Респираторная поддержка Craig Hampton, PA-C

Респираторная поддержка Craig Hampton, PA-C

Задачи поддержания проходимости дыхательных путей и Вентиляции Ø Почему это так важно? l Быстро развивается гибель мозговых клеток; далее происходит смерть клеток других тканей l Работник СЭМП может снизить возможность дополнительных повреждений/заболеваний, методики ИВЛ l Лица оказывающие помощь пациентам, зачастую пренебрегают использованием основных воздуховодов и методиками ИВЛ

Вентиляция Ø Вдох l Стимуляция от дыхательного центра головного мозга (ствол мозга) l Передаётся через диафрагмальный нерв к диафрагме, по спинному мозгу/межрёберным нервам к межрёберным мышцам. l Диафрагма сокращается, происходит уплощение диафрагмы l Сокращение межреберных мышц; рёбра смещаются вверх и кнаружи. l Растяжение воздушного пространства в лёгких, увеличение размера лёгких. l Внутрилегочного давления (градиент давления) l Воздух затекает в дыхательные пути, альвеолы наполняются воздухом до момента выравнивания давления.

Вентиляция Ø Выдох l Рецепторы растяжения в лёгких по блуждающему нерву посылают в дыхательный центр сигнал для угнетения вдоха (рефлекс Геринга-Брюера) l Природная эластичность лёгких подтягивает диафрагму, грудная стенка возвращается в исходное положение. l Легочной объём уменьшается l Повышение внутрилегочного давления l Вытеснение воздуха из лёгких происходит до момента уравнивания давления.

Вентиляция

Вентиляция Ø Респираторная стимуляция l Хеморецепторы в продолговатом мозге l Стимулируются Pa. CO 2 или p. H l Pa. CO 2 является нормальным нейрорегулятором дыхания Ø Гипоксическая Стимуляция l Хеморецепторы в дуге аорты, каротидных тельцах l Стимулируются Pa. O 2 l Дублирующий регулятор

Ventilation Ø Другие стимуляторы или депрессанты l Температура тела: гипертермия ; гипотермия l Наркотики/лекарственные средства: снижение или повышение l Боль: повышает, но иногда и понижает l Эмоции: Повышают l Ацидоз: повышает l Сон: уменьшает

Содержание кислорода в крови Ø Растворенный O 2 пересекает капиллярную стенку и связывается с Гемоглобином в Эритроцитах Ø Транспорт = O 2 связанный с гемоглобином ( 97%) или растворённый в плазме Ø O 2 сатурация l % гемоглобина насыщенный кислородом (обычно >96% общего объёма) l Соотношение содержания O 2 к O 2 емкости крови

На сатурацию кислорода влияют: Ø Низкое содержание Hb (анемия, кровопотеря) Ø Неадекватное содержание кислорода в альвеолах Ø Низкая диффузия через альвеолярную стенку (пневмония, отёк лёгких, ХОЗЛ) Ø Нарушение соотношения вентиляция/перфузия (V/Q) l Кровь протекает через спавшиеся альвеолы (шунтирование) l Альвеолы интактны, но кровоток нарушен

Содержание углекислого газа в крови Ø Конечный продукт работы (клеточное дыхание) Ø Транспортируется в виде бикарбоната (HCO 3 -) Ø 20 -30% связан с гемоглобином Ø Градиент парциальных давлений приводит к диффузии CO 2 из крови в альвеолярное пространство Ø Повышение концентрации = Гиперкарбия

Диагностический анализ Ø Пульсоксиметрия Ø Пикфлоуметрия Ø Тест легочного функционирования Ø Мониторинг CO 2 в выдыхаемом воздухе Ø Лабораторные анализы крови l Артериальной l Венозной

Причины гипоксемии Ø Снижение парциального давления O 2 в атмосферном воздухе Ø Неадекватное содержание гемоглобина в крови Ø Гемоглобин конкурентно связан с другим газом (CO) Ø Утолщение альвеолярной мембраны Ø Снижение площади поверхности газообмена Ø Снижение механической работы дыхания

Причины нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Обструкция дыхательных путей l Язык l ОДПИТ l Анафилаксия/ангионевротический отёк l Ожоги ВДП l Травма челюстноличевая/гортани/ТБД l Эпиглоттит l Круп

Обструкция Ø Язык l Наиболее часто встречающаяся причина l Храпящее дыхание l Исправляется положением

Инородное тело Ø Частичное или полное Ø Симптомы l Попёрхивание l Рвота l Стридор l Одышка l Афония l Дисфония

Ларингоспазм Ø Спазматическое закрытие голосовых связок Ø Частая причина l Чрезмерно агрессивная методика интубации l Сразу после экстубаци

Отёк гортани Ø Причины l Ангионевротический отёк l Анафилаксия l Ожоги ВДП l Эпиглоттит l Круп l Травма

Аспирация Ø Крайне высокая смертность l Обструкция ДП l Разрушение тканей бронхов l Введение в ДП патогенов l Снижение возможности вентиляции l Зачастую развивается скрыто

Обструктивные заболевания лёгких Ø Обструктивные заболевания лёгких l Астма l Эмфизема l Хронический бронхит

Изменение поверхности газообмена Ø Отёк лёгких l Левосторонняя сердечная недостаточность l Ингаляция токсических веществ l Утопление Ø Пневмония Ø Эмболия лёгких l Кровяными сгустками l Амниотической жидкостью l Жировыми каплями

Причины нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Грудная помпа l Плевральный выпот отрицательного l Травма спинного мозга давления l Чрезмерная тучность l Травма груди l Неврологические/ • Переломы рёбер нервномышечные • Множественные заболевания переломы рёбер • Полиомиелит • Пневмоторакс • Myasthenia gravis • Гемоторакс • «Сосущие» раны грудной • Нейромышечная клетки дистрофия • Диафрагмальная грыжа • Синдром Джиллиана-Барре

Причины нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Система контроля l ЧМТ l Инсульты l Депрессивное токсическое действие ЛС/наркотических средств • Наркотики • Препараты седативного/гипнотического действия • Алкоголь

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Респираторный Дистресс/Одышка = Возможное жизнеугрожающее состояние Ø Оценка/оказание помощи одновременно Ø Приоритеты 1. Проходимость Дыхательных Путей 2. Дыхание 3. Кровообращение 4. Неврологический статус

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Дыхательные пути l Послушать речь/дыхание пациента l Шумное дыхание = обструкционное дыхание l Но не все типы обструкционного дыхания характеризуются наличием шумов l Дистантные шумы • Храп = Язык • Стридор = Обструкция ВДП

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Дыхание l Увидеть • Симметричность движений обеих сторон грудной клетки • Признаки повышенной работы дыхания • Окраска кожи l Услышать • Рот и нос • Легочные поля l Почувствовать • Рот и нос • Симметричность движений обеих сторон грудной клетки

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Дыхание l Тахипноэ l Брадипноэ l Признаки дистресса • Раздувание крыльев носа • Девиация трахеи • Втяжения • Вовлечение вспомогательной мускулатуры • Положение треножника l Цианоз

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Кровообращение Указывающие аспекты, связанные с респираторным статусом l Тахикардия = Ранняя гипоксия у взрослых l Брадикардия = ранняя гипоксия у новорожденных и детей; Поздняя гипоксия у взрослых l Данный приоритет оказания помощи следует за Проходимостью ДП (А) и Дыханием (В)

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Неврологические нарушения l Беспокойство, возбуждение, агрессивность = следует рассматривать как результат гипоксии до момента диагностирования истинной причины. l Сонливость, Летаргия = следует рассматривать как результат гиперкарбии до момента диагностирования истинной причины l Когда пациент перестаёт сопротивляться, это не всегда означает, что ему стало лучше.

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Сфокусированное обследование – Характер дыхания • Чейн-Стокса = диффузное повреждение корки мозга • Кусмауля = Ацидоз • Биота (сгруппированное) = Повышение ВЧД; повреждение моста верхней части продолговатого мозга • Центральная Нейрогенная Гипервентиляция = Повышение ВЧД; повреждение срединного мозга • Агональное = Гипоксия мозга

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Сфокусированное обследование l Шея • Трахея на срединной линии? • Набухание яремных вен? • Подкожная эмфизема? • Вовлечение вспомогательных мышц? /их гипертрофия?

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Сфокусированное обследование l Грудь • Бочкообразная форма? • Деформация, нарушение окраски кожи, асимметрия? • Сегмент с множественным переломом рёбер, парадоксальное движение? • Дистантные дыхательные шумы? • Появление третьего тона сердца? • Подкожная эмфизема? • Крепитация? • Перкуторная тупость, тимпанический перкуторный звук?

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Сфокусированное обследование l Конечности • Отёки? • Окраска ногтевых лож? • Пальцы в форме барабанных палочек?

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Механическая вентиляция l Повышенная резистентность l Изменение ощущения сопротивления при проведении ИВЛ

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Парадоксальный пульс l Падение САД > 10 мм Hg на вдохе l Можно определить изменение характера пульса l ХОЗЛ, астма, перикардиальная тампонада

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Анамнез l Начало внезапное или постепенное? l Что ухудшает или улучшает состояние? l Как долго? l Кашель? продуктивный? Чем? l Боль? Какого рода? l Гипертермия?

Оценка нарушений со стороны Дыхательных Путей/Вентиляции Ø Анамнез прошлого l Гипертензия, ОИМ, Диабет l Хронический кашель, курение, частые “простуды” l Аллергия, острая/сезонная одышка l Травма нижних конечностей, хирургические вмешательства в недавнем прошлом, иммобилизация Ø Медицинские вмешательства l При прошлом поступлении? Переводился ли когда- либо в ОРИТ? l Лекарственные средства? Кратность применения ЛС? l Интубировался ли когда-либо пациент?

Supplemental Oxygen Ø Главное – респираторная поддержка Ø Повышение Fi. O 2 увеличивает доступность кислорода Ø Задача = Повысить сатурацию гемоглобина Ø Множество приспособлений доставки кислорода

Мануальные методики восстановления и поддержания проходимости ДП

Личное Защитное Оборудование!

Запрокидывание головы/ Выдвижение подбородка

Выдвижение Нижней Челюсти

Модифицированное выдвижение НЧ при травме

Основные воздуховоды Орофарингеальный воздуховод

Назофарингеальный воздуховод

Обструкция ДП Ø Методики применяемые при обструкции ДП l Придание положения l Очистка пальцем наряду с аспирационной санацией l Аспирационная санация l Оро-/назофарингеальные воздуховоды (язык) l Приём Геймлиха l Надавливания на грудную клетку/удары по спине у детей до 1 года l Прямая ларингоскопия

Мешок Амбу • Правильное применение требует тренировки и практики • Использование методики “C-захват” для обеспечения герметичного прижатия маски к лицу.

Методика вентиляции Ø Мешок Амбу, один спасатель l Методика довольно сложна для правильного выполнения одним спасателем l Не всегда герметичное прижатие маски к лицу l Может привести к подаче неадекватного дыхательного объёма l Риск закачки воздуха в желудок l Вентиляцию необходимо проводить только при наличии видимых дыхательных движений грудной клетки Ø Мешок Амбу, два спасателя l Наиболее эффективный метод l Полезен при повреждении шейного отдела позвоночника l Лучше обеспечивается герметичность прижатия маски и дыхательный объём

ИВЛ пациента Ø Мешком Амбу *обратите внимание на положение рук Ø Карманной маской • Мешок Амбу необходимо подключить к источнику 100% O 2

ИВЛ мешком Амбу может привести к: Ø Перерастяжению желудка воздухом l Часто встречается при проведении ИВЛ без интубации трахеи l Осложнения • Давление на диафрагму • Сопротивление в ДП при ИВЛ мешком Амбу • Рвота, аспирация l Предупреждение осложнений • Обеспечение медленного искусственного вдоха при использовании мешка Амбу • Приём Селика

Приём Селика (надавливание на перстневидный хрящ)

ДП до проведения приёма Селика

ДП во время проведения приёма Селика (обратите внимание на сдавление пищевода )

Аспирационная санация пациента Ø Использование защитных очков, перчаток и лицевой маски. Ø Предварительная оксигенация пациента (при отсутствии рвоты) Ø Определить глубину введения катетера. Ø Ввести катетер без санации. Ø Аспирационная санация производится по мере извлечения катетера (не более 10 секунд). Ø Гипервентиляция пациента

Пульсоксиметрия Ø Измерение степени насыщения крови пациента кислородом, что указывает на количество кислорода переносимого кровью Ø Сатурация кислородом указывает на то, сколько кислорода доступно организму для жизнедеятельности Ø Крайне полезная методика в определении тенденций состояния при мониторинге.

Предосторожности при пульсоксиметрии: Ø Результаты могут быть не точными вследствие: l Снижение периферической перфузии l Гипотермии l Отравлении угарным газом, другими токсинами l Анемия l Лак для ногтей Ø Результаты не указывают на передачу эритроцитами O 2 тканям