Скачать презентацию Рак желудка Лектор доцент Г. В. Трунов Скачать презентацию Рак желудка Лектор доцент Г. В. Трунов

PP-РЖ-лекция.ppt

  • Количество слайдов: 44

Рак желудка Лектор доцент Г. В. Трунов Рак желудка Лектор доцент Г. В. Трунов

Заболеваемость uв Украине – 28, 1 u в Харьковской области – 27, 0 на Заболеваемость uв Украине – 28, 1 u в Харьковской области – 27, 0 на 100 тыс. населения Структура заболеваемости: u мужчины – 2 место (11, 49%) u женщины – 4 место (7, 74%)

Этиологические факторы: u химические канцерогены (пестициды, гербициды и пр. ); u физические канцерогены (радионуклиды, Этиологические факторы: u химические канцерогены (пестициды, гербициды и пр. ); u физические канцерогены (радионуклиды, облучение); u алкоголь; u курение; u недостаток витаминов А и С. u наличие Helicobacter pylori (в 3, 8 раза)

Предраковые заболевания: Язвенная болезнь желудка. u Хронический атрофический (ахилический, гипоацидный) гастрит. u Полипы желудка. Предраковые заболевания: Язвенная болезнь желудка. u Хронический атрофический (ахилический, гипоацидный) гастрит. u Полипы желудка. u Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). u Пернициозная анемия. u Состояние после резекции желудка. u Синдром Пейтца-Егерса (полипоз ЖКТ). u

Частота поражения различных частей желудка Частота поражения различных частей желудка

Формы рака желудка по типу роста: u u полипозный рак – хорошо отграниченный с Формы рака желудка по типу роста: u u полипозный рак – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев; язвенный рак – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% случаев; инфильтративно-язвенный рак – с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, встречается в 50% случаев; скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, поверхностный слой слизистой оболочки часто остается интактным, поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10% заболеваний, прогноз неблагоприятный.

Макроскопические формы рака Экзофитный Язвенный желудка Язвенно-инфильтративный Инфильтративный Макроскопические формы рака Экзофитный Язвенный желудка Язвенно-инфильтративный Инфильтративный

Гистологические варианты рака желудка: Аденокарцинома (железистый рак) – 99% - дифференцированный (папиллярная и тубулярная Гистологические варианты рака желудка: Аденокарцинома (железистый рак) – 99% - дифференцированный (папиллярная и тубулярная аденокарцинома) - малодифференцированный (муцинозная аденокарцинома). u Недифференцированные формы – 1%. - солидный, - скиррозный, - перстневидно-клеточный. u

Пути распространения рака желудка Пути распространения рака желудка

T N M классификация рака ЖЕЛУДКА Т х Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T N M классификация рака ЖЕЛУДКА Т х Недостаточно данных для оценки первичной опухоли u Т 0 Первичная опухоль не определяется u Т is Преинвазивная карцинома u T 1 Инфильтрация слизистой или подслизистой оболочки u T 2 Инфильтрация мышечной и субсерозной оболочки u T 3 Инфильтрация серозной оболочки u T 4 Прорастание в соседние органы и структуры u

T N M классификация рака ЖЕЛУДКА N x Недостаточно данных для оценки регионарных л/у T N M классификация рака ЖЕЛУДКА N x Недостаточно данных для оценки регионарных л/у u N 0 Нет метастазов в регионарные л/у u N 1 Есть метастазы от 1 до 6 лимфоузлов u N 2 Есть метастазы от 7 до 15 лимфоузлов u N 3 Есть метастазы в более чем 15 лимфоузлов u

В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998) детально описаны В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998) детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка – N 1 до N 3: ПЕРВЫЙ ЭТАП: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка ВТОРОЙ ЭТАП: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу: u ветвей чревного ствола u левой желудочной артерии u общей печеночной артерии u селезеночной артерии u в воротах селезенки ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические узлы u гепатодуоденальной связки u ретропанкреатодуоденальные u по ходу верхней брыжеечной артерии u в корне брыжейки по перечной ободочной кишки u по ходу средней ободочной артерии u парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты

T N M классификация рака ЖЕЛУДКА u. М х Недостаточно данных для определения метастазов T N M классификация рака ЖЕЛУДКА u. М х Недостаточно данных для определения метастазов u M 0 Нет признаков отдаленных метастазов u M 1 Имеются отдаленные метастазы

Специфические отдаленные метастазы метастаз Вирхова (вирховская железа) – метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, Специфические отдаленные метастазы метастаз Вирхова (вирховская железа) – метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек m. sternoclaidomastoideus (впадение грудного лимфатического протока в левую подключичную вену, ретроградный ток лимфы). Увеличенный размер, форма и специфическая консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению ультразвукового исследования шейнонадключичной зоны с последующей пункционной биопсией;

Специфические отдаленные метастазы Шницлера – метастазы в параректальную клетчатку (рак прорастает серозу желудка, клетки Специфические отдаленные метастазы Шницлера – метастазы в параректальную клетчатку (рак прорастает серозу желудка, клетки отрываются от опухоли и оседают под действием силы тяжести в самую нижнюю точку брюшной полости – Дугласов карман). Это имплантационный путь метастазирования. Данное поражение выявляется при исследовании пациента per rectum, per vaginum (у женщин). В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастазов Шницлера необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования с последующей пункционной верификацией;

Специфические отдаленные метастазы Крукенберга – метастазы в яичники. Данное поражение наиболее часто выявляется при Специфические отдаленные метастазы Крукенберга – метастазы в яичники. Данное поражение наиболее часто выявляется при УЗ исследовании брюшной полости. В случае выявления увеличения яичников, либо при прямом подозрении на их поражение, пациенткам выполняется лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической оценкой характера процесса. На сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников. Учитывая такой механизм, метастазы Крукенберга не рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению. Однако у пациентов с такой распространенностью изначально необходимо планировать выполнение расширенной парааортальной лимфодиссекции D 3 с двусторонней овариэктомией

Специфические отдаленные метастазы в пупок (сестры Джозеф) – ретроградный ток лимфы по круглой связке Специфические отдаленные метастазы в пупок (сестры Джозеф) – ретроградный ток лимфы по круглой связке печени (по облитерированным пупочным эмбриональным сосудам);

Специфические отдаленные метастазы канцероматоз брюшины (опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании). Окончательно Специфические отдаленные метастазы канцероматоз брюшины (опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании). Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии. При чем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т. е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной резекции.

Раковая триада А. В. Мельникова – Похудание – Потеря аппетита – Желудочный дискомфорт Синдром Раковая триада А. В. Мельникова – Похудание – Потеря аппетита – Желудочный дискомфорт Синдром малых признаков по А. И. Савицкому: – Общая слабость, быстрая утомляемость – Снижение аппетита – Желудочный дискомфорт – Немотивированное исхудание – Нарастающая анемизация – Психическая депрессия

Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак тела желудка u Постоянная тупая Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак тела желудка u Постоянная тупая боль в эпигастрии, отсутствует периодичность, цикличность, сезонность u Тошнота, рвота, в рвотных массах прожилки темной крови (распад опухоли, хроническое кровотечение) u Изжога, чувство переполнения желудка сразу после еды u Потеря веса u Анемия, ускорение СОЭ, диспротеинемия

Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак антрального отдела - сужение выходного Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак антрального отдела - сужение выходного отдела желудка, увеличение его в объеме, гастроптоз, застой пищи, гниение пищи, в основном белковой, в желудке, что проявляется: u Похудание больного (алиментарное и за счет гиповолемии) – 10 -30 кг u Отрыжка тухлым (сероводород) – продукты гниения u Рвота – обильная (до 3 -5 л в сутки), застойным содержимым, с пищей, съеденной накануне, не зависит от приема пищи. u В анализах – относительное сгущение (гиповолемия): повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, белков крови, ускорение СОЭ

Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак кардиального отдела желудка - постепенное Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак кардиального отдела желудка - постепенное сужение входного отдела желудка приводит к затруднению прохождения сначала твердой, а затем жидкой пищи по пищеводу, супрастенотическому расширению пищевода, клинически проявляющееся: u Дисфагия – нарушение прохождения пищи по пищеводу u Боль за грудиной u Похудание больного (алиментарное и за счет гиповолемии) – 10 -30 кг u Пищеводная рвота – сразу после 2 -3 глотков, необильная, только что съеденной пищей u В анализах – относительное сгущение, повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, белков крови, ускорение СОЭ

Атипичные формы рака желудка: Лихорадочная форма: отмечается «необъяснимая» субфебрильная температура (пирогенная реакция на распад Атипичные формы рака желудка: Лихорадочная форма: отмечается «необъяснимая» субфебрильная температура (пирогенная реакция на распад опухоли и циркулирование продуктов распада в крови). u Анемическая форма: в симптоматике основанное проявление имели признаки, обусловленные первичной или вторичной анемией, носящий гипохромный характер. u Сердечная или стенокардическая форма: боль локализуется за грудиной и симулирует приступ стенокардии, иногда выявляются изменения на ЭКГ. u

Осложнения рака желудка: u u u Кровотечение. Перфорация, перитонит. Стеноз выходного отдела желудка. Прорастание Осложнения рака желудка: u u u Кровотечение. Перфорация, перитонит. Стеноз выходного отдела желудка. Прорастание в соседние органы – пищевод, поджелудочную железу (опоясывающая интенсивная боль с иррадиацией в спину), селезенку, левую долю печени, малый сальник, поперечно-ободочную кишку (образуется желудочно-ободочный свищ, присоединяется каловая рвота, понос, в кале кусочки непереваренной пищи). Механическая желтуха – при сдавлении желчевыводящих путей метастазами в ворота печени. Асцит – при канцероматозе брюшины или сдавлении желчевыводящих путей.

Данные объективного исследования u u u При общем осмотре должно настораживать понижение питания Своеобразный Данные объективного исследования u u u При общем осмотре должно настораживать понижение питания Своеобразный цвет кожных покровов с лёгким желтушным оттенком При прогрессировании анемии кожа приобретает землистый оттенок. При пальпации в ряде случаев удается выявить опухолевидные образования в эпигастрии Резкое увеличение живота обычно связано с наличием асцитической жидкости. Пальпаторно определяется состояние края печени (бугристость) Перкуссия позволяет определить границы печени, наличие асцита, что проявляется притуплением в отлогих местах. При стенозе желудка определяется шум плеска. Пальпация мест, где чаще всего встречается отделенные метастазы: левая надключичная ямка (метастаз Вирхова), область пупка (метастаз сестры Джозеф). Вагинальное обследование – с целью исключения метастазов в яичники: метастаз или рак Крукенберга Ректальное исследование – для исключения метастазов в клетчатку малого таза – метастаз Шницлера

Принципы диагностики рака желудка Исследование местного распространения опухоли u Рентгеноскопия ЖКТ u ФЭГДС с Принципы диагностики рака желудка Исследование местного распространения опухоли u Рентгеноскопия ЖКТ u ФЭГДС с биопсией Исследование отдаленного распространения опухоли u Рентгенография легких u УЗИ ОБП u КТ ОГК и ОБП u Рентгенография костей u Лапараскопия u Остеосцинтиграфия Функциональное обследование u ЭКГ u ФВД

Рентгенологические признаки рака желудка: плюс ткань (для экзофитных опухолей); u минус ткань (язва-рак); u Рентгенологические признаки рака желудка: плюс ткань (для экзофитных опухолей); u минус ткань (язва-рак); u отсутствие перистальтики в этом участке; u узурация (изъеденность контуров); u различные виды деформации желудка; u конвергенция складок слизистой оболочки желудка; u увеличение размеров желудка при стенозе привратника. u

Рак выходного отдела желудка Рак выходного отдела желудка

Рак кардиального отдела желудка Рак кардиального отдела желудка

Рак малой кривизны (отсутстви е перистальти ки) Рак малой кривизны (отсутстви е перистальти ки)

Язва – рак малой кривизны Язва – рак малой кривизны

Рак тела желудка (инфильтративная форма) Рак тела желудка (инфильтративная форма)

Лечение рака жклудка u Хирургическое – применяется наиболее часто u Лучевое – практически не Лечение рака жклудка u Хирургическое – применяется наиболее часто u Лучевое – практически не применяется, т. к. аденокарцинома плохо чувствительна к облучению u Химиотерапия – применяется ограниченно по тем же причинам

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии: возможность полного удаления первичной опухоли u Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии: возможность полного удаления первичной опухоли u отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине u функциональная переносимость вмешательства u

Радикальность хирургических вмешательств. (Japanese Gastric Cancer Assoсiation, 1998) радикальные операции (тип А) – отсутствие Радикальность хирургических вмешательств. (Japanese Gastric Cancer Assoсiation, 1998) радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения; u условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов; u паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли. u

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции (Japanese Gastric Cancer Association) Тип Объем лимфодиссекции Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции (Japanese Gastric Cancer Association) Тип Объем лимфодиссекции вмешательства N 1 N 2 N 3 Стандартная гастрэктомия D 1 + _ _ Стандартная радикальная гастрэктомия D 2 Расширенная радикальная гастрэктомия D 3 + + _ + + +

Радикальные операции Рак тела желудка и инфильтративный рост при любой локализации – гастрэктомия. Удаляется Радикальные операции Рак тела желудка и инфильтративный рост при любой локализации – гастрэктомия. Удаляется единым блоком желудок с прилегающими отделами (до 2 -4 см) пищевода и двенадцатиперстной кишки, большой и малый сальник, связочный аппарат желудка с клетчаткой

Радикальные операции u Рак антрального отдела – субтотальная дистальная резекция желудка (3/4 – 4/5 Радикальные операции u Рак антрального отдела – субтотальная дистальная резекция желудка (3/4 – 4/5 объема) предусматривает удаление всей малой кривизны, по большой кривизны граница резекции проходит на уровне нижнего полюса селезенки. В едином блоке с частью желудка удаляются большой и малый сальник, околопилорические лимфоузлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии

Радикальные операции Рак кардиального отдела – субтотальная проксимальная резекция желудка (3/4 – 4/5 объема) Радикальные операции Рак кардиального отдела – субтотальная проксимальная резекция желудка (3/4 – 4/5 объема) подразумевает удаление всей малой кривизны желудка, большого и малого сальника, желудочноселезеночной, желудочноподжелудочной связки с клетчаткой, подлежащей к кардии и пищеводу, на расстоянии 4 см от верхнего полюса опухоли

Симптоматические операции Рак кардиального отдела – гастростомия (целесообразней стебельчатая гастростома по Беку). u Рак Симптоматические операции Рак кардиального отдела – гастростомия (целесообразней стебельчатая гастростома по Беку). u Рак антрального отдела – гастроэнтероанастомоз (передний впередиободочный на длинной петле с брауновским соустьем по Бальфуру). u При технической сложности наложения гастроэнтероанастомоза или тотальном поражении желудка опухолью накладывается еюностома по Майдлю. u

5 -летняя выживаемость (Б. Е. Петерсон 1998) u при наличии метастазов в регионарных лимфатических 5 -летняя выживаемость (Б. Е. Петерсон 1998) u при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах 23% u при отсутствии их — 46, 3% u при прорастании опухолью серозной оболочки 24% u при его отсутствии — 48, 7%.

Спасибо за внимание Спасибо за внимание