Дмитриев_1.ppt
- Количество слайдов: 49
Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии Республика Беларусь Минская область , деревня Боровляны
Использование донорской криоплазмы новое направление в трансфузиологии В. В. Дмитриев, 2013
Fig. 1. Chest radiographs (A) 7 hours before transfusion, revealing bilateral upper lung lesions of stable pulmonary tuberculosis, (B) after the transfusion, revealing newly developed diffuse bilateral patch opacities in mostly the right middle and lower lung and the left whole lung without cardiomegaly or pleural effusion, suggesting pulmonary edema. Sun Mi Jin , Moon Ju Jang , Ji Young Huh/THE KOREAN JOURNAL OF HEMATOLOGY. 2012 - Vol. 47 - N 4.
Popovsky M. A. , Moore S. B. Diagnostic and pathogenic considerations in transfusion-related acute lung-injury // Transfusion. – 1985. – Vol. -25. - P. 575 -577. • Новый эпизод острого повреждения легких, развившийся в течении 6 часов после трансфузии • Не связан с конкурирующей этиологической причиной острого повреждения легких
TRALI (transfusion related acute lung injury) TRALI Возможно TRALI ДН в первые 6 часов после трансфузии Нет других факторов риска, кроме СЗП другие факторы риска сепсис, ожог, шок, коагулопатия, онкология Гипоксемия, цианоз, Sp. O 2 <90% при Fi. O 2 0, 21 Pa. O 2 / Fi. O 2 <300 Одышка, тахикардия в покое, хрипы, малопродуктивный кашель увлажненный кислород 3 л/мин не решает проблему Диффузные инфильтраты (fluffy), снежная буря, двусторонний отек легких Давление заклинивания легочной артерии не более 18 мм рт ст Нет признаков гипертензии левого предсердия
Патофизиология Острого повреждения легких ССВО (СЗП) специфические антитела Высвобождение Антинуклеарные, антилимфоцитарные провоспалительных медиаторов + комплемент Секвестрация PMN лейкостаз Трансфузия СЗП Активация PMN и Высвобождение молекул адгезии, протеаз, оксидантов, LT, Повреждение эндотелия Повышение VEGF Капиллярная утечка HLA class II антитела Экстравазация PMN Острое повреждение легких Silman C. C. , et al. // Blood. – 2005. – Vol. 105. - P. 2266 -2273.
Kojicic et al. Critical Care 2012, 16: R 46
ARDS
Механизм TRALI Провоспалительные цитокины из препарата крови потенцируют повреждающее действие антител Антитела к антигенам НLA класса I или II, антигенам нейтрофилов HNA Липиды или другой субстрат, активирующий PMN Норма высвобождение хемокинов Разрушение гликокаликса Секвестрация PMN, Активация ICAM CD 11 b/CD 18 Капиллярная утечка Супероксид анион О 2 Экстравазат, содержащий фибриноген и факторы свертывания, тромбоциты
Эндотелиальное повреждение (Spaan J. A. E. et al. , 2003)
Влияние гепарина на выживаемость пациентов с TRALI BMC pulmonary medicine 2012. -vol. 12. -p. 42
J. P. Tung. - Critical Care. - 2012. – Vol. 16. P.
Cardiac volume overload (TACO) Immunomodulation (TRIMM) Acute lung injury (TRALI) Thromboembolism Citrate overload Hypothermia Infections mortality Transfusion associated Complications of plasma
– First hit • (patient factors) – • Sepsis – • Haematological malignancy – • Heart surgery – • Mechanical ventilation – • Massive blood transfusion – • Chronic alcohol abuse – • Age of patient – • Shock – • Acute renal failure – • Severe liver disease – • Spine surgery – • Liver surgery RBC HLA or HNA Bioactive lipids s. CD 40 L Aged erythrocyte FFP HLA or HNA PLT HLA or HNA Bioactive lipids s. CD 40 L
Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, 2011 год
Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, 2011 год
Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, 2011 год
Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, 2011 год
TRALI: общие сведения • Что это: связанное с трансфузией острое повреждение легких (Transfusion Related Acute Lung Injury) • Причины: неясны – анти-HLA у рожавших женщин? Лейкоциты? Липиды? • Частота: точно неизвестна, но явно недооценена; разброс: от 1/1, 120 - 57, 810* доз до 8% пациентов, получивших трансфузии** • Роль: основная причина посттрансфузионной смертности • Возможности предотвратить: 1. Доноры-мужчины (ограничено эффективно) 2. Дополнительные тесты (стоимость + ограничено эффективно) 3. Качественное удаление клеток и вирусов в плазме без антител 4. Стандартизация (контроль свертывания на выходе * http: //www. transfusionmedicine. ca/articles/transfusio n-relatedacute-lung-injury-trali ** - Gajic et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 886– 891, 2007
Антитела к антигенам плода HLA, полученным от отца 75% доноров-женщин имеют беременность в анамнезе • частота выявления антител к антигенам HLA: 15 % - Все доноры-женщины: - не имевшие беременность: 1. 6 % - после 1 беременности: 10. 5 % - после 2 беременности: 15. 8 % - после 3 беременности: 25 % - после 4 беременности: 36 % • Отношение шансов за TRALI - Вся плазма - мужчина-донор 3. 4 (1. 2 -10. 2) 2. 7 (0. 7 -10. 1) - женщина-донор 25. 6(1. 3 - 49. 9) Massicote, 2008: „ The avoidance of plasma transfusion was associated with a decrease in RBC transfusions during liver transplantation. „ Massicote et al: Transplantation 2008 Apr 15; 85(7): 956 -962
Panel A: male and female donor alloimmunisation. Panel B: Antibody specificity in alloimmunised male and female donors. Panel C: HLA antibody class in alloimmunised male and female blood donors. Blood Transfus 2012; 10: 351 -9 DOI 10. 2450/2012. 0089 -
Аллергические реакции и другие НЯ: опыт Швеции и Финляндии Швеция: Vaara I, Nilsson CD, Lakartidningen 2010 Jan 20 -26; 107(3): 106 -7. Реакции СЗП, № реакций (n=1135 доз) С/Д плазма, № реакций (n=2621 доз) Крапивница 5 0 Крапивница и нерезко выраженная лихорадка 3 0 Зуд, сыпь, петехии 2 0 Крапивница и петехии 3 0 Крапивница и сыпь 1 0 Крапивница, тахикардия, гипотензия лихорадка > 40° 1 0 Отек, анафилактический шок и 2 0 Финляндия: Krusius et al, Journal Compilation & 2009 Blackwell Publishing гипотензия Ltd. Vox Sanguinis (2009) 96 (Suppl. 1), 1– 62 «Снижение частоты серьезных побочных реакций на 84%, а так же Анафилактический шок 1 0 снижение объема вводимой с трансфузиями жидкости на 13%, Крапивница, цианоз, гипотензия 0 случаев TRALI не зарегистрировано» 1 и аритмия
Какaя плазма нужна ? • Прошедшая сольвент/детергентную вирусную инактивацию: высокоэффективный метод инактивации оболочечных вирусов (ВИЧ, ВГВ, ВГА, ВГС и мн др) • • Биофармацевтический препарат, произведенный из плазмы человека Фильтрация/ Высокоэффективное удаление клеток: отсутствие бактерий, зараженных клеток, различных клеточных антигенов • Стандартизованный: смешивание плазмы от 630 -1520 донаций, преимущественно не «рожавших» мужчин Стандартизация позволяет добиться разведения/нейтрализации патологических иммунноактивных веществ (АТ, гистамин, др), следовательно, уменьшает риск побочных эффектов (самый опасный – TRALI) Стандартизация обеспечивает иммунную вирусную инактивацию, следовательно, уменьшает риск заражения Стандартизация обеспечивает сбалансированный уровень факторов свертывания
Значение С/Д метода в обеспечении вирусной безопасности МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 1 декабря 2003 г. Регистрационный № 118– 1103 ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, Стр. 39 Побочные эффекты при переливании СЗП: – возможна цитратная интоксикация при быстром переливании больших объемов; – негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница); – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т. д. ) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге; – септический шок из-за бактериального заражения Данные Красного Креста Австралии, 2012 (http: //www. transfusion. com. au/node/115) Риск передачи инфекций на одну дозу при условии использования иммунодиагностики + ПЦР ВИЧ – менее 1 на миллион ВГВ – примерно 1 на 764 000 ВГС - менее 1 на миллион Октаплас® – ПЦР пула плазмы и С/Д инактивация обеспеспечивают нулевой риск передачи высокоопасных инфекций, вызванных оболочечными вирусами: ВИЧ, ВГВ, ВГС; С/Д метод также инактивирует и другие оболочечные вирусы (CMV и др)
Разброс различных показателей в донорской плазме (12 доз)
Разброс различных показателей в Октапласе® (12 серий)
Разброс различных показателей в Октапласе® (12 серий)
Разброс различных показателей в Октапласе® (12 серий)
Криоплазма: безопасность, связанная с TRALI Частота на 100 000 трансфуз ий Октаплас, кол-во сообщени й Частота на 100 000 трансфуз ий Страна Период СЗП, колво сообщени й Великобритан ия 2004 6 1, 6 - - Дания 1999 -2003 4 1, 5 - - Норвегия 2004 -2005 - - 0 0 Швеция 2004 5 4, 1 - - Финляндия 2004 -2005 7 8, 8 - - Всего 22 0 За 2004 -2005 гг в Норвегии использовано 83 339 доз Октапласа® O. Flesland, A comparison of complication rates based on published haemovigilance data. Intensive Care Med (2007) 33 [Suppl 1]: S 17 -S 21
Октаплас®: отсутствие резус-антигена* Отсутствие резус-антигена в препарате Октаплас® является показателем высокой степени очистки от клеток и их фрагментов Отсутствие резус-антигена обеспечивает дополнительные терапевтические возможности: нет трудностей, связанных с «редкими группами» Октаплас®, условия хранения: 4 года при температуре ≤ 18° С*. Имеется возможность создавать резерв без сложного оборудования. * - Октаплас®, инструкция по применению в РБ
• Руководства и рекомендации Британское руководство по лечению ТТП: «Используйте С/Д плазму во всех возрастных группах. . . при отсутствии – стандартную СЗП» BJH, 2012, http: //onlinelibrary. wiley. com/doi/10. 1111/j. 13652141. 2012. 09167. x/pdf • Британское руководство по трансфузиологии: «Пациенты, которым могут потребоваться значительные объемы плазмы или повторяющееся введение, должны получать патогенредуцированную плазму. . . Дети, родившиеся после 1996 года, должны получать патоген-редуцированную плазму» BJH, 2004, http: //onlinelibrary. wiley. com/doi/10. 1111/j. 13652141. 2004. 04972. x/pdf • Британское руководство по выбору и использованию препаратов для лечения гемофилии и дефицита других наследственных факторов свертывания: «Для лечения дефицита фактора V…рекомендована вирус-инактивированная плазма. . Для лечения дефицита фибриногена при отсутствии концентрата. . . вирус-инактивированная плазма предпочтительней криопреципитата, если нет ограничений по объему» D. Keeling at al, Haemophilia (2008), 14, 671– 684 • Рекомендации фонда гемофилии США по лечению дефицита фактора V: «. . . в С/Д плазме концентрация фактора V более предсказуемая» http: //www. hemophilia. org/NHFWeb/Main. Pgs/Main. NHF. aspx? menuid=186&c ontentid=409
Как быть случае ДВС ? • Внутрисосудистое свертывание при котором гепарин не предотвращает СПОН • Повреждение тканей и распад гранулоцитов с высвобождением гистонов • Гистоны вызывают - повреждение эндотелия - высвобождение мультимеров ФВ, - агрегацию тромбоцитов, тромбоцитопению - МАГА , снижение активности АДАМС-13 . . . и вероятно СПОН. НУЖЕН АДАМС-13, а он в Криоплазме. . .
Регуляция микроциркуляторного кровотока ADAMTS (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondins)
Заключение • Использование октапласа® позволяет избежать или значительно снизить вероятность всех нежелательных явлений, связанных с трансфузиями • Октаплас®, будучи стандартизированным препаратом, оптимизирует лечение, создавая новый уровень эффективности и безопасности
Благодарю за внимание
Для остановки кровотечения необходимо „initiation - amplification - propagation" Fibrinogen > 1 g/l V > 20% PLT > 50. 000 factor dilution VIII U, von. W syndr. fibrin polymerization normothermia ? hypothermia ? Female, HLA DR TRALI / TACO/ TRIM TEG, fibrinolysis, aprotinin ? p. H>7, 2 Se. Ca> 1 HGB>100 g/l T> 35 surgical hemostasis = factor XIV adapted from Gorlinger
Components (n) Class I n (%) Class I & II n (%) RBCs (106) 7 (6. 6%) 8 (7. 5%) 3 (2. 8%) Total n (%) 18 (16. 9%) Cryo (66) 3 (4. 5%) 10 (15. 1%) 16 (24. 2%) FFP (77) (11. 6 °/o) 4 (5. 2%) Platelets (59) 7 (12%) 5 (9%) 9 (11. 6%) 1 (2%) 22 (28. 5%) 13 (22%)
Разброс различных показателей в Октапласе® (12 серий)
Antibody against fathers leukocyte HLA 75% of female blood donors were pregnant • Appearance of HLA antibody : 15 % - in all female donors: - in never pregnant donors: 1. 6 % - after 1 pregnancy: 10. 5 % - after 2 pregnancies: 15. 8 % - after 3 pregnancies: 25 % - after 4 pregnancies: 36 % • Odds ratio of TRALI - all plasma - male plasma 3. 4 2. 7 (1. 2 -10. 2) (0. 7 -10. 1) - female plasma 25. 6 (1. 3 - 49. 9) Massicote, 2008: „ The avoidance of plasma transfusion was associated with a decrease in RBC transfusions during liver transplantation. „ Massicote et al: Transplantation 2008 Apr 15; 85(7): 956 -962
Разброс различных показателей в Октапласе® (12 серий)
Стандартизация и дополнительная инфекционная безопасность • Иммунная нейтрализация – нейтрализация вирусов «заболевших» или «больных» доноров антителами «выздоровевших» • Дополнительный уровень безопасности в отношении безоболочечных вирусов • Для наиболее клинических значимых вирусов (ГА и B 19) контролируется соотношение АГ/АТ. Для ГА – уровень вирусной нагрузки должен быть ниже порога чувствительности метода АНК + стандартизированный уровень антител. Для В 19 – неинфекционный уровень вирусной нагрузки и терапевтический уровень антител • Роль малопатогенных вирусов в развитии пострансфузионных осложнений неясна • «СЗП увеличивает риск пневмонии и сепсиса» *: вирусы/ бактерии в плазме? в лейкоцитах? Другое? * - http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/18379235
Дмитриев_1.ppt