннуса Ранний признак ревматоидного синовита- неоангиогенез

Суставной синдром может носить вариабельный характер: - полиартрит (до 50%); - олигоартрит 2. Симметричный характер суставного синдрома– носит не обязательный характер; 3. Возможно отсутствие утренней скованности 4. Редко встречаются системные проявления (синдром Шегрена; синдром Рейно, поражение легких). Часто- регионарная лимфаденопатия 5. Цифры СОЭ – часто нормальные Ранний ревматоидный артрит

1. Суставной синдром: -симметричный; -стойкий характер; - max болевого синдрома ночью и в ранние утренние часы - сочетается с утренней скованностью (более 1 часа); Клиническая картина в развернутую стадию

- имеет излюбленную локализацию: - пястно-фаланговые; - проксимальные межфаланговые и II-V - плюсне-фаланговые суставы; - суставы-исключения : - дистальные межфаланговые суставы - пястно-фаланговый сустав I пальца - проксимальный межфаланговый сустав V пальца; Продолжение

характеризуется развитием мышечных атрофий, суставных девиаций, деформаций и анкилозов: - ульнарная девиация, «ласты моржа» - «бутоньерка» - «лебединая шея» - «пальцы в виде когтей» - «молоткообразные пальцы» - вальгусная деформация коленных суставов

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РА Продолжение 2. Системные проявления РА конституциональные: - слабость, похудание, - субфебрильная лихорадка; сердечно-сосудистая система : - перикардит, - вальвулит, - васкулит (коронарит), - аортит, - образование ревматоидных узелков, - раннее развитие атеросклероза легкие: - плеврит; - интерстициальный пневмонит; - облитерирующий бронхиолит, - ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана), - изолированный легочной артериит (очень редко)

ревматоидные узелки ( скопление ИК + воспаление+ капсула);

ревматоидный васкулит: - дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев); - микроинфаркты в области ногтевого ложа; - язвы голеней; - дистальная сенсорная нейропатия; - синдром Рейно и др. нервная система: -синдромы карпального, тарзального каналов , - периферическая полинейропатия ( vasae nervorum); - множественный мононеврит; - компрессионная нейропатия ( срединный, локтевой, большеберцовый нервы ); - цервикальный миелит

мышцы - генерализованная амиотрофия; почки: -амилоидоз; - нефрит (редко), глаза: - склерит; -эписклерит, - кератит, - периферическая язвенная кератопатия периферическая лимфаденопатия; остеопороз; система крови: - анемия, - тромбоцитоз, - нейтропения

1. Амилоидоз 2. Подвывихи в атлантоосевом сочленении 3. Асептические некрозы 4.Гематологические нарушения ( аплазия костного мозга, неходжкинские лимфомы, множественная миелома, миелодиспластический синдром) 5. Разрывы сухожилий 6. Синдром запястного канала 7. - ОСЛОЖНЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

встречающийся при РА симптомокомплекс, проявляющийся: - нейтропенией; - спленомегалией и гепатомегалией (не всегда), - тяжелым поражением суставов, - системными проявлениями (васкулит, невропатия, легочной фиброз, гепатомегалия, синдром Шегрена); -гиперпигментацией кожи нижних конеч- ностей и высоким риском инфекционных осложнений РФ+ СИНДРОМ ФЕЛТИ

СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью Диагностические критерии (M.Ohata et al.1992) Основные: 1.Лихорадка (t >39 C, более недели) 2.Артралгии более недели 3.Типичная сыпь 4.Лейкоцитоз (> 10000), 80% гранулоцитов. Второстепенные: 1.Боли в горле 2.Лимфаденопатия иили спленомегалия 3.Нарушение функции печени 4.Отсутствие РФ и АНФ. Необходимо исключить: 1. Инфекцию (сепсис и инфекционный мононуклеоз). 2.Злокачественные новообразования, особенно лимфому) 3.Другие ревматические заболевания (узелковый полиартериит, ревматоидный васкулит) Диагноз: 5 и более критериев (из них 2 основных)

1.Общий и биохимический анализы крови: -анемия; -лейкоцитоз; -тромбоцитоз; -СОЭ; -нейтропения –при синдроме Фелти; повышение острофазовых показателей ( СРБ, 2- глобулинов, церулоплазмина ) -ферритин– увеличение сывороточной концентрации ферритина в 5 раз в сочетании со снижением его уровня гликозилированной формы является полезным маркером для диагностики болезни Стилла у взрослых (специфичность 90%) 2.Иммунологическое исследование: -РФ ( Ваалера-Розе- 1/32, латекс-тест, ДРФ)- 85%  уровня циркулирующих иммунных комплексов -антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ССР) - Лабораторное и инструментальное обследование

Продолжение АЦЦП – это аутоантитела, направленные против пептида, содержащего «нестандартную» аминокислоту цитруллин, которая обычно не присутствует в белках и пептидах. Цитруллин образуется из другой аминокислоты- аргинина -в результате ферментативного процесса. АЦЦП высокоспецифичными и чувствительными для РА (чувствительность – 75%, специфичность – 92% Чемерис Н.А., 2005);

3.Исследование синовиальной жидкости: -мутная; -снижена вязкость; -повышен уровень белка; - цитоз с превалированием сегментоядерных нейтрофилов –25-95%; -рагоциты; - РФ; Продолжение

4.Рентгенологическое исследование: припухлость мягких тканей; эпифизарный остеопороз; равномерное сужение суставных щелей; кисты; эрозии; анкилоз; подвывихи Продолжение

Лабораторное и инструментальное обследование 5. Артроскопия 6. МРТ 7.УЗИ суставов 8.Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ACR/EULAR, 2010 г

Мелкие и крупные суставы, учитываемые при постановке диагноза РА Крупные суставы Мелкие суставы

Продолжение Примечание: 1. подсчет баллов категорий А-D: пациенты набравшие 6 и более баллов из 10 классифицируются как имеющие определенный РА; 2. необходим как минимум один результат теста

Пояснения к классификационным критериям 1. Цель настоящих критериев- классифицировать дебютирующих пациентов. Пациенты с наличием типичных для РА эрозий, имеющие историю заболевания до появления данных критериев трактуются как имеющие РА 2.Дифференциальный диагноз сложен, учитывая вариабельность дебюта РА. На начальном этапе д б прежде всего исключены: СКВ, подагра и псориатический артрит. При отсутствии ясности – пациент д б осмотрен ревматологом

Пояснения к классификационным критериям 3. Пациент не набравший 6 баллов не классифицируется как имеющий РА и требует дальнейшего наблюдения 4. Вовлечение суставов трактуется, как любой выявляемый при осмотре припухший или болезненный сустав, (при подтверждении при обследовании наличия синовита). Исключены дистальные межфаланговые суставы, 1-й запястно-пястный сустав и 1-й плюснефаланговый сустав 5. Определены мелкие и крупные суставы

6. Отрицательный результат лабораторных исследований трактуется как результат ниже нормативных показателей; -Незначительное повышение – повышение менее, чем в 3 раза по отношению к верхней границе нормы, применяемой в лаборатории; - Значительное повышение- повышение более, чем в 3 раза 7. Продолжительность симптоматики учитывается при непрерывном характере суставного синдрома Пояснения к классификационным критериям

Классификационные критерии РА, 1987 ACR

Продолжение

DAS 28= 0,56 •  (чбс 28) + 0,28 • (чпс28) + 0,7• Ln СОЭ DAS 28 > 5,1 – высокая активность; DAS28< 5,1>3,2 – умеренная активность; DAS < 3,2 > 2,6 – низкая активность DAS < 2,6 – ремиссия АКТИВНОСТЬ РА

Основные заболевания, требующие проведения дифференциального диагноза в дебюте РА Остеоартроз (в том числе суставов кистей) Полисуставная подагра Саркоидоз Вирусный гепатит Системная красная волчанка, системный склероз, синдром Шегрена Реактивные артриты

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии ревматоидного артрита в 21 веке Х

Лечение ревматоидного артрита «Окно возможности» Ранний НДА Очень ранний НДА Ранний ревматоидный артрит Снижение риска развития раннего РА Ремиссия Выздоровление? Период в дебюте болезни, в течение которого лечение, более эффективно, чем в другие периоды болезни 3 – 6 мес Ремиссия «Окно возможности»

I.Противовоспалительные препараты 1. Нестероидные противовоспалительные препараты 2. Глюкокортикостероиды II. Болезнь-модифицирующие препараты Немедикаментозное лечение -отказ от курения - ограничение употребления алкоголя (метотрексат); - поддержание должной массы тела; -сбалансированная диета и др. Медикаментозная терапия

ТЕРАПИЯ РА В XXI ВЕКЕ Болезнь Модифицирующие Препараты Синтетические Болезнь модифицирующие Препараты (с БМП) Биологические Болезнь- модифицирующие Препараты (бБМП) Традиционные Синтетические Болезнь-модифицирующие Препараты(тсБМП) Целевые синтетические Болезнь-модифицирующие Лекарственные препараты (цсБМП) Генно-инженерные Биологические Препараты, оригинальные (оГИБП) Биосимиляры

ТЕРАПИЯ РА В XXI ВЕКЕ Синтетические Болезнь модифицирующие препараты Традиционные Синтетические Болезнь-модифицирующие препараты МТ ТРОЙНАЯ СС ПЛ ЛФ Целевые синтетические Болезнь-модифицирующие препараты Тофацитиниб Биологические Болезнь- модифицирующие препараты Биологические Болезнь- модифицирующие препараты АДАЛ ЭТАНЕР ГОЛИМ ИНФЛ АБАТАЦЕПТ ТОЦИЛ ЦЕТРОЛ РИТУКС Биосимиляры ФЛАММЭГИС D.Aletaxa, 2013

Назначают всем пациентам при наличии болевого синдрома в суставах: -оказывают симптоматический противовоспалительный и анальгетический эффекты - не влияют на прогрессирование деструкции суставов

безопасности (с коротким Т ½; ЖКТ-ЦОГ-2); Нейтрально действующие на хрящ (ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид); сопутствующих заболеваний (ЯБ; ИБС; ХСН); - ЯБ- селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб; этодолак, эторикоксиб) взаимодействия с другими лекарственными препаратами - снижают гипотензивный эффект: -ингибиторов АПФ, -АБ, мочегонных; - повышают токсический эффект метотрексата (особенно диклофенак, ацетилсалициловая к-та); эффективности (индивидуальный подбор) стоимости ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ НПВП ПРИ РА

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ -противовоспалительный, -иммуносупрессивный и -антиэрозивный (при раннем РА)эффекты ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ I.Per os ГКС< 5-10 мгсут (преднизолон) 1. С целью снижения активности: - до начала действия базисных препаратов (бриджинг терапия); 2. Неэффективности базисной терапии. 3. Наличии вторичного синдрома Шегрена 4. > 10 мг.в сут – наличии системных проявлений

II.ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ (250-1000 мг метилпреднизолона в/в кап в течение 45 мин 3 дня подряд) - развитие васкулита; - нейтропения при с. Фелти - синдром Стилла у взрослых III.ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ -для подавления артрита вначале болезни или обострений синовита (не чаще 3 раза в год в один сустав); -приводит к временному улучшению; Вводят бетаметазон (дипроспан); метилпреднизолон (депо-медрол)

«БАЗИСНАЯ» ТЕРАПИЯ 1.Препараты базисной терапии назначаются всем больным РА. 2. Замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания. 3. Обладают рядом побочных эффектов (мониторинг) 4.Эффект отсрочен (1,5 мес-6 мес). 5. Наиболее эффективны при назначении в течение первых трех месяцев болезни

золотой стандарт в лечении серопозитивного РА Механизм действия: в малых дозах - блокада дистальных фолатзависимых ферментов с повышением уровня аденозина; в больших дозах – анталог фолиевой кислоты Время достижения эффекта: 2 -3 месяца Применяемые дозы -- с 5-7,5 до 15 -25 мг 1 раз в неделю –дробно с интервалом 12 часов Побочные эффекты: 1. Реакции, связанные с дефицитом фолатов: стоматит супрессия кроветворения 2.”Идиосинкразические” или аллергические: пневмонит 3. Реакции, связанные с накоплением глютаминированных метаболитов:поражение печени МЕТОТРЕКСАТ

Обладает противовоспалительным; антибактериальным и иммунокорригирующим эффектом ПОКАЗАНИЯ: -у пациентов с наличием противопоказаний к применению метотрексата; -в составе комбинированной терапии; Время достижения эффекта:2 -3 месяца Схема терапии: нач. доза-1таб./сут – 0,5 гсут (увеличивается на 1 таб в неделю) среднетерапевтическая 2-3 г/сут, поддерживающая 1-2 г/сут; Побочные эффекты: диспепсические явления, кожные высыпания, головные боли, лейкопения, мегалобластная анемия, преходящая олигоспермия Не назначают: при гиперчувствительности, печеночной или почечной недостаточности, анемии, кормлении грудью, а также в возрасте до 5 лет. МОНИТОРИНГ: ОАК каждые 2 недели, затем –каждые 6 недель; АЛТ, АСТ – каждые 6 недель; мочевина, креатинин –каждые 3 мес Сульфасалазин

Это синтетическое производное изоксазола. В организме трансформируется в активный метаболит малонониттриламид (А 77 1726). Иммуносупрессивный; противовоспалительный и антипролиферативный эффекты По эффективности не уступает метотрексату м сульфасалазину; -превосходит эти препараты по влиянию на качество жизни -частота побочных эффектов ниже, чем у ПОКАЗАНИЕ: недостаточная эффективность или переносимость метотрексата, сульфасалазина Лефлюномид (Арава)

Противовоспалительный Иммуномодулирующий эффект Побочные эффекты: -цитопенические реакции; -золотой дерматит; -гепатит; -нефрит Назначение: 50 мг тауредона 1 раз в неделю до достижения 1 г золота (в среднем 20 уколов); затем1 раз в 2; 3 недели и 1 раз в месяц длительно Препараты золота (Тауредон)

ГИБП, применяемые для лечения РА 1.Ингибиторы цитокинов ФНО- альфа Инфликсимаб Этанерцепт (Энбрел) адалимумаб (Хумира) цетролизумаб (Симзия) голимумаб (Симпони) ИЛ-1 анакинра (Кинерет) ИЛ-6 тоцилизумаб (Актемра) 2. Блокатор костимуляции Т-лимфоцитов абатацепт (Оренция) 3. Анти-В-клеточный препарат ритуксимаб (Мабтера)

ТОФАЦИТИНИБ (Кселианз®) Новый пероральный ингибитор Янус-киназы (ЯK), действие которого направлено на внутриклеточные пути передачи сигнала, играющие роль узловых центров в воспалительной цитокиновой сети. FDA одобрило Кселианз® (тофацитиниб) к применению у взрослых больных с активной формой ревматоидного артрита средней и тяжелой степени (РA), имеющим неадекватный ответ на метортексат или его непереносимость (ноябрь 2012 г.). EMA отклонило заявку на регистрацию препарата Кселианз® (тофацитиниб) (апрель 2013 г.). Зарегистрированное название торговой марки на данном слайде не присутствует в торговом обороте или производстве компании ОАО Фармацевтический завод ЭГИС, и эта торговая марка не является собственностью компании ОАО Фармацевтический завод ЭГИС. Кселианз, Краткая характеристика лекарственного препарата (FDA), http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002542/smops/Negative/human_smop_000501.jsp&mid=WC0b01ac058001d127 52

Рекомендации EULAR по стратегии ведения пациентов с РА, 2013 год

РЕКОМЕНДАЦИЯ № 8 Если цель терапии не достигнута, у пациента отсутствуют неблагоприятные факторы прогноза, то препарат меняется на другой препарат стандартной базисной терапии. В случае наличия факторов неблагоприятного прогноза добавляют ГИБТ

Факторы неблагоприятного прогноза Высокая активность заболевания (DAS, DAS 28; SDAI, CDAI) 2. Высокие титры РФ, АЦЦП. 3. Высокий уровень острофазовых показателей (СРБ) 4. Число припухших суставов. 5. Развитие ранних структурных изменений (стратификация факторов риска отсутствует)

Фаза 1 Клинический диагноз РА Назначение метотрексата ЛЕФЛЮНОМИД, ЗОЛОТО, СУЛЬФАСАЛАЗИН Нет противопоказан к назначению метотрексата Противопоказания для метотрексата НЕТ Переход Ко II фазе ДА Продолжение Достижение ремиссии или низкой активности через 3-6 мес Комбинирование с непродолжительным курсом ГКС в малых или бол дозах + +

Фаза 2 Недостаточный эффект или развитие побочных реакций Присоединение биолог агентов (инг ФНОά) ЛЕФЛЮНОМИД, ЗОЛОТО, СУЛЬФАСАЛАЗИН в виде монотерапии или комбинированной терапии Прогностически неблаг факторы Неблагоприятн факт отсутств Достижение ремиссии или низкой активности через 3-6 мес НЕТ Переход Ко IIIфазе ДА Продолжение Достижение ремиссии или низкой активности через 3-6 мес НЕТ

Фаза 3 Изменить биологическую терапию: -второй ингибитор ФНО; или Ритуксимаб Тоцилизумаб абатацепт Достижение ремиссии или низкой активности через 3-6 мес НЕТ ДА Продолжение Недостаточный эффект или развитие побочных реакций на 2 фазе Биологические агенты + синтетические БМ

Хирургическое лечение Показания к к экстренной операции -сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита; -угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия; -атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой -тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти Относительные показания к операции: -значительное ограничение движений в суставе; -тяжелая деформация суставов. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 1.Синовэктомия 2.Артродез 3.Эндопротезирование суставов

группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются не только суставной хрящ, но весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы. Kaeuttner and Goldberg, 1995 ОСТЕОАРТРОЗ

- ОСТЕОАРТРОЗ - САМОЕ ЧАСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СУСТАВОВ 60-70% старше 65 лет 20% населения земного шара 46 млн. визитов к врачу ежегодно связаны с ОА 3,7 млн. случаев госпитализации связаны с ОА 168 млн. дней нетрудоспособности в год ОТМЕЧАЕТСЯ НЕУКЛОННЫЙ РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОА

ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска 1. Генетические: -женский пол; -дефекты гена коллагена типа II; -врожденные заболевания костей и суставов 2.Приобретенные: -пожилой возраст; -избыточный вес; -дефицит эстрогенов в постменопаузе; -приобретенные заболевания костей и суставов; -операции на суставах (менискэктомия)

I.Первичный (идиопатический) А.Локализованный (< 3 суставов): - суставы кистей; - коленные суставы; - тазобедренные суставы; Б. Генерализованный ( 3 и более зон суставов-) - с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов; - с поражением крупных суставов; - эрозивный КЛАССИФИКАЦИЯ

II. Вторичный А.Посттравматический Б.Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) В.Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона и др.). Г.Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, ожирение ) Д.Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит) Е.Нейропатии (болезнь Шарко) Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета) По МКБ-X исключены: артроз межпозвонковых суставов; артроз 1-го плюсне-фалангового сустава стопы

1.Обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении; 2.Ослабление нагрузки при воздействии механических факторов ФУНКЦИИ СУСТАВНОГО ХРЯЩА СТРОЕНИЕ Клетки хондроциты хондробласты Межклеточное вещество Волокна (коллагеновые) Протеогликаны (белок+гликозаминогликаны) НЕСУЛЬФАТИРОВАННЫЕ СУЛЬФАТИРОВАННЫЕ Гиалуроновая к-та; хондроитинсульфат, Хондроитин кератансульфат СУСТАВНОЙ ХРЯЩ В НОРМЕ

ОА СУБХОНДРАЛЬНАЯ КОСТЬ МЫШЕЧНО-СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ПАССИВНАЯ ЗАЩИТА АКТИВНАЯ ЗАЩИТА

РЕГУЛЯЦИЯ МЕТАБОЛИЗМА ХРЯЩА хондроцит + – ТФР-ß ИФР-1 ИЛ-1α,β ФНО α ЛИФ ТФР-β ИФР-1 ИЛ-6 ИЛ-1α,β ФНО α ЛИФ Синтез матрикса Разрушение матрикса – +

Ключевая роль в развитии и прогрессировании ОА принадлежит механическому фактору «Патологический» стресс «Патологический» хрящ Нарушение проприоцепции Слабость мышц Неправильное расположение суставов Ожирение Дисплазия травма генетика воспаление нарушение метаболизма эндокринные факторы старение «Нормальный» хрящ «Нормальный» стресс апоптоз хондроцитов потеря повреждение протеогликана коллагена Сужение щели склероз остеофиты Ремоделирование кости

III. Разрушение хряща при остеоартрозе: дисбаланс синтеза и разрушения матрикса Увеличение ММП ЦОГ2→ПГЕ2 Апоптоз хондроцитов Деградация протеогликанов Деградация коллагена Снижение синтеза протеогликана Снижение синтеза коллагена Уменьшение содержания воды Снижение эластичности ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕПАРАЦИЯ

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗА Повреждающий фактор Нарушения обмена и активности хондроцитов Потеря ПГ, ХС Повреждение матрикса хряща Появление антигенов, ИЛ-1; 6; 8; ЦОГ-2, NO гиперэкспрессия Воспаление Дегенерация Апоптоз Изменения субхондральной кости

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

I.Болевой синдром -механический характер; -стартовые боли; Причины: - микропереломы трабекул; - раздражение рецепторов губчатой кости; - суставная «мышь», - растяжение капсулы сустава; КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОА

раздражение остеофитами синовиальной оболочки - рефлекторный спазм мышц; - воспаление сухожильных влагалищ; - внутрикостная гипертензия (ночной характер) II.Скованность (не более 30-60 мин) III. Крепитация IV. Изменение внешнего вида сустава (припухлость, дефигурация, деформация V. Вовлечение периартикулярных структур

ЛОКАЛИЗАЦИЯ СУСТАВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОА ХАРАКТЕРНЫ суставы, несущие нагрузку !!! - коленные, -тазобедренные, - дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные межфаланговые суставы; первые запястно-пястные НЕ ХАРАКТЕРНЫ: -пястно-фаланговые, -лучезапястные, -локтевые, - плечевые, голеностопные, -2-5 плюсне-фаланговые суставы

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ

ОА ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ М Ж Ж

Локализация боли: в паху (характерно); ягодичная область, поясница; Иррадиация в обл коленного сустава Нарушение функции сустава внутренняя ротация (ранний признак !!!); укорочение конечности (первоначально- мышечный спазм, затем - деформация); «утиная походка», атрофия мышц – поздние симптомы Возраст старше 40 лет Более тяжело протекает у женщин Лидер среди Первичного ОА (40%)

ОГРАНИЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ РОТАЦИИ !!! ОБСЛЕДОВАНИЕ

второе место ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ МЕНЕЕ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИЙ

РАННИЕ СИМПТОМЫ: Боль по передней поверхности, усиливающаяся при разгибании (ОА пателло-феморального сочленения); - в последующем по передней и внутренней поверхности сустава -деформация, нестабиьность

При пальпации- болезненность в области надколенника и в области прикрепления мышечно-связочного аппарата по медиальной поверхности сустава

20% случаев ОА; У женщин с неблагоприятной наследственностью; В постменопаузе ЛОКАЛИЗАЦИЯ: I- III межфаланговые суставы кисти - узелки Гебердена; - пальмарные и ульнарные девиации фаланг ОА КИСТЕЙ ДИСТАЛЬНЫЕ

Чаще в сочетании с узелками Гебердена; Без выраженного болевого синдрома; Чаще в одном- двух суставах ПРОКСИМАЛЬНЫЕ

Боль в области медиальной поверхности лучезапястного сустава; Ранний признак – ограничение тыльного сгибания Нарушение функции кисти Чаще у женщин в менопаузе ОА I ЗАПЯСТНО-ПЯСТНОГО СУСТАВА

III. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ 1.ОАК, биохимическое и иммунологическое исследования, ОАМ –мало информативны (для дифференцированного диагноза) 2.Исследование синовиальной жидкости 3. Инструментальные методы диагностики Стандартное рентгенологическое исследование: -неравномерное сужение суставной щели в нагрузочных суставах; -субхондральный склероз; -наличие остеофитов; -медленное прогрессирование процесса.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ПО (Kellgren and Lawrence) стадия 0 – отсутствие ренгенологических признаков; стадия I –мелкий остеофит– сомнительный ОА; стадия II – четкий остеофит, неизмененная суставная щель – минимальный ОА; стадия III – незначительное сужение суставной щели – умеренный ОА; стадия IV – значительное сужение суставной щели со склерозом субхондральной кости

IV СТАДИЯ ОА

IV СТАДИЯ КОКСАРТРОЗА

УЗЕЛКИ ГЕБЕРДЕНА, БУШАРА

УЗЕЛКИ ГЕБЕРДЕНА

АРТРОЗ I ЗАПЯСТНО-ПЯСТНОГО СУСТАВА

МРТ- ранняя диагностика УЗИ суставов (наличие синовита); Сцинтиграфическое исследование Артроскопия

АРТРОСКОПИЯ

АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

гиалуроновая кислота сыворотки, остеокальцин сыворотки; олигомерный матриксный протеин хряща; С- телопептиды I и II типов, гликопротеин хряща ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ ОА

ЛЕЧЕНИЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ,

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА ЦЕЛИ: 1.Замедление прогрессирования заболевания. 2.Уменьшение боли и воспаления. 3.Снижение риска обострений и поражения других суставов. 4.Улучшение качества жизни. 5.Предотвращение инвалидизации.

. I.Нефармакологические методы лечения - снижение массы тела; - ЛФК; бассейн -модификация окружения; - ортопедическая коррекция (стельки-вкладыши; ношение наколенника); -ФТЛ

.II.Фармакотерапия А.Симптоматические ЛС быстрого действия: -аналгетики (парацетамол 4 г.сут., трамадол 50-200 мг в сут.) -НПВП (нимесулид 200 мг в сут., мелоксикам 7,5-15 мг. в сут., диклофенак75-100 мг. в сут) - трамадол- при неэффективности НПВП Б. Симптоматические ЛС медленного действия (SYSADOA):

-хондроитина сульфат (по 750 мг (3 капс) 2 раза в день 2 недели, затем по 500 мг 2 раза в день до 3-6 мес) курсы 2 раза в год; -глюкозамина сульфат (по 1500 мг 1 раз в день за 15 мин до еды 3 -4 мес; 2-3 раза в год) -препараты гиалуроновой кислоты (синвиск, остенил- внутрисуставно 3-5 инекций 2 раза в год) - пиаскледин ( неомыляемые соли сои, авокадо)по 300 мг/сут 1 раз в день длительно -диацереин (антагонист ИЛ-1)- по 50 мг 2 раза в день не менее 6 мес)

SYSADOA 1. Симптоматический эффект (ЦОГ-независимый механизм) – развивается через от 2-3 недель до 6 мес 2. Болезнь-модифицирующий: (коленные суставы А; постменопауза другие суставы В) - хондроитина сульфат (коленные А; суставы кисти В)

Другие симптоматические препараты: - алфлутоп - ГКС(внутрисуставно при наличии синовита, периартикулярно) - венотоники (венорутол, троксевазин); -препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил); -миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд)- тазобедренный сустав; -антиферментные препараты –овомин, контрикал -внутрисуставно Хирургическое лечение -артроскопические операции -остеотомии; -тотальное замещение суставов

Хирургическое лечение -артроскопические операции -остеотомии; -тотальное замещение суставов

ПОДАГРА

– это системное тофусное заболевание, развивающиеся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами ПОДАГРА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ -5-28 у мужчин и 1-6 у женщин на 1 тыс населения; -пик на возраст 40-50 лет у м. и 60 лет у женщин; -м/ж – 2-7/1 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ 1. Стойкая гиперурикемия (> 0,36 ммоль/л ) Причины гиперурикемии: нарушение баланса поступление (синтез)-выведение 2. Фактор «кристаллизации» (колебания концентрации мочевой кислоты): -погрешностях в питании; -микротравмах сустава, длительном сидении за рулем, применение ЛС; -обезвоживании (баня, диарея)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ По этиопатогенетическому признаку выделяют: 1.Первичную (идиопатическую); 2.Вторичную (вызванную другим заболеванием или медикаментами). По механизму накопления мочевой кислоты: - метаболический тип (обусловлен гиперпродукцией); - гипоэкскреторный; - смешанный. По клиническому течению (Американская ассоциация ревматологов): - бессимптомная гиперурикемия; - острый подагрический артрит; -подагра с развитием тофусов; -мочекаменный уролитиаз и другая ассоциированная патология почек. По течению заболевания: -острый подагрический артрит -интермиттирующий артри -хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА I. Поражение суставов. II. Подагрические висцеропатии. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ 1. Острый подагрический артрит: -через несколько лет после бессимптомной гиперурикемии; -внезапно ночью под утро; -связь с провоцирующими факторами; -высокая интенсивность боли («с-м простыни») с гиперемией (напоминает флегмону); - длительность атаки варьирует от 1-2 суток до 7-10 дней; - типичная локализация (первый плюсне-фаланговый сустав –50%; реже - --локтевые, лучезапястные, плечевые; у женщин – суставы кисти). -возможны лихорадка и лейкоцитоз.

ПРИСТУП ПОДАГРЫ Ключевые клетки –нейтрофилы ПАТОМОРФОЛОГИЯ -Кристаллы уратов выявляют преимущественно в тканях суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей),

2. Интемиттирующая подагра. Приступы чередуются со светлыми промежутками. 3.Хроническая подагра. -тофусы (тканевое скопление уратов – через 4-5 лет ); -хроническое течение артрита (стойкая дефигурация суставов) ПОДАГРИЧЕСКИЕ ВИСЦЕРОПАТИИ 1. Поражение почек («уратная нефропатия»): А.Уролитиаз с периодическими приступами колики (выделение мочевой кислоты> 700 мг/сут +кислая реакция мочи+дефицит продукции аммония) Б.Хронический интерстициальный нефрит (умеренная альбуминурия, мягкой АГ); В.Острая блокада почек мочевой кислотой с развитием ОПН 2.Поражение сухожилий, гепатопатия, подагрические флебиты, поражение клапанного аппарата сердца, глаз (ирит, иридоциклит).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ 1. ОАК, ОАМ 2. Биохимическое исследование крови: уровень мочевой кислоты ( ж-0,24+0,06 ммоль/л., м.– 0,306+ 0,06 ммоль/л); глюкозы, липидный спектр 3.Суточная экскреция уратов с мочой (механизм гиперурикемии): -более 800 мг-повышено образование; -менее 800 мг –нарушено выведение. 4.Исследование синовиальной жидкости -цитоз до 10-20 000 клеток/мм, преимущественно нейтрофилов; -в поляризационном микроскопе – выявление внутриклеточно расположенных кристаллов урата натрия желто-оранжевого цвета. 5.Рентгенологическое исследование –достоверные признаки – не ранее 5 лет: -симптом «пробойника», --симптом «вздутия костного края» - деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза

Классификационные критерии диагноза подагры (S.L.Wallace et all, 1997 г.) А. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. В. Присутствие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически или поляризационной микроскопией. С. Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

Классификационные критерии диагноза подагры (S.L.Wallace et all, 1997 г.) 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8. Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия (?) 10. Ассиметричный отек суставов (рентгенография). 11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). 12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. Наличие 6 и более признаков подтверждает диагноз подагры. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Диф.диагноз: -псевдоподагра; септический артрит; реактивный артрит; ревматоидный артрит

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ I.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА 1.Диетотерапия, щелочные минеральные воды. 2.НПВП: -рer os:диклофенак натрия-100 мг., затем 2-3 раза по 75 мг; нимесулид – до 400 мг/сут -в/мыш – диклонат по 3 мл/сут, кеторолак 10-60 мг/сут 3.ГКС: -в/суст с обязательным промыванием сустава (в крупные 10-40 мг; мелкие –5-20 мг бетаметазона- препарат Дипроспан); -реr os(при наличии противопоказаний к применению НПВП) –0,5 мг/кг в первые сутки с последующим снижением по 5 мг в последующие сутки. -в/венно: 500 мг –1-е сетки; 2и 3 сутки – по 250 мг.метилпреднизолона

4.Колхицин – при непереносимости и неэффективности НПВП: -по 0,5 мг каждый час до купирования артрита (не более 6 мг) ЛЕЧЕНИЕ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД 1.Немедикаментозные методы: -снижение веса (ограничение углеводов); -диета с низким содержанием пуринов (исключить потроха, мясные бульоны, рыбную уху, мясо молодых животных, цыплят, бобовые); -отказ от употребления алкоголя -отмена ацетилсалициловой кислоты; мочегонных (тиазидных) 2.Медикаментозная терапия А.Урикостатики (аллопуринол) Б. Урикозурические (пробенецид, сульфпиразон)

Показания к назначению аллопуринола -частые (3-4 раза в год приступы артрита); -нефролитиаз; -сочетание подагры с почечной недостаточностью; -клинические и рентгенологические признаки хронического артрита; -образование тофусов в мягких тканях; -стойкая гиперурикемия;экскреция мочевой кислоты в сутки более 1100 мг Принципы назначения: -начинать с малой дозы – 50-100 мг,сут с титрованием дозы до ЦЕЛЕВОГО уровня мочевой кислоты (0,36 ммоль/л), затем переход на поддерживающую постоянно -не назначают во время приступа !!!

3. «Другая терапия» -гипотензивная терапия (сартаны); -коррекция метаболического синдрома Хирургические методы лечения - удаление тофусов; - протезирование суставов Перспективы в лечении: -антицитокиновая терапия (?)