Рак желудка Лектор доцент Г. В. Трунов
Заболеваемость uв Украине – 28, 1 u в Харьковской области – 27, 0 на 100 тыс. населения Структура заболеваемости: u мужчины – 2 место (11, 49%) u женщины – 4 место (7, 74%)
Этиологические факторы: u химические канцерогены (пестициды, гербициды и пр. ); u физические канцерогены (радионуклиды, облучение); u алкоголь; u курение; u недостаток витаминов А и С. u наличие Helicobacter pylori (в 3, 8 раза)
Предраковые заболевания: Язвенная болезнь желудка. u Хронический атрофический (ахилический, гипоацидный) гастрит. u Полипы желудка. u Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). u Пернициозная анемия. u Состояние после резекции желудка. u Синдром Пейтца-Егерса (полипоз ЖКТ). u
Частота поражения различных частей желудка
Формы рака желудка по типу роста: u u полипозный рак – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев; язвенный рак – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% случаев; инфильтративно-язвенный рак – с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, встречается в 50% случаев; скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, поверхностный слой слизистой оболочки часто остается интактным, поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10% заболеваний, прогноз неблагоприятный.
Макроскопические формы рака Экзофитный Язвенный желудка Язвенно-инфильтративный Инфильтративный
Гистологические варианты рака желудка: Аденокарцинома (железистый рак) – 99% - дифференцированный (папиллярная и тубулярная аденокарцинома) - малодифференцированный (муцинозная аденокарцинома). u Недифференцированные формы – 1%. - солидный, - скиррозный, - перстневидно-клеточный. u
Пути распространения рака желудка
T N M классификация рака ЖЕЛУДКА Т х Недостаточно данных для оценки первичной опухоли u Т 0 Первичная опухоль не определяется u Т is Преинвазивная карцинома u T 1 Инфильтрация слизистой или подслизистой оболочки u T 2 Инфильтрация мышечной и субсерозной оболочки u T 3 Инфильтрация серозной оболочки u T 4 Прорастание в соседние органы и структуры u
T N M классификация рака ЖЕЛУДКА N x Недостаточно данных для оценки регионарных л/у u N 0 Нет метастазов в регионарные л/у u N 1 Есть метастазы от 1 до 6 лимфоузлов u N 2 Есть метастазы от 7 до 15 лимфоузлов u N 3 Есть метастазы в более чем 15 лимфоузлов u
В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998) детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка – N 1 до N 3: ПЕРВЫЙ ЭТАП: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка ВТОРОЙ ЭТАП: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу: u ветвей чревного ствола u левой желудочной артерии u общей печеночной артерии u селезеночной артерии u в воротах селезенки ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические узлы u гепатодуоденальной связки u ретропанкреатодуоденальные u по ходу верхней брыжеечной артерии u в корне брыжейки по перечной ободочной кишки u по ходу средней ободочной артерии u парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты
T N M классификация рака ЖЕЛУДКА u. М х Недостаточно данных для определения метастазов u M 0 Нет признаков отдаленных метастазов u M 1 Имеются отдаленные метастазы
Специфические отдаленные метастазы метастаз Вирхова (вирховская железа) – метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек m. sternoclaidomastoideus (впадение грудного лимфатического протока в левую подключичную вену, ретроградный ток лимфы). Увеличенный размер, форма и специфическая консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению ультразвукового исследования шейнонадключичной зоны с последующей пункционной биопсией;
Специфические отдаленные метастазы Шницлера – метастазы в параректальную клетчатку (рак прорастает серозу желудка, клетки отрываются от опухоли и оседают под действием силы тяжести в самую нижнюю точку брюшной полости – Дугласов карман). Это имплантационный путь метастазирования. Данное поражение выявляется при исследовании пациента per rectum, per vaginum (у женщин). В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастазов Шницлера необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования с последующей пункционной верификацией;
Специфические отдаленные метастазы Крукенберга – метастазы в яичники. Данное поражение наиболее часто выявляется при УЗ исследовании брюшной полости. В случае выявления увеличения яичников, либо при прямом подозрении на их поражение, пациенткам выполняется лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической оценкой характера процесса. На сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников. Учитывая такой механизм, метастазы Крукенберга не рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению. Однако у пациентов с такой распространенностью изначально необходимо планировать выполнение расширенной парааортальной лимфодиссекции D 3 с двусторонней овариэктомией
Специфические отдаленные метастазы в пупок (сестры Джозеф) – ретроградный ток лимфы по круглой связке печени (по облитерированным пупочным эмбриональным сосудам);
Специфические отдаленные метастазы канцероматоз брюшины (опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании). Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии. При чем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т. е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной резекции.
Раковая триада А. В. Мельникова – Похудание – Потеря аппетита – Желудочный дискомфорт Синдром малых признаков по А. И. Савицкому: – Общая слабость, быстрая утомляемость – Снижение аппетита – Желудочный дискомфорт – Немотивированное исхудание – Нарастающая анемизация – Психическая депрессия
Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак тела желудка u Постоянная тупая боль в эпигастрии, отсутствует периодичность, цикличность, сезонность u Тошнота, рвота, в рвотных массах прожилки темной крови (распад опухоли, хроническое кровотечение) u Изжога, чувство переполнения желудка сразу после еды u Потеря веса u Анемия, ускорение СОЭ, диспротеинемия
Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак антрального отдела - сужение выходного отдела желудка, увеличение его в объеме, гастроптоз, застой пищи, гниение пищи, в основном белковой, в желудке, что проявляется: u Похудание больного (алиментарное и за счет гиповолемии) – 10 -30 кг u Отрыжка тухлым (сероводород) – продукты гниения u Рвота – обильная (до 3 -5 л в сутки), застойным содержимым, с пищей, съеденной накануне, не зависит от приема пищи. u В анализах – относительное сгущение (гиповолемия): повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, белков крови, ускорение СОЭ
Клиника рака желудка в зависимости от локализации опухоли Рак кардиального отдела желудка - постепенное сужение входного отдела желудка приводит к затруднению прохождения сначала твердой, а затем жидкой пищи по пищеводу, супрастенотическому расширению пищевода, клинически проявляющееся: u Дисфагия – нарушение прохождения пищи по пищеводу u Боль за грудиной u Похудание больного (алиментарное и за счет гиповолемии) – 10 -30 кг u Пищеводная рвота – сразу после 2 -3 глотков, необильная, только что съеденной пищей u В анализах – относительное сгущение, повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, белков крови, ускорение СОЭ
Атипичные формы рака желудка: Лихорадочная форма: отмечается «необъяснимая» субфебрильная температура (пирогенная реакция на распад опухоли и циркулирование продуктов распада в крови). u Анемическая форма: в симптоматике основанное проявление имели признаки, обусловленные первичной или вторичной анемией, носящий гипохромный характер. u Сердечная или стенокардическая форма: боль локализуется за грудиной и симулирует приступ стенокардии, иногда выявляются изменения на ЭКГ. u
Осложнения рака желудка: u u u Кровотечение. Перфорация, перитонит. Стеноз выходного отдела желудка. Прорастание в соседние органы – пищевод, поджелудочную железу (опоясывающая интенсивная боль с иррадиацией в спину), селезенку, левую долю печени, малый сальник, поперечно-ободочную кишку (образуется желудочно-ободочный свищ, присоединяется каловая рвота, понос, в кале кусочки непереваренной пищи). Механическая желтуха – при сдавлении желчевыводящих путей метастазами в ворота печени. Асцит – при канцероматозе брюшины или сдавлении желчевыводящих путей.
Данные объективного исследования u u u При общем осмотре должно настораживать понижение питания Своеобразный цвет кожных покровов с лёгким желтушным оттенком При прогрессировании анемии кожа приобретает землистый оттенок. При пальпации в ряде случаев удается выявить опухолевидные образования в эпигастрии Резкое увеличение живота обычно связано с наличием асцитической жидкости. Пальпаторно определяется состояние края печени (бугристость) Перкуссия позволяет определить границы печени, наличие асцита, что проявляется притуплением в отлогих местах. При стенозе желудка определяется шум плеска. Пальпация мест, где чаще всего встречается отделенные метастазы: левая надключичная ямка (метастаз Вирхова), область пупка (метастаз сестры Джозеф). Вагинальное обследование – с целью исключения метастазов в яичники: метастаз или рак Крукенберга Ректальное исследование – для исключения метастазов в клетчатку малого таза – метастаз Шницлера
Принципы диагностики рака желудка Исследование местного распространения опухоли u Рентгеноскопия ЖКТ u ФЭГДС с биопсией Исследование отдаленного распространения опухоли u Рентгенография легких u УЗИ ОБП u КТ ОГК и ОБП u Рентгенография костей u Лапараскопия u Остеосцинтиграфия Функциональное обследование u ЭКГ u ФВД
Рентгенологические признаки рака желудка: плюс ткань (для экзофитных опухолей); u минус ткань (язва-рак); u отсутствие перистальтики в этом участке; u узурация (изъеденность контуров); u различные виды деформации желудка; u конвергенция складок слизистой оболочки желудка; u увеличение размеров желудка при стенозе привратника. u
Рак выходного отдела желудка
Рак кардиального отдела желудка
Рак малой кривизны (отсутстви е перистальти ки)
Язва – рак малой кривизны
Рак тела желудка (инфильтративная форма)
Лечение рака жклудка u Хирургическое – применяется наиболее часто u Лучевое – практически не применяется, т. к. аденокарцинома плохо чувствительна к облучению u Химиотерапия – применяется ограниченно по тем же причинам
Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии: возможность полного удаления первичной опухоли u отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине u функциональная переносимость вмешательства u
Радикальность хирургических вмешательств. (Japanese Gastric Cancer Assoсiation, 1998) радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения; u условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов; u паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли. u
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции (Japanese Gastric Cancer Association) Тип Объем лимфодиссекции вмешательства N 1 N 2 N 3 Стандартная гастрэктомия D 1 + _ _ Стандартная радикальная гастрэктомия D 2 Расширенная радикальная гастрэктомия D 3 + + _ + + +
Радикальные операции Рак тела желудка и инфильтративный рост при любой локализации – гастрэктомия. Удаляется единым блоком желудок с прилегающими отделами (до 2 -4 см) пищевода и двенадцатиперстной кишки, большой и малый сальник, связочный аппарат желудка с клетчаткой
Радикальные операции u Рак антрального отдела – субтотальная дистальная резекция желудка (3/4 – 4/5 объема) предусматривает удаление всей малой кривизны, по большой кривизны граница резекции проходит на уровне нижнего полюса селезенки. В едином блоке с частью желудка удаляются большой и малый сальник, околопилорические лимфоузлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
Радикальные операции Рак кардиального отдела – субтотальная проксимальная резекция желудка (3/4 – 4/5 объема) подразумевает удаление всей малой кривизны желудка, большого и малого сальника, желудочноселезеночной, желудочноподжелудочной связки с клетчаткой, подлежащей к кардии и пищеводу, на расстоянии 4 см от верхнего полюса опухоли
Симптоматические операции Рак кардиального отдела – гастростомия (целесообразней стебельчатая гастростома по Беку). u Рак антрального отдела – гастроэнтероанастомоз (передний впередиободочный на длинной петле с брауновским соустьем по Бальфуру). u При технической сложности наложения гастроэнтероанастомоза или тотальном поражении желудка опухолью накладывается еюностома по Майдлю. u
5 -летняя выживаемость (Б. Е. Петерсон 1998) u при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах 23% u при отсутствии их — 46, 3% u при прорастании опухолью серозной оболочки 24% u при его отсутствии — 48, 7%.
Спасибо за внимание