Рефрактерная сердечная недостаточность Выпонила: Исламова Ш. Рефрактерная

Рефрактерная сердечная недостаточность Выпонила: Исламова Ш.

Рефрактерная сердечная недостаточность Сердечную недостаточность, устойчивую к обычному медикаментозному лечению, называют рефрактерной. Прежде чем решить, что сердечная недостаточность носит рефрактерный характер и обусловлена далеко зашедшей дисфункцией миокарда, а потому необратима, надо исключить следующее:

• — нераспознанное основное заболевание, подлежащее хирургическому или медикаментозному лечению (например, аортальный стеноз или митральный стеноз , инфекционный эндокардит , артериальная гипертония , тиреотоксикоз ); • — нераспознанные провоцирующие сердечную недостаточность факторы ( инфекция дыхательных путей, инфекция мочевых путей , повторная ТЭЛА , гипоксемия , анемия , аритмии ) • — побочное действие лекарственных средств ( гликозидная интоксикация , гиповолемия , электролитные нарушения ).

Classification of HF: Comparison Between ACC/AHA HF Stage and NYHA Functional Class 1 Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101– 2113. 2 New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al. JAMA. 2002; 287: 890– 897. ACC/AHA HF Stage 1 NYHA Functional Class 2 A At high risk for heart failure but without structural heart disease or symptoms of heart failure (eg, patients with hypertension or coronary artery disease) B Structural heart disease but without symptoms of heart failure C Structural heart disease with prior or current symptoms of heart failure D Refractory heart failure requiring specialized interventions I Asymptomatic II Symptomatic with moderate exertion IV Symptomatic at rest. III Symptomatic with minimal exertion. None

Чаще всего эта мнимая рефрактерность вызвана избыточным назначением диуретиков , большие дозы которых могут привести к тому, что внеклеточная жидкость не успевает перейти в сосудистое русло, ОЦК резко падает и возникает гиповолемия. В результате на фоне сохраняющихся отеков может развиться состояние, похожее на гиповолемический шок.

Длительный прием больших доз диуретиков снижает риск отека легких и устраняет отеки ног , но плата за это — низкий сердечный выброс с такими последствиями, как слабость , сонливость , преренальная ОПН и даже сердечная кахексия. Чтобы избежать этих последствий, можно на время отменять диуретики и менее строго ограничивать потребление поваренной соли , но тогда снова возникнет застой в легких , что тоже неприемлемо.

По мере прогрессирования сердечной недостаточности балансировать между гиповолемией и отеком легких становится все труднее. Гипонатриемия развивается на поздних стадиях рефрактерной сердечной недостаточности. Она тоже может быть следствием избыточного приема диуретиков. Еще одна причина гипонатриемии — усиление неосмотических стимулов секреции АДГ.

Симптомы Одышка (в тяжелых случаях одышка возникает даже в состоянии покоя) Цианоз (сначала синеют дальше всего расположенные от сердца участки тела – пальцы рук и ног, а также губы) Сухие хрипы; Кровохарканье Отеки конечностей Боль в правом подреберье, которая свидетельствует о застое крови в венах печени

How Heart Failure Is Diagnosed Medical history is taken to reveal symptoms Physical exam is done Tests ◦ Chest X-ray ◦ Blood tests ◦ Electrical tracing of heart (Electrocardiogram or “ECG”) ◦ Ultrasound of heart (Echocardiogram or “Echo”) ◦ X-ray of the inside of blood vessels (Angiogram)

Лечение в этих случаях заключается в поддержании гемодинамики (иногда с помощью дофамина или добутамина) , во временной отмене диуретиков и в ограничении приема жидкости. Необходимость в инфузии гипертонического раствора хлорида натрия возникает редко, поскольку общее содержание натрия в организме при сердечной недостаточности обычно повышено. Одновременное в/в введение вазодилататора (например, нитропруссида натрия ) и мощногоадреномиметика ( дофамина или добутамина ) может повысить сердечный выброс, снизив в то же время диастолическое давление в желудочках.

Амринон или милринон , иногда в сочетании с ингибиторами АПФ , тоже используют при рефрактерной сердечной недостаточности. В больничных условиях лечение рефрактерной сердечной недостаточности желательно проводить, следя за гемодинамикой инвазивными методами (при помощи катетера Свана-Ганца).

Диуретики , вазодилататоры и инотропные средства подбирают так, чтобы ДЗЛА было в пределах 15 -18 мм рт. ст. , давление в правом предсердии — 5 -8 мм рт. ст. , сердечный индекс — более 2, 2 л/мин/м 2, ОПСС — 800 -1200 дин*с*(см в минус 5 -ой степени). После достижения за данных параметров можно перевести больного на прием препаратов внутрь. При неэффективности всех описанных выше видов медикаментозного лечения больным с IV функциональным классом, которые вряд ли проживут дольше года, показана трансплантация сердца .

Вероятным кандидатом для подобной операции может быть пациент не младше 12 лет, в стабильном психическом состоянии, пользующийся сильной поддержкой в семье. Трансплантация сердца противопоказана при тяжелой легочной гипертензии, поражении паренхимы легких, свежей эмболии сосудов легких, активном инфекционном процессе, инсулинзависимом сахарном диабете. Основной проблемой является отторжение трансплантата, уменьшить вероятность чего может помочь сочетанное применение циклоспорина А и кортикостероидов. При условии выполнения операции квалифицированной, опытной бригадой врачей выживаемость больных после такой операции в течение 1 года приближается к 80 %, с последующим снижением ее на 3 % в течение каждого года.

Цель 1. Снижение заболеваемости и смертности Ингибиторы АПФ АРА II (при наличии толерантности к и. АПФ, или в сочетании с и. АПФ при сохранении симптомов ХСН) Селективные β-адреноблокаторы Антагонисты альдостерона Цель 2. Контроль симптомов Диуретики (тиазиды в сочетании с петлевыми диуретиками) Сердечные гликозиды (в низких дозах) Кратковременно негликозидные инотропные средства Селективные антиаритмики Цель 3. Симптоматическая терапия Опиоиды, антидепрессанты, анксиолитики Кислород Кратковременно негликозидные инотропные средства

Lifestyle Changes • Eat a low-sodium, low-fat diet • Lose weight • Stay physically active • Reduce or eliminate alcohol and caffeine • Quit Smoking What Why • Sodium is bad for high blood pressure, causes fluid retention • Extra weight can put a strain on the heart • Exercise can help reduce stress and blood pressure • Alcohol and caffeine can weaken an already damaged heart • Smoking can damage blood vessels and make the heart beat faster

1. Мареев В. Ю. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 65. 2. А. Л. Верткин, В. В. Городецкий, О. Б. Талибов, А. В. Тополянский. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Диагностика и лечение на догоспитальном этапе: — 2009. — № 2. 3. Кравцова Л. А. , Березницкая В. В. , Школьникова М. А. Применение коэнзима Q 10 в кардиологической практике. // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2007; 5: 51 -8. 4. Munkholm H, Hansen HHT, Rasmussen K. Coenzyme Q 10 treatment in serious heart failure. Ann Intern Med 1999; 9: 285 -9. 5. Sander S, Coleman CI, Patel AA, Kluger J, White CM. The impact of coenzyme Q 10 on systolic function in patients with chronic heart failure. J Card Fail 2006; 12: 464 -72. 6. Soja AM, Mortensen SA. Treatment of congestive heart failure with coenzyme Q 10 illuminated by meta-analyses of clinical trials. Mol Aspects Med 1997; 18: s 159 -68 Литература