Раны.ppt
- Количество слайдов: 43
Раны, течение раневого процесса, заживление ран
Рана (vulnus) - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов
Классификация ран n. По причине: n. Операционные n. Случайные
По характеру повреждения: n Резаные (v. incisum) n Колотые (v. punctum) n Рубленые (v. caesum) n Ушибленные (v. contusum) n Размозженные (v. conquassatum) Рваные (v. laceratum) n Укушенные n (v. morsum) n Огнестрельные (v. sclopetarium) n Отравленные (v. venetatum) n Cмешанные (v. mixtum)
По наличию инфекции в ране: n. Асептические (только операционные раны) n. Инфицированные (все случайные раны) n. Гнойные
По отношению к полостям тела: n. Проникающие (в полость груди, живота, черепа, суставов и т. д. ) n. Непроникающие (повреждение ограничивается только стенкой полости)
По наличию осложнений: n. Неосложненные (имеется только механическое воздействие на ткани) n. Осложненные (одновременное воздействие ядов, радиоактивных веществ, инфекции, ожога, отморожения)
Клиническая картина ран: n Местные симптомы: n Общие проявления: n Раневая боль n Анемия n Кровотечение n Шок n Зияние раны n Инфекция
Оценка состояния раненого: n Надо учитывать: локализацию раны, обстоятельства получения ранения, состояние пострадавшего в момент ранения. n Следует оценить: сознание, цвет кожи и слизистых оболочек, гемодинамику, дыхание. n Надо определить: объем первой помощи, вид транспортировки, характер ранящего предмета.
Резаная рана: Возникает при воздействии острым предметом. Может сопровождаться повреждением крупных сосудов, нервов, мышц, сухожилий.
Колотая рана: Наносится острым тонким предметом, имеет малые размеры, часто проникает во внутренние органы, вызывает образование внутренних гематом и кровоизлияний. Наружное кровотечение не выражено.
Рубленая рана: наносится тяжелым острым предметом. Повреждение тканей глубокое, края раны осаднены, вокруг раны имеются кровоизлияния. Кровотечение сильное, возможно повреждение костей и ушиб окружающих тканей.
Ушибленная рана: наносится тупым предметом, имеет неправильную форму, мягкие ткани размозжены. Вокруг раны кровоизлияния и гематомы. Поврежденные ткани могут некротизироваться.
Рваная рана: возникает при воздействии на кожу и глубжележащие ткани силы, превышающей их эластичность и прочность. Обычно наносится движущимися частями механизмов. Имеет неправильную форму, дефект тканей значительный, края неровные. В коже и подкожной клетчатке массивные кровоизлияния.
Укушенная рана: возникает после укуса животного или человека. Может быть инфицирована высоковирулентной микрофлорой. Имеется риск заражения вирусом бешенства, гепатита В и С, сифилисом, СПИДом.
Укусы человека: Классификация : а) собственно укусы; б)травмы кисти при ударе о зубы. Схема обследования и лечения: а) рентгеновское исследование; б) посев на микрофлору; в) раны, нанесенные зубами человека не ушивают; г) назначение антибиотиков; д) госпитализация (желательно).
Профилактика столбняка и бешенства при укушенных ранах n Профилактика столбняка: n Профилактика бешенства: n ввести 0, 5 мл столбнячного анатоксина (если последняя вакцинация была менее 10 лет назад) при отсутствии сведений и сроке более 10 лет + 250 ед. противостолбнячного иммуноглобулина n антирабический гаммаглобулин 20 МЕ/кг n 5 доз антирабической вакцины в/м (на 3, 7, 14 и 28 сутки соответственно) n
Огнестрельная рана: вызывается снарядами огнестрельного оружия (пуля, дробь, осколки мин, снарядов, гранат и т. д. ). Степень повреждения зависит от: а) калибра оружия; б) вида снаряда; г) положения снаряда в момент контакта с телом; д) изменения положения снаряда при прохождении через ткани; е) образования и скорости движения вторичных снарядов.
В огнестрельной ране различают: n Раневой канал n Зона первичного травматического некроза n Зона молекулярного сотрясения тканей
Отравленная рана: возникает при укусах ядовитых змей и насекомых или при попадании в рану отравляющих веществ (бытовых, промышленных, боевых, радиоактивных).
Укусы ядовитых змей В 20% случаев яд в рану не попадает n Токсичность яда зависит от вида змеи, её возраста, времени года, места укуса n Действие токсинов змеиного яда нейротропное или гемолитическое n Не следует охлаждать или прижигать место укуса n Не накладывать жгут n Не отсасывать яд ртом n Разрезы на месте укуса делают в первые 5 минут n
Типы токсинов ядовитых змей и пауков n Нейротропный: n Гемолитический: n Каракурт n Бурый отшельник n Черная вдова n Гремучая змея n Скорпион n Щитомордник n Арлекиновый аспид n Гадюка степная n Кобра
Патогенетическое лечение n Инфузии глюкозы и солевых растворов n Лечение сердечной и дыхательной недостаточности n При гемоглобинурии - профилактика ОПН n Моно- или поливалентная противоядная сыворотка ( от 1 до 20 флаконов в/в капельно на 50 мл физиологического р-ра) n Кортикостероиды не назначать ! (усугубляют интоксикацию)
Первичная хирургическая обработка ран (ПХО) - это иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Ранняя ПХО выполняется - в первые 24 часа, отсроченная - до 48 часов, поздняя - более 48 часов после ранения.
Виды швов на рану n Первичный шов - после ПХО. n Первично-отсроченный шов - в первые 5 - 7 дней до появления грануляций и при отсутствии гнойной инфекции. n Вторичный шов накладывается на гранулирующую рану после ликвидации нагноение или излечения гнойной инфекции: ранний вторичный шов - на 5 -7 сутки; поздний вторичный шов - от 15 дней до нескольких месяцев.
Патогенез раневого процесса Гибель клеток, преобладание анаэробного гликолиза над анаэробным. n Образование молочной и пировиноградной кислот, нарушение микроциркуляции. n Избыток углекислоты ведет к местному ацидозу. n Ацидоз вызывает экссудацию в ране, повышенную проницаемость капилляров и миграцию лейкоцитов и макрофагов в рану. n
Патогенез раневого процесса n Распад клеток, накопление токсинов. n Набухание коллоидов в клетках и разрыв клеточных мембран. n Разрушение клеток, развитие вторичного некроза. n Вторичный некроз усиливает расстройства микроциркуляции, экссудацию и клеточную инфильтрацию.
Патогенез раневого процесса n Накопление аминокислот в ране n Ферменты распавшихся лейкоцитов (протеазы, лизоцим, липаза) и бактериальные ферменты (коллагеназа, стрептокиназа, гиалуронидаза) лизируют некротические ткани.
Регенерация ран Репаративная регенерация биологическое явление, сущность которого заключается в восстановлении тканей (органов), утраченных в результате внешних воздействий.
Фазы раневого процесса n Фаза воспаления (альтерация, экссудация и некролиз). n Фаза пролиферации ( образование и созревание грануляционной ткани). n Фаза заживления (созревание рубцовой ткани и эпителизация).
Регенерация ран Грануляционная ткань - это вновь образованные капилляры, отпочковавшиеся от старых сосудов, или образовавшиеся межклеточные щели, заполняющиеся кровью с последующим формированием эндотелия.
Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) проис- ходит при линейных ранах, когда края и стенки раны соприкасаются между собой, либо соединены швами.
Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundum intentionem) происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом. Заживление проходит с образованием грануляционной ткани.
Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах, когда раневой дефект покрыт струпом, состоящим из высохших крови, лимфы и межтканевой жидкости.
Инфекционные осложнения ран Нагноение ран (первичное - в первые 3 -5 дней; вторичное - в более поздние сроки). n Гнилостная инфекция. n Неклостридиальная анаэробная инфекция. n Клостридиальная анаэробная инфекция. (Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. perfringens, Cl. histoliticum) n
Признаки гнилостной инфекции n Рана сухая n Грануляций нет n Прогрессирует n Стенки цвета некроз тканей раны тусклые, серого
Признаки неклостридиальной анаэробной инфекции n Неприятный запах экссудата n Обилие некротических тканей в ране n Гной с капельками жира n Признаки тяжелой интоксикации: анемия, тахикардия, иктеричность склер n Скопление газа в тканях (очень редко)
Признаки клостридиальной анаэробной инфекции Быстро развивающийся и прогрессирующий отек и некроз тканей n Скопление газа в тканях (симптом крепитации) n Возбуждение или заторможенность больного n Гипертермия, тахикардия n Отечность краев раны, появление пузырей на коже n Стенки раны серые, тусклые, отделяемое со специфическим запахом n Мышцы имеют вид “вареного мяса” n
Лечение анаэробной инфекции Изолировать больного в бокс Рассечение тканей в ране, вскрытие фасциальных футляров, некрэктомия n Внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки в дозе 150 000 АЕ (скорость введения не более 1 мл/мин. ) n Одновременно ввести 150 000 АЕ в/м n При установлении возбудителя вводить соотвествующую сыворотку n Гипербарическая оксигенация (ГБО) n Интенсивная терапия (антибиотики, инфузии жидкостей и т. д. ) n n
Повязку надо снять немедленно: n Если пациент жалуется на боли n Если развилась лихорадка n Если повязка промокла или исчерпала свои впитывающие способности n Если появилось кровотечение n Если нарушилась фиксация
Документация лечения ран Возможность оценки процесса заживления и своевременное изменение тактики лечения. n Информационный обмен между медицинским персоналом. n Документальное подтверждение соответствия лечения стандартам медицинского обслуживания. n Документация обеспечивает правовую и юридическую стороны медицинской деятельности. n
Медицинские действия, не зафиксированные в соответствующей документации, сделаны не были !!!
Существенные дефекты в оформлении медицинской документации квалифицируются как “Халатность”, то есть невыполнение или ненадлежащее выполнение должностных обязанностей. Ст. 293 УК РФ (Лишение свободы на срок до 5 лет).