РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА» 1 Преаналитический этап в лабораторной диагностике Ильина Ирина Анатольевна фельдшер-лаборант ГБУЗ ЛО «Тосненская клиническая межрайонная больница»
2 Роль и значение клинической лабораторной диагностики: q Удельный вес лабораторных исследований по данным ВОЗ составляет 75– 90% от общего числа всех видов исследований, проводимых в лечебных учреждениях больному. q У 60– 70% клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных исследований. q Врачебные действия, основанные на результатах лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, в 65% случаев приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов. q Более 70% врачебных решений основаны на результатах лабораторных исследований. Лабораторная служба не только предоставляет достоверные данные, но также выступает в роли консультативной службы.
3 Этапы лабораторного исследования q Преаналитический – назначение анализа, подготовка пациента к исследованию, взятие биологического материала, транспортировка в лабораторию, пробоподготовка. q Аналитический Ø Доприборный (добавление реактивов и красителей, химическая реакция, инкубация, перемешивание, промывание и т. д) Ø Приборный(фотометрия/электрометрия/радиометрия/ подсчет частиц, расчет результатов ) q Постаналитический – этап выдачи результатов анализа лечащему врачу, его интерпретация, корректировка диагноза /лечения
4 Этапы лабораторной диагностики Постаналитический этап вне лаборатории 8, 9% Постаналитический этап в лаборатории 13, 6% Аналитический этап 20, 2% Преаналитический этап вне лаборатории 20, 2% Преаналитический этап в лаборатории 37, 1%
Ошибки на этапах лабораторной диагностики 5 Недостаточно пробы Неправильная проба Состояние пробы Преаналитические 46 -68, 2% Обработка пробы/ Неправильная идентификация транспортировка Неисправность оборудования Аналитические 7 -13% Сообщение результатов Пост. Аналитические 18, 5 -47% Путаница образцов Из M. Plebani: Errors in Clinical Laboratories. CCLM 2006, 44, 750 -759 Ошибки ввода данных Время обработки заказа
6 Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз. Это означает, что до 6% пациентов станут получать неправильную терапию, которая может привести к ухудшению состояния здоровья пациента, а примерно 19% пациентов будут назначены ненужные дополнительные исследования, подразумевающие удлинение сроков лечения и пребывания в стационаре.
7 ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ ПРОБ БИОМАТЕРИАЛОВ q Пробы должны быть забраны между 7 и 9 часами утра q Взятие проб необходимо проводить до проведения диагностических и лечебных процедур q В случае проведения лекарственного мониторинга необходимо учитывать наличие пика концентрации после введения лекарственного препарата q Необходимо отмечать точное время взятия пробы в соответствующих документах (журнал, бланк запроса на анализ)
8 Факторы, влияющие на результаты анализа на преаналитическом этапе q. Неустранимые факторы (возраст, пол, этническая группа, беременность); q. Варьирующие факторы (диета, голодание, физические нагрузки, повышенное атмосферное давление, курение, прием алкоголя, кофеина, наркотических средств , стресс); q Время взятия крови (циркадные ритмы, менструальный цикл, время относительно приема пищи, лечебных и диагностических процедур); q Техника взятия крови (положение тела больного, использование жгута, процедура флеботомии, последовательность разных пробирок, качество и количество пробы, транскатетерный способ взятия крови, ведение документации); q Применение специальных добавок (антикоагулянты, ингибиторы гликолиза, консерванты, сепарирующие гели); q Правила сбора мочи и ликвора; q Транспортировка и хранение проб; q Центрифугирование; q Браковка материала (гемолиз, хилез, фибриновые сгустки, иктеричность).
9 ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 1 смена пациентом положения лёжа на положение сидя может приводить к увеличению концентрации Hb, Ht на 15 -18% и количества лейкоцитов на 6 -8% 2 режим питания, состав пищи , перерывы в ее приеме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований (48 часов голоданияповышение билирубина в крови, 72 часа голодания – понижение глюкозы в крови и повышение TG, употребление жирной пиши – повышение калия , TG, ALP потребление большого количества мяса - повышение мочевины и аммиака в сыворотке, уратов в моче) 3 курение- повышение концентрации карбоксигемоглобина, катехоламинов плазме и кортизола в сыворотке крови. Изменение этих гормонов приводит к снижению количества эозинофилов и к увеличению нейтрофилов , моноцитов и свободных жирных кислот. Кроме того курение приводит к увеличению Hb, количества эритроцитов, среднего объема эритроцита(MCV) и снижению количества лейкоцитов.
10 ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 4 физические упражнения приводят -к активизации свертывания крови, фибринолизу и функциональной активности тромбоцитов -повышению активности ферментов (кк, аст, лдг) -увеличению концентрации половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лг. 5 Эмоциональный стресс может вызвать: -Преходящий лейкоцитоз -Снижение концентрации железа -Увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина) -повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина. 6 Регидратация –происходит снижение HB , что может быть ошибочно принято за потерю крови.
11 ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 7 беременность : q Повышение СОЭ до 5 раз, изменение некоторых электролитов(понижение Ca, Mg, Fe, повышение Cu ) q Изменение синтеза половых гормонов увеличение синтеза белков в печени: Ø Увеличение транспортных белков(кортизол, Cu) Ø Увеличение белков острой фазы(фибриноген, С-РБ) Ø Увеличение липопротеинов(холестерин , триглицериды ) Ø Увеличение факторов свёртывания (D-димер, РФМК) Ø Увеличение интенсивности обмена веществ(активность ЩФ) Изменения максимальны к концу беременности
12 ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК Вакуумные пробирки производятся из пластика и стекла. Пластиковые пробирки предпочтительнее использовать: не бьются, легче транспортируются, легко утилизируются. Недостаток: при длительном хранении некоторые жидкие наполнители в них могут испаряться. Все вакуумные пробирки стерильные, предназначены для одноразового использования, выпускаются разных объемов и размеров от 1, 8 до 10 мл. Объем забираемой пробы обеспечивается точно дозированным вакуумом, под действием которого кровь поступает в пробирку в процессе венепункции.
13 Последовательность взятия проб в вакуумные пробирки q Кровь для микробиологических исследований q Нативная кровь без антикоагулянтов для получения сыворотки (для большинства биохимических и иммунохимических исследований) q Кровь, взятая в пробирку с цитратом (для коагулологических исследований) q Кровь, взятая в пробирку с ЭДТА (для гематологических, генетических, иммунологических исследований) q Кровь, взятая в пробирку с гепарином (для иимунохимических и других видов исследований)
14
15
16 Взятие венозной крови q Пункция вены должна быть малотравматичной; q Время наложения жгута должно быть не более 1 минуты; q Должно быть соразмерное сдавление вены при наложении жгута; q Пациент не должен сжимать и разжимать пальцы; q Не рекомендуется похлопывать ладонью по месту взятия крови с целью увеличения притока крови к нему Наложение жгута при заборе крови более чем на 2 минуты приводит к повышению в крови концентрации белков , клеточных элементов крови факторов гемостаза.
17 Оптимальные объемы пробы крови для взятия на лабораторные анализы q Биохимические исследования: 4 -5 мл крови (при использовании гепаринизированной плазмы – 3 -4 мл); q Гематологические исследования (общий анализ крови): 2 -3 мл крови с ЭДТА; q Коагулология: 2 -3 мл цитратной крови; q Иммунологические исследования, включая белки, гормоны, онкомаркеры и т. д. : 1 мл цельной крови на 3 -4 иммунологических анализа; q СОЭ: 2 -3 мл цитратной крови; q Газы крови: капиллярная кровь – 50 мкл; артериальная или венозная кровь – 1 мл гепаринизированной крови.
18 Требования к транспортировке образцов с кровью q Образцы упаковываются так, чтоб они не подвергались тряске, нагреванию или охлаждению, изменению давления и других воздействий внешней среды. q Поступать в лабораторию пробирки должны только в вертикальном положении, что способствует сохранности проб, ускорению образования сгустка при получении сыворотки и предотвращению гемолиза. Для этого используются штативы, которые ставятся в специальные термоконтейнеры. При транспортировке контейнеры должны быть защищены от воздействия света (особенно яркого солнечного) и установлены вдали от нагревательных элементов. Действие света повышает активность щелочной фосфатазы и снижает уровень билирубин q Доставленный в лабораторию биологический материал должен быть немедленно передан специалистам лаборатории с указанием в журнале времени доставки проб.
19 Показания для взятия капиллярной крови q При флебитах локтевых вен q При обширных ожогах, затрагивающих область венопункции q У пациентов с труднодоступными венами (при выраженном ожирении) q У новорождённых и маленьких детей q Для единичных исследований (глюкозы, холестерина в крови)
20 Правила забора капиллярной крови q Забирается сотрудником лаборатории (фельдшером-лаборантом) в соответствии с инструкцией получения капиллярной крови и с соблюдением правил асептики и антисептики из ладонной поверхности руки, мочки уха, из боковой поверхности пятки или подошвенной поверхности большого пальца ноги q Стандартный прокол пальца должен проводится при условии хорошего периферического кровообращения (согретая рука, отсутствие грубых механических вдавливаний крови) q Глубина прокола у взрослых 1, 5 мм, у детей 11, 5 мм
21 q q q q Сбор и исследование мочи Общий анализ мочи Перед сбором мочи необходим туалет наружных половых органов Лежачих пациентов предварительно подмывают слабым раствором марганцевогокислого калия и вытирают сухим полотенцем в направлении от половых органов к заднему проходу Мочу из судна, утки, горшка, памперса брать НЕЛЬЗЯ! Утренняя моча собирается в специальный контейнер для исследования мочи при свободном мочеиспускании (желательно, чтобы последнее мочеиспускание было не позже, чем 2 часа ночи) Воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарственных веществ, особенно влияющих на цвет мочи (амидопирин, фуразолидон, ибупрофен, метронидазол и т. д. Нельзя проводить исследование во время менструации или кровотечений из гениталий, а также ранее, чем через 5 -7 дней после цистоскопии Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 часа
22 Исследование кала q Кал для исследования должен быть собран в чистый, сухой контейнер q Следует избегать примеси к калу мочи, выделений из половых органов q Следует соблюдать диету, предписанную лечащим врачом, воздержаться от приема лекарственных препаратов, влияющих на секреторные процессы в желудке, на перистальтику желудка и кишечника, а также меняющих его цвет( препараты железа, активированный уголь и т. д. ) q Перед исследованием кала на скрытую кровь должны быть отменены лекарственные вещества , содержащие металлы(бромиды, иодиты, медь, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты) q После рентгенологического исследования желудка и кишечника исследование кала проводится не ранее , чем через 2 дня. q Для исследование на предмет простейших (вегетативных форм) кал должен быть свежевыделенным и исследование необходимо провести в течение 15 -20 минут после дефекации q Кал для исследования на гельминты и простейшие забирают из разных мест разовой порции
23 СБОР ЛИКВОРА q Ликвор собирается в строгом соответствии с процедурой, описанной в отраслевом стандарте «Технология взятия образца спинномозговой жидкости» q Ликвор собирают как минимум в 2 пробирки: в обычную пробирку (центрифужную) для общеклинического и биохимического анализа, в стерильную – для бактериологического исследования q Проводят оценку физико-химических свойств (объем, цвет, характер), q Микроскопия нативного препарата (подсчет клеток) и цитологическое исследование окрашенного препарата; q Биохимическое исследование (общий белок, глюкоза, хлориды, лактат)
24 СБОР МОКРОТЫ q Биологический материал используют для общеклинического исследования мокроты и наиболее часто для микробиологического анализа q Мокрота должна быть собрана в утренние часы в чистую сухую посуду с крышкой. q Перед тем, как выделить мокроту, необходимо прополоскать рот и глотку кипяченой водой. Ограничений в диете и приеме лекарственных препаратов нет q Для исследования мокроты на микобактерии туберкулеза необходимо собирать ее в стерильную сухую посуду с крышкой. Больной должен избегать загрязнения мокротой наружных стенок банки. Если мокрота выделяется плохо, следует дать отхаркивающее средство накануне сбора и утром, можно применить аэрозольную ингаляцию
25 ПОЛУЧЕНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ q Взятие отделяемого женских половых органов проводит врач-гинеколог. В течение 24 часов перед исследование исключаются спринцевания и применение внутривагинальных терапевтических средств. q Материал равномерно размазывается на предметном стекле, мазки высушивают на воздухе и направляют в лабораторию с сопроводительным бланком. При получении материала необходимо помнить: - нельзя брать материал ватным тампоном; - нельзя брать материал во время менструации
26
27 Основные стандарты лабораторной медицины 1. ГОСТ Р ИСО 15189 -2012 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности. 2. ГОСТ Р 53079. 4 -2008 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.
28 Критерии для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования: Ø расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время и т. д. ); Ø отсутствие этикетки на шприце (вакутейнере) или пробирке; Ø невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные данные пациента; Ø отсутствие названия отделения, номер истории болезни, фамилии лечащего врача, подписи процедурной сестры, четкого перечня необходимых исследований; Ø гемолиз (за исключением исследований, на которые наличие гемолиза не влияет); Ø взятый материал находится в несоответствующей емкости (т. е. материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и др. ); Ø наличие сгустков в пробах с антикоагулянтом; Ø материал взят в вакуумные емкости с просроченным сроком годности На основании этих общих правил в каждой медицинской организации должны разрабатываться и вводиться для обязательного исполнения внутренние правила ведения преаналитического этапа применительно к каждому виду исследований, выполняемых в лаборатории, учитывающие особенности медицинского профиля и организационной формы учреждения. ГОСТ Р 53079. 4 -2008
29 Заключение: Преаналитический этап важен не только для врача лаборанта, но и для клинициста. Небрежное отношение к данному этапу сопоставимо с некорректной терапией. Знание этих факторов не только полезно, но и обязательно для всех, потому что на кону стоит здоровье пациента, а иногда и жизнь.
30 Посвящение лаборантам Нет, мы не в горах, но мы держим кордоны над страшною бездной И мы не дадим этой связке ослабнуть хотя бы на миг, Идём друг за другом, тропою порой неизвестной, Туда, где блистает прозрением истины пик. Мы здесь, в авангарде, мы первая точка отсчёта, В холодный метал окуляра врастаем отринув себя, Мы сводим на нет, и абсурд, и погрешность расчёта, Сомнения доктора, будто пустую породу дробя. По зову души мы пришли в это славное племя, Здоровье больного, для нас, это истинный приз, И мы-лаборанты, спасаем бесценное время Без нас не родится на свет ни один эпикриз. Ильин А. А.
31 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
[Медкниги]Особенности преаналитического этапа лабораторной диагностики.ppt