Рентгенодиагностика плеврита Кафедра лучевой диагностики и

Рентгенодиагностика плеврита Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики ЯГМА

Определение • ПЛЕВРИТ - воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.

Этиология • Возникновение плевритов инфекционной природы обусловлено действием возбудителей специфических (микобактерий туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др. ) инфекций; возбудители проникают в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно, при нарушении полости плевры. Частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др. ); новообразования; тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий.

Патогенез • Патогенез большинства плевритов аллергический. В развитии бластоматозного плеврита большое значение имеет блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция серозных покровов.

Классификация • I. Этиология • 1. Инфекционные плевриты • 2. Асептические плевриты • II. Характер патологического процесса • 1. Сухой (фибринозный) плеврит • 2. Экссудативный плеврит

Классификация • III. Характер выпота при экссудативном плеврите • 1. Серозный • 2. Серозно-фибринозный • 3. Гнойный • 4. Гнилостный • 5. Геморрагический • 6. Эозинофильный • 7. Холестериновый • 8. Хилезный • 9. Смешанный

Классификация • IV. Течение плеврита • 1. Острый плеврит • 2. Подострый плеврит • 3. Хронический плеврит

Классификация • V. Локализация плеврита • 1. Диффузный • 2. Осумкованный (отграниченный) • 2. 1. Верхушечный (апикальный) • 2. 2. Пристеночный (паракостальный) • 2. 3. Костнодиафрагмальный • 2. 4. Диафрагмальный (базальный) • 2. 5. Парамедиастинальный • 2. 6. Междолевой (интерлобарный)

Рентгенодиагностика • Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300 -400 мл, а при латероскопии — не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону.

Рентгенодиагностика • Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 – ѕ и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

Рентгенодиагностика • Небольшое количество жидкости в вертикальном положении скапливается в заднем реберно- диафрагмальном синусе. Легкое в объеме практически не уменьшено.

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика • Правый реберно- диафрагмальный синус раскрыт не полностью, правый купол диафрагмы частично релаксирован, расположен выше обычного

Рентгенодиагностика • В плевральной полости слева небольшое количество жидкости – левый реберно- диафрагмальный синус раскрыт не полностью, сглажен, в зоне его ограниченное гомогенное затемнение без четких контуров

Рентгенодиагностика • Умеренное количество жидкости расположено преимущественно в нижнезадних отделах плевральной полости. Легкое частично поджато

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика • В плевральной полости справа умеренное количество жидкости в виде однородного затемнения в зоне наружного реберно- диафрагмального синуса. Уплотнение нижних отделов междолевой щели.

Рентгенодиагностика • Большие объемы жидкости распределяются в плевральной полости достаточно равномерно. Легкое при этом поджимается в большей степени и также равномерно.

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика • Гомогенное средней интенсивности затемнение с косой нечеткой верхней границей, наружный край которой расположен выше внутреннего от уровня переднего отрезка 5 ребра и до диафрагмы.

Рентгенодиагностика • В латеропозиции жидкость скапливается в нижних отделах, легкое также поджато со стороны дорзальной поверхности

Рентгенодиагностика • Жидкость в виде гомогенного, с нечеткими границами затемнения по краю легочного поля

Рентгенодиагностика • Тотальное гомогенное, средней и высокой интенствности затемнение правого легочного поля, сопровождающееся выраженным смещением органов средостения в здоровую стороны и расширением межреберных промежутков. Симптом «стакана»

Рентгенодиагностика • При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Рентгенодиагностика • По мере организации граница становится более четкой, начинается процесс осумкования. Свободная жидкость в плевральной полости, жидкость в междолевой щели.

Рентгенодиагностика • Гомогенное, средней интенсивности, веретенообразной формы затемнение в проекции добавочной междолевой щели за счет осумкованного скопления жидкости

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика • Жидкость, частично осумкованная наддиафранмально и по ходу главной и добавочной междолевых щелей

Рентгенодиагностика • Жидкость, частично осумкованная наддиафранмально и по ходу главной и добавочной междолевых щелей

Рентгенодиагностика • Апикальное и наддиафрагмальное осумкование жидкости

Рентгенодиагностика • Паракостальное осумкование жидкости

Рентгенодиагностика Этиология • Эксудативный плеврит при аспирационной пневмонии

Рентгенодиагностика Этиология • Гнойный плеврит при эмпиеме плевры

Рентгенодиагностика Этиология • Асептический плеврит как осложнение рака нижнедолевого бронха слева. • Сложности диагностики объемного уменьшения нижнейдоли

Рентгенодиагностика Этиология • Метастатический плеврит при вторичном опухолевом поражении плевры (легкие, молочная железа, желудок, яичники) • На снимке метастатический плеврит при раке молочной железы

Рентгенодиагностика Этиология • Плеврит при раке главного бронха справа, осложненном ателектазом правого легкого

Рентгенодиагностика • Отличия рентгеновской картины при тотальном выпоте и ателектазе

Исследование плеврального выпота • Плевральная пункция имеет огромное диагностическое значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную диагностику.

Рентгенодиагностика • Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком.

Рентгенодиагностика • Серозный выпот после плевральной пункции

Рентгенодиагностика • Рентгенограммы органов грудной клетки до и после плевральной пункции слева

Рентгенодиагностика • Картина эксудативного плеврита с большим объемом жидкости справа с признаками частичной организации

Рентгенодиагностика • После плевральной пункции и диагностического пневмоторакса отмечаются признаки множественных шаровидных метастазов и метастатического поражения плевры в виде плевральных наложений

Рентгенодиагностика • Картина эксудативного плеврита с большим объемом жидкости слева с признаками частичной организации

Рентгенодиагностика • Мезотелиома плевры слева, асептический плеврит

Рентгенодиагностика • На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в плевральной полости слева большое количество жидкости. Иных патологических изменений не отмечается

Рентгенодиагностика • На боковой рентгенограмме в области переднего реберно- диафрагмального синуса дополнительное образование неясной природы

Рентгенодиагностика • При РКТ – неправильной формы образование из легочной ткани. По данным биопсии – аденокарцинома с прорастанием плевры

Ультразвуковое исследование • Свободная жидкость в плевральной полости выявляется при ультразвуковом исследовании. Исследование следует проводить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в продольных плоскостях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным линиям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачивается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка. В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с базальных отделов в положении пациента стоя. Под действием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в заднебоковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задненижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области предполагаемого патологического процесса.

Ультразвуковое исследование • Эхографическая картина при наличии плеврального выпота зависит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню(вверх и к центру грудной клетки). Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных линий различной длины и толщины. При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться неэффективным.

Ультразвуковое исследование • Жидкость в плевральной полости справа при УЗ исследовании

Плевральные наложения • Облитерация синусов • Утолщение плевры • Деформация легких • Обызвествления • Плевродиафрагмальные и иные сращения __________ Апикальные Паракостальные Наддиафрагмальные Парамедиастинальные

Плевральные наложения • Паракостальные обызвествленные плевральные наложения

Плевральные наложения • Паракостальные обызвествленные плевральные наложения

Плевральные наложения • Наддиафрагмальные обызвествленные плевральные наложения

Плевральные наложения • Распространенные плевральные наложения посттравматической природы

Плевральные наложения • Распространенные обызвествленные плевральные наложения посттравматической природы

ПРИМЕРНЫЕ ОПИСАНИЯ

• На рентгенограмме органов грудной клетки в задней проекции определяется: справа тотальное, интенсивное, гомогенное затемнение, интенсивность которого снижается в периферической части легочного поля, сливающееся с тенью средостения, органов брюшной полости и грудной клетки. Органы средостения значительно смещены влево. Видимые отделы левого легкого – без особенностей. Заключение: Тотальный правосторонний гидроторакс (плеврит)

• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в передней проекции определяется: слева, в средних и нижних отделах распространенное, гомогенное затемнение с косой нечеткой верхней границей на уровне переднего отрезка 4 ребра , наружный край которой расположен выше внутреннего, сливающееся с тенью средостения, грудной клетки и органов брюшной полости за счет значительного объема жидкости в плевральной полости слева. Учитывая характер верхней границы тени, которая в своих краевых отделах имеет относительно четкие контуры, есть данные о частичной организации жидкости за счет формирования плевральных наложений. Левый корень не дифференцируется. Справа – без особенностей. Органы средостения несколько смещены вправо, межреберные промежутки слева расширены. • Заключение: Левосторонний гидроторакс с признаками частичной организации жидкости. Показано контрольное исследование после плевральной пункции.

Вопросы

Вопрос • Что такое плеврит? Воспаление плевры любой природы Воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Воспаление плевры инфекционного характера

Ответ Воспаление плевры любой природы Воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Воспаление плевры инфекционного характера

Вопрос • Какие разновидности • 1. Инфекционные плеврита вам плевриты известны? • 2. Асептические плевриты • 3. Сухой (фибринозный) плеврит • 4. Экссудативный плеврит • 5. Гнойный плеврит • 6. Бактериальный

Ответ • 1. Инфекционные плевриты • 2. Асептические плевриты • 3. Сухой (фибринозный) плеврит • 4. Экссудативный плеврит

Вопрос • Какие рентгеновские • Расширение симптомы отмечаются межреберных промежутков; при плеврите? • Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей; • Веретенообразной формы затемнение в проекции добавочной междолевой щели;

Ответ • Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей; • Веретенообразной формы затемнение в проекции добавочной междолевой щели;

Вопрос • Туберкулез; • При каких • Неспецифические заболеваниях может инфекции (пневмококки, отмечаться плеврит? стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др. ); • Системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др. ); • Новообразования; • Тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий.

Ответ Все ответы правильны: • Туберкулез; • Неспецифические инфекции (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др. ); • Системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др. ); • Новообразования; • Тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий.

Вопрос • Какие самые ранние • Смещение средостения в рентгеновские здоровую сторону; проявления плеврита • Высокое расположение купола диафрагмы; вам известны? • Реберно-диафрагмальный синус раскрыт не полностью, сглажен; • Частичное поджатие легкого; • Утолщение плевры.

Ответ • Высокое расположение купола диафрагмы; • Реберно-диафрагмальный синус раскрыт не полностью, сглажен.

Вопрос • Дифференциально- • Смещение средостения в больную сторону; диагностические • Смещение средостения в отличия диффузного здоровую сторону; плеврита и ателектаза • Расширение межреберных легкого? промежутков; • Сужение межреберных промежутков; • Тотальное гомогенное, средней и высокой интенсивности затемнение легочного поля; • Симптом «Стакана» .

Ответ • Смещение средостения в здоровую сторону; • Расширение межреберных промежутков; • Симптом «Стакана» .

Вопрос • Какие рентгеновские • Облитерация синусов; • Усиление легочного признаки характерны рисунка; для плевральных • Утолщение плевры; наложений? • Деформация легких; • Расширение корней легких; • Обызвествления; • Плевродиафрагмальные и иные сращения.

Ответ • Облитерация синусов; • Утолщение плевры; • Деформация легких; • Обызвествления; • Плевродиафрагмальные и иные сращения.

Вопрос • Назовите виды • Апикальные; • Паракостальные; плевральных • Пристеночные; наложений? • Наддиафрагмальные; • Паракардиальные; • Парамедиастинальные.

Ответ • Апикальные; • Паракостальные; • Наддиафрагмальные; • Парамедиастинальные.