Рентгеносемиотика и дифференциальная диагностика заболеваний органов грудной клетки.

Рентгеносемиотика и дифференциальная диагностика заболеваний органов грудной клетки. Национальная медицинская академия последипломного образования Кафедра лучевой диагностики

Место лучевой диагностики в медицине Информация о состоянии здоровья пациента может быть получена множеством методов. Обычно она избыточна, многие методы дублируют друг друга. Задача нашей специальности – помочь врачам других клинических специальностей подтвердить или отвергнуть их предварительный диагноз (рабочую гипотезу).

Вопрос – ответ Лечащий врач ставит перед рентгенологом ряд вопросов и диагностических задач – например подтвердить или опровергнуть наличие пневмонии, опухоли, перелома и т.п. Оптимальный для решения проблемы метод обследования выбирает рентгенолог, который при этом несет ответственность за лучевую нагрузку на пациента

Это важно! После проведения исследования рентгенолог записывает в медицинской документации протокол, который состоит из описательной части и заключения, заверяя его собственной подписью Заключение должно базироваться на выявленных лучевых симптомах, но конечно с учетом анамнеза, результатов клинико-лабораторных и других обследований пациента, динамики процесса и т.п.

Тонкости описания Как вы знаете, все диагностические изображения описываются в определённой последовательности. Для каждой методики исследования применяются свои специфические термины. Обычно данный алгоритм применяют дважды – по отношению к интересующему нас органу в целом, а затем если в нем были обнаружены какие–либо изменения, – то и по отношению к ним.

Тонкости описания Положение органа описывают на уровне скелетотопии, синтопии, используя такие понятные термины как выше, ниже, кпереди и т.п.. С числом проще, после двух-трех уже пишут – множественные. Форму сравнивают с известными анатомическими фигурами – овалом, кругом и т.п.. Размеры указывают в см, мм.

Тонкости описания Интенсивность тени в рентгенологии сравнивают с костями – у них высокая интенсивность (есть исключение – термин «металлическая плотность» по отношению к инородным телам). Тень средней интенсивности равна интенсивности крупных сосудов на снимке легких. Тень слабой интенсивности – равна интенсивности мелких сосудистых ветвей.

Тонкости описания Рисунок (структура) – однородная, неоднородная. Контуры ровные, неровные, четкие, нечеткие. Отмечаем сравнение соседних или симметричных органов (участков), изменение расположения, локализации, смещаемость, например при дыхании и т.п..

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких разнообразны, их основой являются четыре основных синдрома патологии органов дыхания: 1. Синдром затемнения 2. Синдром просветления 3. Синдром изменения легочного рисунка 4. Синдром изменения корня легкого

Семиотика патологии легких Тотальное или субтотальное затемнение; Ограниченное затемнение; Круглая тень; Кольцевидная тень; Очаги в легочном поле; Ограниченная диссеминация; Диффузная диссеминация; Патология корней легких; Увеличение лимфатических узлов; Патология легочного рисунка; Обширное или ограниченное просветление; Патология бронхиального дерева.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ T. Matsushima, 2007 І. Очаги повышенной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІ. Очаги сниженной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІІ. Медиастинальные очаги сниженной или повышенной прозрачности.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ Очаги повышенной прозрачности (просветление) Синдром обусловлен уменьшением массы тканей в единице объема легкого Причины: образование в паренхиме воздушных полостей скопление газа в плевральной полости

Обширное просветление - повышение прозрачности обоих легочных полей, всего одного легочного поля или большей его части, не ограниченное кольцевидной тенью. ПРИЧИНЫ: 1. пневмоторакс 2. эмфизема легких - клапанная - компенсаторная - центрилобулярная 3. гипоплазия (стеноз) легочной артерии 4. крупная воздушная полость

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ T. Matsushima, 2007 І. Очаги повышенной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІ. Очаги сниженной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІІ. Медиастинальные очаги сниженной или повышенной прозрачности.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ Экстрапульмональные очаги повышенной прозрачности Пневмоторакс – газ в плевральной полости Симптомы: - просветление без легочного рисунка - виден край коллабированного легкого

Внелегочный патологический процесс – пневмоторакс характеризуется: Значительным просветлением периферической части гемиторакса Полным отсутствием в этой зоне легочного рисунка Пневматизация спавшегося легкого уменьшена Легкое уменьшено и смещено к корню, благодаря чему хорошо виден его латеральный контур (Картина более наглядна в фазе выдоха) При напряженном пневмотораксе средостение смещается в противоположную сторону, а диафрагма вниз

Обширное просветление из-за пневматоракса справа

Наиболее частые внелегочные процессы, сопровождающиеся картиной воздушной полости: Ограниченный пневмоторакс (пиопневмоторакс) Диафрагмальные грыжи Состояние после пластики пищевода желудком или кишкой Воздушная полость

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ T. Matsushima, 2007 І. Очаги повышенной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІ. Очаги сниженной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІІ. Медиастинальные очаги сниженной или повышенной прозрачности.

Интрапульмональные очаги повышенной прозрачности Эмфизема Полость Киста Легочная эмболия и др. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Внутрилегочные патологические процессы Целесообразно оценить их распространенность Тотальное двухстороннее (эмфизема легких, гиповолемия малого круга – врожденные пороки со стенозом легочной артерии- группа пороков Фалло) Обширное просветление

Тотальное одностороннее (клапанные нарушения проходимости главного бронха, компенсаторное вздутие одного легкого при ателектазе или отсутствии другого, ТЕЛА главных ветвей ЛА) Субтотальное одностороннее и двухстороннее (клапанное нарушение проходимости главного бронха компенсаторное вздутие одного легкого при ателектазе или отсутствии другого, ТЕЛА главных ветвей ЛА) Обширное просветление

Эмфизема легких (симптомы): Бочкообразная деформация грудной клетки; Повышение прозрачности легких; Уплощение куполов диафрагмы; Уменьшение тени сердца в поперечнике

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

СИМПТОМ ОГРАНИЧЕННОГО ПРОСВЕТЛЕНИЯ - Воздушная полость, кольцевидная тень Скиалогически синдром воздушной полости имеет вид замкнутого кольца, сохраняющегося во всех проекциях

Процессы, сопровождающиеся картиной воздушной полости: Истинные и ложные кисты Кистозная гипоплазия Эмфизематозные буллы Абсцессы Деструктивные формы туберкулеза Полостная форма периферического рака, эхинококковая опорожнившаяся киста Аспергилема

Периферический рак, полостная форма Воздушная полость

Воздушная полость

Воздушная полость

Воздушная полость

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ Очаги сниженной прозрачности (затемнения) Причины затемнения: - Жидкость в плевральной полости (экссудат, транссудат, гной, кровь, лимфа)

Причины затемнения: - Жидкость в альвеолах (экссудат, транссудат, кровь, лимфа) - консолидация - Замещение воздушной легочной ткани безвоздушным образованием (гранулема, новообразование, соединительная ткань) - консолидация - Спадение стенок альвеол (отсутствие сурфактанта, обтурация бронха) - Нарушение бронхиальной проходимости - Сдавление легких Очаги сниженной прозрачности (затемнения)

43 Тотальное( субтотальное) затемнение легочного поля Морфологической основой является: безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения уплотнение плевры патологическое содержимое в плевральной полости большие новообразования любой анатомической структуры грудной клетки отсутствие легкого

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ T. Matsushima, 2007 І. Очаги повышенной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІ. Очаги сниженной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІІ. Медиастинальные очаги сниженной или повышенной прозрачности.

Экстрапульмональные очаги сниженной прозрачности Гидроторакс Утолщение плевры Опухоли плевры КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

43

КТ – 2-сторонний плеврит

Тотальное( субтотальное) затемнение легочного поля

Гидропневмоторакс - сочетание воздуха и жидкости в плевральной полости Жидкость - затемнение с горизонтальной верхней границей

ТОТАЛЬНОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ Причины : ателектаз, жидкость в плевральной полости, пневмония, фиброторакс, отек, цирроз, опухоль, занимающая гемиторакс

Наибольшее значение в дифференциации этих патологических процессов имеют два Р-признака: Положение средостения (в норме левый контур отстоит от срединной линии на 8-9см, правый – на 4-5см) Характер затемнения Тотальное( субтотальное) затемнение легочного поля

Тотальное( субтотальное) затемнение легочного поля Положение средостения может быть нормальным (воспалительная инфильтрация , отек легких, плевральные шварты), смещенным в сторону поражения (ателектаз, цирроз, отсутствие легкого), смещенным в противоположную сторону (свободная жидкость в плевральной полости, диафрагмальные грыжи, большие интраторакальные образования) При этом необходимо учитывать точность проекции снимка!

Характеристика затемнения 1. Локализация (поля, зоны, ребра, доли, сегменты) 2. Протяженность (тотальное, субтотальное, ограниченное) 3. Интенсивность (высокая, средняя, низкая – эталон сосуды или ребра) 4. Структура (однородная, неоднородная) 5. Форма (округлая, треугольная и т.п.) 6. Характер контуров (четкие, нечеткие)

Характер затемнения может быть Однородным (ателектаз, отсутствие легкого, жидкость в плевральной полости, новообразование) Неоднородным (воспалительная инфильтрация, отек и цирроз легких, плевральные шварты, диафрагмальные грыжи) Тотальное( субтотальное) затемнение легочного поля 59

59 Синдром тотального ( субтотального) затемнения

Ограниченное затемнение Прежде необходимо установить патологией каких анатомических структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. В большинстве случаев это достигается многопроекционным Р-исследвоанием

Патологоанатомический субстрат ограниченного затемнения при внелегочных процессах А) Свободная жидкость в плевральной полости в прямой проекции при вертикальном положении больного проявляется однородным затемнением нижне-латеральной части легочного поля с косой верхней границей (линия Эллиса-Дамуазо), контур ее нечеткий, при вдохе смещается вниз, при выдохе – вверх. Ограниченное затемнение 65

Б) Осумкованная жидкость (пристеночная) в краеобразующих проекциях имеют полуовальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, медиально выпуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затемнения с грудной стенкой плавные, с образованием тупых углов. В) Жидкость в междолевых щелях распознается в боковых проекциях – тень двояковыпуклой формы, расположена строго по ходу междолевой щели. 65 Ограниченное затемнение

Ограниченное затемнение

Ограниченное затенение

Признаки внутрилегочной локализации процесса: Расположение патологического процесса внутри легочного поля во всех проекциях (исключение- жидкость в междолевой щели) Смещение патологического участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого Ограниченное затемнение

Процессы, исходящие из грудной стенки (новообразования ребер, мягких тканей и т.д.) широко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют или сдавливают анатомические структуры средостения (КТ) Процессы, исходящие из диафрагмы (опухоли, кисты, ограниченные релаксации) вплотную связаны с ней (объемные образования печени, диафрагмальные грыжи) Ограниченное затемнение

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ T. Matsushima, 2007 І. Очаги повышенной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІ. Очаги сниженной прозрачности: - экстрапульмональные; - интрапульмональные; ІІІ. Медиастинальные очаги сниженной или повышенной прозрачности.

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Альвеолярные заболевания Консолидация – экссудация и клеточная инфильтрация полости альвеол Микоплазменная пневмония верхней доли правого легкого КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Альвеолярные заболевания Ателектазирование – абсорбция воздуха из альвеолярных пространств Ателектаз нижней доли правого легкого

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Интерстициальные заболевания Гранулематозные очаги ( без объемного уменьшения) Милиарный туберкулез

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Интерстициальные заболевания Фиброзные очаги (с объемным уменьшением) Идиопатическая интерстициальная пневмония

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Альвеолярные + интерстициальные заболевания Центральный тип (с признаками отека легких) Гриппозная пневмония

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Альвеолярные + интерстициальные заболевания Периферический тип (диффузное затемнение периферической зоны, прикорневые участки паренхимы прозрачны) Лекарственно индуцированная пневмония

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации Очагами в рентгенологии называются округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 1,5см до 2 мм – милиарные 2 - 4 мм – мелкие 4 - 8 мм – средние - 8 - 12-15 - крупные

ОЧАГОВАЯ ТЕНЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ: Консолидация: - экссудат - транссудат - кровь - гранулематозные образования - новообразования Ателектазирование: - дольковый ателектаз

ОЧАГОВАЯ ТЕНЬ ПРИЧИНЫ: - очаговый туберкулез - очаговая пневмония опухоль (первичная, вторичная) - дольковый ателектаз или начинающееся нарушение бронхиальной проходимости - дольковый отек - кровоизлияния саркоидоз вторичные пневмонии при аспирации пищевых масс, воды, крови

Очаговая тень в верхней доле правого легкого Очаги и ограниченные очаговые диссеминации

ДИССЕМИНАЦИЯ ОЧАГОВЫХ ТЕНЕЙ Рассеяние очаговых теней на протяжении одного или нескольких легочных полей

ДИССЕМИНАЦИЯ ОЧАГОВЫХ ТЕНЕЙ Группа очагов – несколько очагов, расположенных рядом друг с другом Ограниченные диссеминации – множественные очаги в пределах не более двух сегментов

ДИССЕМИНАЦИЯ ПРИЧИНЫ: диссеминированный туберкулез легких - пневмония при сепсисе метастазы - пневмокониозы - ацинозно-дольковый отек - гемосидероз - саркоидоз - альвеолиты

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации

98

- поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента Поражение обоих легких называют диффузной диссеминацией По величине различают 4 типа высыпаний: Милиарные размеры очагов до 2мм Мелкоочаговые – 3-4мм Среднеочаговые 5-8мм Крупноочаговые 9-15мм Обширные очаговые диссеминации

98 Заболевания, сопровождающиеся синдромом обширной очаговой диссеминации: Диссеминированный туберкулез Саркоидоз Пневмокониоз Карциноматоз При диф. диагностике следует учитывать преимущественную лакализацию очагов, их размеры, динамику Р-картины, клинические проявления, профессиональный анамнез

Мелкоочаговая диссеменация Обширные очаговые диссеминации

Крупноочаговая диссеменация Обширные очаговые диссеминации

Обширные очаговые диссеминации

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Узелковые тени Солитарные (объемное образование) Периферический рак нижней доли правого легкого

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Узелковые тени Множественные (более 2 в обоих легких) Метастазы в легкие

Круглая тень - ограниченное затемнение, которое во всех проекциях сохраняет форму круга, полукруга, овала размерами от 1.5 до 6-12 см и больше

Внелегочные процессы, дающие синдром круглой тени: Локализованные мезателиомы плевры Диафрагмальные грыжи Опухоли ребер Круглая тень

Внутрилегочные процессы Опухоли (периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы) Кисты с жидкостью (эхинококковые, ретенционные, бронхиальные) Туберкулез (инфильтративный, туберкулома) Эозинофильный инфильтрат Пневмонический инфильтрат Аномалии (артерио-венозная аневризма, секвестрация легких) Недренированный абсцесс легкого Круглая тень

Туберкулома Круглая тень

Периферический рак Круглая тень

Гамартома Гемангиома Круглая тень

Метастазы опухоли почки Круглая тень

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Кольцевидные тени Полости (некроз) Аспергиллома

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Кольцевидные тени Кисты

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ТЕНЬ ТЕНЬ В ФОРМЕ КОЛЬЦА (ОБОДКА) С ЗАМКНУТЫМИ КОНТУРАМИ сохраняющегося во всех проекциях Причины: Интрапульмональные процессы, сопровождающиеся картиной кольцевидной тени и воздушной полости: Истинные и ложные кисты Кистозная гипоплазия

Интрапульмональные процессы, сопровождающиеся картиной кольцевидной тени и воздушной полости: Абсцессы Эмфизематозные буллы Деструктивные формы туберкулеза Полостная форма периферического рака, эхинококковая опорожнившаяся киста Аспергилема

Экстрапульмональные процессы, сопровождающиеся картиной кольцевидной тени и воздушной полости: Ограниченный пневмоторакс (пиопневмоторакс) Диафрагмальные грыжи Состояние после пластики пищевода желудком или кишкой

139

Кольцевидная тень

Критерии структурности легочного рисунка Радиальное расхождение; Дихотомическое деление; Сужение к периферии; Четкие, ровные контуры.

Изменение легочного рисунка - отклонение от рентгеновской картины нормального легочного рисунка. Три фактора: Нарушение кровообращения в малом круге Нарушение лимфооттока Фиброз интерстициальной ткани Эти патологические состояния отражаются тремя скиалогическими вариантами изменения легочного рисунка: усилением (обогащением), деформацией и обеднением.

149 Усиление (обогащение) легочного рисунка характеризуется увеличением колибра и числа его элементов в единице площади легочного поля. Обеднение – противоположное изменение. Деформация легочного рисунка характеризуется изменением нормального хода, формы и неровностью контуров его элементов. Сетчатый вид деформации обусловлен уплотнением междольковых перегородок, тяжистый – вследствие уплотнения перибронхиальной и периваскулярной ткани

Синдром изменения легочного рисунка - обогащение легочного рисунка - деформация и неструктурность легочного рисунка - обеднение легочного рисунка

Обогащение легочного рисунка - увеличение элементов легочного рисунка на единицу площади Причины обогащения: 1. фаза выдоха 2. нарушение гемодинамики: а) при врожденных и приобретенных пороках сердца б) при нарушении сократительной функции левого желудочка

Синдром изменения легочного рисунка - обогащение легочного рисунка - деформация и неструктурность легочного рисунка - обеднение легочного рисунка

Деформация и неструктурность легочного рисунка - 1) Нарушение обычной архитектоники легочного рисунка 2) Отсутствие четкости наружного контура элементов легочного рисунка

Причина деформации и неструктурности - нарушение гемодинамики - интерстициальный отек - пневмофиброз

Синдром изменения легочного рисунка - обогащение легочного рисунка - деформация и неструктурность легочного рисунка - обеднение легочного рисунка

Обеднение легочного рисунка - уменьшение элементов легочного рисунка на единицу площади Причины обеднения: - фаза глубокого вдоха - эмфизема (все виды) - стеноз или гипоплазия легочной артерии

Причины обеднения: - фаза глубокого вдоха - эмфизема (все виды) - стеноз или гипоплазия легочной артерии

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Патологические линейные тени Бронхиальные (утолщение бронхиальной стенки) Бронхоэктазы

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Патологические линейные тени Обусловленные другими причинами Метастатический лимфангит при раке желудка

Изменения легочного рисунка

Изменение легочного рисунка

Изменение легочного рисунка

Изменение легочного рисунка

Изменение легочного рисунка

Критерии структурности корня легкого Ширина легочной артерии – до 15 мм; Визуализация промежуточного бронха (10 мм); Сужение к периферии легочной артерии; Четкие, ровные контуры легочной артерии.

Синдром патологии корня легкого - неструктурность и расширение корня легкого

Изменение рентгенологической картины корней легких может быть обусловлено поражением любых их структурных элементов: сосудов бронхов клетчатки лимфатических узлов 171

Изменение корней К этому синдрому принято относить те случаи, когда изменение корней является единственным и основным в Р-картине Морфологическая основа: увеличение лимфатических узлов - лимфаденопатия Патологическое изменение сосудов нарушение гемодинамики Поражение бронхов Растройства обмена тканевой жидкости Склеротические процессы

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Расширение ворот (корня) Лимфоаденопатия Саркоидоз

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Расширение ворот (корня) Расширение сосудов Легочная гипертензия

Нужно помнить, что нечеткость и неровность корней, снижение их структурности на обзорных Р-граммах легких могут симулироваться проекционным наслоением измененного легочного рисунка! Изменение корней

«инфильтрация корня»? Инфильтрация корня - это отек. Отек не клетчатки корня, а периваскулярной и перибронхиальной ткани, который развивается при растройствах крово- и лимфообращения в легких. 176 Изменение корней

Расширение легочной артерии

2-х стороннее расширение корней легких

Тоже наблюдение , томограмма

Изменение корней

Расширение и инфильтрация корней Изменение корней

Изменение корней 185

Одностороннее расширение правого корня с бугристым контуром

Интрапульмональные очаги сниженной прозрачности Кальцификация Патологические тени известковой плотности в легких и средостении Туберкулез

Медиастинальные очаги сниженной или повышенной прозрачности Нейролеммома

194

Дермоидная киста

Синдромный подход к Р-диагностике заболеваний органов дыхания ускоряет и облегчает распознавание многочисленных процессов легких и плевры является основой для выработки тактики дальнейшего лучевого обследования

Ограниченное интрапульмональное затемнение Патологоанатомический субстрат: Воспалительные инфильтрации (в т.ч.туб.) А) острые недеструктивные процессы: незначительное уменьшение размеров измененных сегментов, субплевральная локализация, наличие просветов бронхов на фоне затемнения, быстрая изменчивость Р-картины

Б) Нагноения в легких: увеличение размера пораженного сегмента, интенсивное однородное затемнение, отсутствие просвета бронхов, полость с горизонтальным уровнем жидкости при сообщении участка некроза с бронхиальным деревом. В) Инфильтративный туберкулез – на фоне ограниченного затемнения сухая полость деструкции, наличие очаговых теней в прилежащих тканях, медленная динамика изменений

Г) Ателектазированная доля (сегмент) – уменьшена в объеме, интенсивно однородно затемнена, смежные отделы компенсаторно вздуты, средостение может быть смещено в сторону поражения. Сходную картину дают цирроз и ателектатические бронхоэктазии, но затемнение при этом неоднородное. Д) Инфаркт легкого – интенсивное однородное затемнение, имеющее хотя бы в одной проекции форму треугольника, вершина которого всегда обращена в сторону центральной зоны (корню), основание - к периферической.

При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать: Количество круглых теней Контуры, Структуру Динамика Р-картины Круглая тень

Одиночную тень могут давать любые заболевания Наличие нескольких круглых теней свойственно кистам, туберкулезу, метастазам Множественные круглые тени, как правило, метастазы Круглая тень

Четкие ровные контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артерио-венозных аневризм Нечеткие контуры – для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса Неровные, но четкие - свойственны туберкуломе, секвестрации легкого Круглая тень

Диагностически значимыми особенностями структуры круглой тени является наличие обызвествлений и просветлений Туберкулома характерны мелкие обызвествления в разных ее участках Гамартома – центрально расположенные крупные кальцинаты Эхинококковая киста – обызвествление ее хитиновой оболочки – кольцевидная тень Круглая тень

Просветления встречаются при периферическом раке, абсцессе, инфильтративном туберкулезе, туберкуломе, секвестрации легких Обызвествлений и просветлений, как правило, не бывает при доброкачественных опухолях, метастазах, ретенционных и бронхиальных кистах, артерио-венозных аневризмах Круглая тень

Обязательным моментом является сравнение данных настоящего Р-исследования с предыдущими Стабильность теневой картина свойственна всем доброкачественным образованиям Изменчивость – воспалительным процессам Быстрое увеличение – злокачественным процессам Круглая тень

Тотальное двухстороннее усиление легочного рисунка может быть обусловлено: Артериальным полнокровием легких при врожденных пороках (дефекты перегородок, открытый артериальный проток) Застойным полнокровием (митральные пороки, сердечная недостаточность) Интерстициальным отеком вследствие растройства обмена тканевой жидкостью различного генеза Лимфангитом при блокаде внутригрудных л/у Диффузным интерстициальным фиброзом при хр. бронхите, пневмокониозах, саркоидозе 2ст, коллагенозах, альвеолитах, лейомиоматозе Изменение легочного рисунка

Тотальное одностороннее усиление легочного рисунка обусловлено: Полнокровием одного легкого при ателектазе, циррозе или отсутсвиии второго Агенезией главной ветви легочной артерии Прорастанием главной ветви легочной артерии опухолью или сдавление ее аневризмой аорты Ограниченное усиление легочного рисунка характерно для локальных пневмосклерозов, бронхоэктазий, гиповентиляции сегмента (доли) Изменение легочного рисунка

Тотальное двухстороннее обеднение легочного рисунка является следствием: Гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии (изолированный стеноз, группа Фалло) Высокой легочной гипертензии при митральном стенозе Эмфиземы легких Изменение легочного рисунка

Тотальное одностороннее обеднение легочного рисунка: ТЭЛА, агенезия главной ветви ЛА, ее сдавление опухолью, аневризмой аорты, клапанное нарушение проходимости главного бронха Ограниченное обеднение легочного рисунка: ТЭ долевой артерии, врожденная лобарная эмфизема Изменение легочного рисунка

Контуры корня могут быть различного вида: Полицикличный контур характерен для увеличения группы л/у Бугристый – для центрального рака легкого Единичное локальное выбухание – для аневризмы легочной артерии или увеличением одного л/у Нечеткость контуров свойственна отеку Неровность контуров – фиброзу Изменение корней

Расширение и деформация корней происходят за счет увеличения л/узлов, расширения сосудов и развития новообразований Узкие корни характерны для агенезии легочной артерии и гиповолемии малого круга кровообращения Ухудшение структурности обусловлены отеком или фиброзом отдельных элементов корня. Значимое повышение плотности корня обусловлено обызвествлением л/у (туберкулез, силикотуберкулез)

При дифференциации патологических изменений необходимо учитывать: одно- или двухсторонние изменения Одностороннее поражение характерно для туберкулезного бронхоаденита Двухстороннее - для саркоидоза 1ст. При остальных заболеваниях возможно как одно- так и двухстороннее поражение 214 Изменение корней

Изменения сосудов корней легких Одностороннее локальное расширение – аневризма ЛА Одностороннее сужение – агенезия ЛА Двухстороннее расширение главных и долевых ветвей ЛА –артериальная гиперволемия при врожденных ( дефекты перегородок, открытый артериальный проток) или митральный стеноз Двухстороннее сужение корней легких – артериальная гиповолемия при врожд. пороках (изолированный стеноз, пороки группы Фалло) Изменение корней

Среди заболеваний бронхов синдромом изменения корней отображается только экзобронхиальный рак, дающий одностороннее расширение с бугристым контуром Изменение корней

Дифференциальная диагностика Ограниченный пиопневмоторакс Абсцесс, расположенный субплеврально

Дифференциальная диагностика Ограниченный пиопневмоторакс Вертикальный размер преобладает Над горизонтальным уровнем нет легочного рисунка Меняет форму и размеры при дыхании Бронхи огибают пиопневмоторакс Субплевральный абсцесс Горизонтальный преобладает Есть элементы легочного рисунка Не меняет Входят в полость

Осумкование Мезотелиома Форма полуовальная Преобладает вертикальный размер Длинная ось располагается вертикально Толщина в нижнем отделе преобладает над верхним Нижний отдел более выпуклый Лежа-разница исчезает Меняет размеры и формы при вдохе и выдохе Ребра интактны Полуокруглая Горизонтальный Косо по ходу межреберья Одинаковые Не меняется Не меняет Деструкция ребер Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика плеврита и фиброторакса

223