РАК ШИЙКИ МАТКИ Молотковець К М 18 група

РАК ШИЙКИ МАТКИ Молотковець К. М. 18 група, 5 курс, І мед. ф т

Вступ Рак шийки матки займає друге місце в структурі онкологічних захворювань статевих органів. В Україні захворюваність на рак шийки матки становить 15, 1 на 100 000 жіночого населення. Відзначено тенденцію до збільшення питомої ваги внутрішньо епітеліального та інвазивного раку шийки матки, особливо у жінок молодого віку.

Класифікація В 1979 році ВООЗ затвердили морфологічну класифікацію патологічних змін на шийці матки фонові стани, передрак (дисплазія), преінвазивний рак. Виділяють: Преклінічні форми (діагностика яких методами огляду і пальпації не спроможна. Преклінічний рак розпізнають за допомогою цитологічного, кольпоцервікоскопічного дослідження і гістологічного вивчення матеріалу ціленаправленої біопсії. До преклінічного раку відносяться преінвазивний рак Can in situ (Ti. S) і початкові форми інвазивного раку (мікроінвазивний рак) (Т 1 А). Гістологічна концепція мікроінвазивного раку шийки матки включає такі критерії: стромальну інвазію на глибину до 3 х мм (при об’ємі пухлини не більше 100 мм 3); відсутність комплексу пухлинних клітин в лімфатичних судинах шийки матки. ). Клінічно виражені форми раку шийки матки (Діагностика клінічно вираженого раку шийки матки проста і не викликає необхідності в ендоскопічному дослідженні).

Ендоскопічно морфологічна кла сифікація патологічних процесів шийки матки, запропонована К. П. Ганіною, Е. В. Коханевич (1984 рік): І група — доброякісні (фонові) патологічні процеси шийки та ендоцервіксу: Ектопія циліндричного епітелію (папілярна ерозія, простий ендоцервікоз). Доброякісна зона трансформації: а) незакінчена зона трансформації (залозиста ерозія, проліферуючий ендоцервікоз); б) закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий ендоцервікоз, ретенційні кісти). Екзо і ендоцервіцити. Субепітеліальний ендометріоз і крововиливи. Атрофія слизової оболонки шийки матки. Справжня ерозія шийки матки. Залозистий і епідермізуючий поліп. Папілома Із багатошарового плоского епітелію. ІІ група — передракові стани (дисплазії епітелію). Лейкоплакія проста. Поля дисплазії: а)поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію; б)поля метаплазованого циліндр. епітелію. Папілярна зона дисплазії: а)папілярна зона гіперплазії багатошар. пл. епітелію; б)папілярна зона метаплазованого циліндр. епітелію. Передпухлинна зона трансформації. Кондиломатоз. Поліпи з дисплазією нативного або метаплазованого епітеліального по криву. ІІІ група — преклінічний рак (внутрішньоепітеліальний і початковий ін вазивний — мікрокарцинома). Проліферуюча лейкоплакІя. Поля атипового епітелію. Папілярна зона атипового епітелію. Зона трансформації атипового епітелію. Зона атипової васкуляризацІЇ. Поліп з атиповим епітеліальним покривом. IV група — клінічно виражений рак (1—IV ст. ) з оцінкою ступеня розпо всюдження процесу за ТМК.

І. Нормальні кольпоскопічні ознаки: 1. Сквамозний багатошаровий епітелій. 2. Циліндричний епітелій. 3. Нормальна зона трансформації. ІІ. Аномальні кольпоскопічні ознаки: А. Умежах зони трансформації. 1. Оцтво білий епітелій: а) плоский; б) мікропапілярний або мікрозвивистий. 2. Пунктація. 3. Мозаїка. 4. Кератоз (лейкоплакія). 5. Йод негативний епітелій. 6. Атипові судини. Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва). 1. Оцтво білий епітелій: а) плоский; б) мікропапілярний або мікрозвивистий. 2. Пунктація. 3. Мозаїка. 4. Кератоз (лейкоплакія). 5. Йод негативний епітелій. 6. Атипові судини. Міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів (VІІ Всесвітній конгрес з патології шийки матки і кольпоскопії, Рим 1990 р. ) ІІІ. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії. ІV. Незадовільна кольпоскопія: Межа багатошарового плоского епітелію не візуалізується. Виражене запалення або атрофія. Цервікс не візуалізується. V. Змішані ознаки: 1. Оцтво небіла мікропапілярна поверхня. 2. Екзофітна кондилома. 3. Запалення. 4. Атрофія. 5. Виразка. 6. Інші.

Гістологічна класифікація фонових захворювань та передракових станів шийки матки за Яковлевою І. А. , Кукутє Б. Г. 1979 року ФОНОВІ ПРОЦЕСИ А. Гіперпластичні, пов’язані з гормональним порушенням: 1. Ендоцервікоз: простий; проліферуючий; загоюючийся. 2. Поліпи: простий; проліферуючий; епідермізуючий. 3. Папілома. 4. Проста лейкоплакія. 5. Ендометріоз. Б. Запальні: істинна ерозія; цервіцити. В. Постравматьичні: ектропіон; рубцеві зміни; шиєчно піхвові нориці. ПЕРЕДРАКОВІ ПРОЦЕСИ А. Дисплазії, що виникли на незмінній шийці або на ділянці фонових процесів: Слабо виражена або тяжка. Б. Лейкоплакія з атипією клітин. В. Еритроплакія. Г. Аденоматоз.

Класифікація цитограм піхвових мазків по Паланіколау (1947): 1 й клас — атипові клітини відсутні, нормальна цитологічна картина. 2 й клас — зміни клітинних елементів, зумовлені запальним процесом в піхві або шийці матки. 3 й клас — існують поодинокі клітини зі зміненими співвідношеннями ядра і цитоплазми, що відповідають дисплазіям (CIN): слабкій (CIN І), помірній (CIN ІІ) і тяжкій (CIN ІІІ). 4 й клас — виявляються поодинокі клітини з ознаками злоякісності і від повідають станам підозри на рак шийки матки. 5 й клас — в мазку є численні атипові клітини, дана картина відповідає раку шийки матки.

Нова класифікація (термінологія Бетезди) Форма відповіді а) оцінка якості препарата б) основні категорії в) описовий діагноз Оцінка якості препарата Матеріал повноцінний Цитологічна оцінка можлива, але обмежена (вказати причину). Матеріал неповноцінний (вказати причину) Основні категорії В межах норми Доброякісні зміни клітин: дивись описовий діагноз. Паталогія епітеальних клітин: дивись описовий діагноз Описовий діагноз Доброякісні зміни клітин Інфекції: Тгісhomonas vaginalis, гриби, морфологічно відповідні Саndida sрр. Переважання кокобацил із зміною нормальної мікрофлори піхви Бактерії морфологічно відповідні Асtіnоmyсеs sрр. Клітинні зміни, характерні для Негреs sіmрlех virus та інші. Реактивні зміни, пов’язані з: Запаленням (включаючи репаративнї) Атрофія із запаленням („атрофічний вагініт") Променеві зміни Зміни, повязані із внутріматковою спіраллю. Інші Оцінити патологію епітеліальних клітин. Клітини плоского епітелію: Клітини плоского епітелія з атипією неясного значення: Оцінити (клітини плоского епітелія з атипією неясного значення при мо жливості повинні бути визначені як подібні з реактивними, репаративними або передраковими процесами) Слабовиражена патологія клітин плоского епітелія, яка включає: Слабу дисплозію (CIN І). Зміни клітин, які повязані з папіломовірусною інфекцією раніше визначаємі, як койлоцітоз, койлоцитарна атипія, кондило матозна атипія, включені в категорію слабовиражених змін клітин плоского епітелію. Виражена паталогія клітин плоского епітелію, яка включає: Помірну дисплазію (CIN ІІ) Виражену дисплазію (Сг іп situ) (CIN ІІІ) Плоскоклітинний рак Клітини залозистого епітелія: Клітини ендометрія, цитологічно доброякісні у жінок в постменопаузі Клітини залозистого епітелія з атипією неясного значення: Оцінити (клітини залозистого епітелія з атипією неясного значення при можливості повинні бути визначені як подібні з реактивними, репаративними або передраковими процесами) Аденокарцінома ектоцервікса Ендометріальна аденокарцінома Аденокарціома позаматкового походження Аденокарціома без визначення органної приналежності Інші злоякісні пухлини (вказати) Гормональна оцінка (проводиться тільки по вагінальним мазкам) Гормональний тип мазка відповідає віку і клінічним даним. Гормональний тип мазка не відповідає віку і клінічним даним. Гормональна оцінка не мож лива (вказати причину ).

Рак шийки матки класифікують за стадіями по Figo, системою TMN, клінічними групами та напрямом росту (екзофітний, ендофітний, змішаний). TNM Шийка матки FIGO Тi. S T 1 a Ta 1 in situ Обмежене маткою Діагностується тільки мікроскопічно Глибина /=3 мм, горизонтальне поширення /=7 мм 0 I IA IA 1 T 1 a 2 Глибина 3 мм до 5 мм. Горизонтальне поширення /=7 мм IA 2 T 1 b Клінічно видиме або мікроскопічне ураження, більше ніж T 1 a 2 B T 1 b 1 T 1 b 2 T 2 /=4 см Поширення за межі матки, але не на стінки таза або нижче третини піхви Без параметрія З параметрієм Стінка таза/нижня третина/гідронефроз Нижня третина піхви Стінка таза/гідронефроз/ Слизовий шар сечового міхура/прямої кишки/ Регіонарні Відділені метастази B 1 B 2 II T 2 a T 2 b T 3 a T 3 b T 4 N 1 M 1 IIA IIB IIIA IIIB IVB

Класифікація за клінічними групами І – передракові захворювання Іа – преінвазивний рак, карцинома II – хворі, що підлягають радикальному лікуванню ІІа – хворі, що підлягають спеціальному лікуванню III – практично здорові хворі після лікування IV хворі, які підлягають симптоматичному лікуванню.

Стадія поширення процесу встановлюється при первинному обстеженні хворої і залишається незмінною протягом усього життя. Пухлини шийки матки найчастіше є первинними епітеліальними новоутвореннями і поділяються на дві форми: плоскоклітинна та залозиста. Кожна з цих форм може бути високо та низькодиференційовано ю

Клініка Первинним симптомом раку шийки матки може бути поява рідких водянистих виділень, які зумовлені руйнуванням лімфатичних капілярів, прилеглих до епітеліального шару. Пізніше з'являються кров’янисті виділення у зв’язку з руйнуванням більш глибоко розміщених кровоносних капілярів. Ранні стадії раку шийки матки часто виявляють при випадкових профілактичних оглядах. При клінічно виражених і поширених формах основним симптомом є поява кров’янистих виділень різної інтенсивності і характеру (контактні та самостійні). При розпаді пухлини виділення стають гноєподібними і смердючими. Поява болю свідчить про поширення ракового процесу на параметральну клітковину і стиснення крижового сплетіння. Стиснення сечовода призводить до утерогідронефрозу та ниркової недостатності, а стиснення лімфатичних вузлів до лімфостазу.

Діагностика В діагностиці раку шийки матки провідне місце відводиться кольпоскопічному та цитоморфологічному методам обстеження. Прицільна біопсія, роздільне діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням дозволяє поставити кінцевий діагноз. Додаткові методи дослідження (ректальне дослідження, лімфографія, лапароскопія, УЗД, комп’ютерна томографія та ін. ) дають можливість встановити стадію захворювання (поширеність процесу), ступеня клітинної атипії, віку жінки, стану менструальної і репродуктивної функції.

При виборі методу лікування необхідно дотримуватися двох принципів: 1. Лікування повинно забезпечити надійне клінічне одужання та попереджувати виникнення рецидивів захворювання і перехід в більш тяжкий стан. 2. Виконання органозберігаючих та щадних методів лікування жінок молодого віку. Для лікування раку шийки матки застосовують хірургічне, променеве та комбіноване лікування.

Обсяг стандартного лікування хворих на рак шийки матки Стадія 0 (Tis. NОMО) Стадія 1 а (ТNOMO) 1. 2. 3. Стадія 1 В (Т 1 б. NOMO) 1. Стадія ІІА (Т 2 а. NOMO) Стадія ІІБ (Т 2 б. NOMO) Стадія ІІІА (ТЗа. NOMO) Стадія ІІІБ (Т 1 За. N 1 MO, ТЗNO 1 MO) Стадія IVa (T 4 NO 1 MO) Стадія IV (T 1 4 NO 1 M 1) Хірургічне лікування – конусовидне виділення шийки матки Хірургічне лікування – екстирпація матки без придатків Поєднана променева терапія – при противопоказаннях до операції. ДПТ: СВД. 40 44 Гр КПТ: СВД 50 Гр Комбіноване лікування: а) передопераційна променева терапія – до СВД 30 Гр б) хірургічне лікування – пангістеректомія по Вертгейму; 2. Поєднана променева терапія – при противопоказаннях до операції. ДПТ: СВД 40 44 Гр КПТ: СВД 50 Гр 1. Комбіноване лікування: а) хірургічне лікування – пангістеректомія по Вертгейму; б) післяопераційна променева терапія – до СВД 40 Гр 2. Поєднана променева терапія – при противопоказаннях до операції. ДПТ: СВД 40 44 Гр КПТ: СВД 50 Гр 1. Поєднана променева терапія – при протипоказаннях до операції див. вище. 1. 2. Паліативна променева терапія – до СВД 30 – 40 Гр Хіміотерапія

Схема електроконізації шийки матки (зліва в репродуктивному періоді, справа – в пре і постменопаузі).

Профілактика раку шийки матки Проведення профілактичних оглядів. Лікування передракових станів. Вакцинація до початку статевого життя.