Разбор клинического случая Пациентка А. 26 лет Подготовил

Разбор клинического случая Пациентка А. 26 лет Подготовил студент 6 курса Печерский Д.А

Жалобы на (23.09.2015) Потерю сознания, сопровождающуюся падением с последующей амнезией. Приступы измененного сознания с потерей контакта с окружающим. Выпадение временных промежутков.

Anamnesis morbi Первый приступ изменения сознания возник 4 года назад, возможно на фоне нерегулярного сна. Частота приступов составляла до 3 раз в год. Приступам предшествовало головокружение. К врачам не обращалась. В октябре 2014 года был эпизод потери сознания без предшествовавшего головокружения с падением и ЧМТ, после чего пациентка обратилась к врачу. В марте 2015 года была проведена ЭЭГ и поставлен диагноз эпилепсия. Назначен Тегретол в суточной дозе 800 мг. В последнее время приступы участились до одного раза в месяц, отмечает эпизоды выпадения временных промежутков до часа. Госпитализирована в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.

Anamnesis vitae Хронические и перенесенные заболевания, операции: детские инфекции, в детстве частые ангины, ВСД, операция по поводу перитонита в возрасте семи лет. Октябрь 2014 года операция фиксации правой почки по поводу нефроптоза. Частые пиелонефриты. Почечнокаменная болезнь. Аллергологический анамнез: аллергии не выявлено. Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды, которые протекали с тяжелым гестозом, угрозой выкидыша, эпизодами потери сознания с частотой до 2-х раз в месяц. Трудовой анамнез: без особенностей. Вредности нет. Вредные привычки: алкоголь не чаще одного раза в месяц. Наследственный анамнез: мать умерла в возрасте 34 лет от опухоли молочной железы. Отцу 50 лет относительно здоров. Дочь 3.5 года, относительно здорова.

Соматический статус Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, отеков нет. Телосложение нормостеническое. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 72 уд.мин. Живот мягкий, безболезненный, перкуторные границы печени не смещены, дизурии нет. Стул в норме.

Неврологичесий статус В сознании, контактна, ориентирована. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: I пара - запахи различает. II пара- при ориентировочном исследовании поля зрения в норме. III,IV.VI пары - глазодвигательных расстройств нет. V пара - расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера нет. Нарушений функции жевательных, височных мышц и их гипотрофий не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S. VII пара - лицо симметрично в покое и в мимических пробах. Расстройств вкуса нет. Симптом Хвостека отрицателен. VIII пара — нистагма нет, признаков вестибулярной атаксии нет. Слух не нарушен, шума в ушах нет. IX,X пары - расстройств вкуса нет. Нарушений глотания, фонации не выявлено. Мягкое небо симметрично. Небный и глоточный рефлексы вызываются с 2 сторон, симметричны. XI пара - сила в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах достаточная, гипотрофий нет. XII пара - язык по средней линии, гипотрофий, фасцикуляций в нем не выявляется. Дизартрии нет

Неврологический статус Двигательная сфера: мышечная сила в конечностях нормальная, гипотрофий мышц, фасцикуляций нет. Мышечный тонус в конечностях нормальный. Глубокие рефлексы: на руках нормальной живости, D>S, коленные рефлексы оживлены D>S, ахилловы рефлексы нормальной живости D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Гиперкинезов при осмотре не выявлено. Чувствительная сфера: Нарушений поверхностной (болевой, температурной) и глубокой (вибрационной, суставно-мышечного чувства) чувствительности нет. Симптом Тиннеля отрицательный. При проверке двухмерно-пространственного чувства, чувства локализации, дискриминационного чувства- нарушений нет. Астереогноза нет. Координация: пальце-носовую пробу, пяточно- коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Проба Ромберга (-). Проба на диздиадохокинез отрицательна. Тазовые функции: в норме.

Синдром Синдром пароксизмального нарушения сознания.