Рак пищевода и желудка Актуальность

Рак пищевода и желудка

Актуальность ¡ ¡ ¡ ¡ «…В среднем в России в 2010 г. каждую минуту выявляли новый случай злокачественного новообразования. Ежедневно регистрировали 1220 новых случаев злокачественных новообразований. В том числе: 180 случаев рака легкого; 140 случаев рака желудка; 138 случаев новообразований кожи, включая меланому; 115 случаев рака женской молочной железы; 65 случаев злокачественных опухолей ободочной кишки; 53 случая рака прямой кишки;

Структура смертности населения России от злокачественных новообразований в 2010 г. (%) Мужчины легкое желудок ободочная кишка прямая кишка простата поджелудочная железа пищевод мочевой пузырь ЦНС гемобластозы печень почка Женщины молочная железа желудок ободочная кишка легкое прямая кишка шейка матки яичник поджелудочная железа гемобластозы печень почка ЦНС

Методы лечения рака пищевода в Курске – оперативное лечение проводится 1 больному из 10!

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода Особенности питания ¡ Аномалии употребление горячей и скользящая грыжа грубой пищи, недостаток пищеводного отверствия витаминов и диафрагмы микроэлементов ( В 2, А, железа, меди, цинка) ¡ Предопухолевые ¡ ¡ Вредные привычки курение и употребление крепких спиртных напитков заболевания синдром Пламмера Винсона рубцовые стриктуры, пищевод Барретта.

Предрасполагающие факторы развития рака желудка Пернициозная анемия, ¡ Атрофический гастрит, ¡ Полипозы, ¡ Хроническая язва кардии, дна желудка, большой кривизны, тела желудка, ¡ Резекция желудка много лет назад, ¡ Отягощенный наследственный анамнез ¡

Морфологическая структура рака пищевода 93% - плоскоклеточный различной степени дифференцировки 7% - аденокарцинома аденокистозный мукоэпидермоидный железистоплоскоклеточный недифференцированный

Формы роста опухоли Пищевод Желудок Экзофитная Полиповидная Эндофитная Язвенная Диффузная Язвенно-инфильтративная Экстраэзофагеальная Диффузная

Отделы пищевода и желудка

Пути распространения рака пищевода и желудка ¡ Местный l прорастание окружающих структур: аорта, трахея, легкие, перикард и т. д. ¡ Гематогенный l печень, легкие, кости, почки и т. д. ¡ Лимфогенный ¡ Имплантационный (канцероматоз, асцит, плеврит)

Строение интрамуральной лимфатической системы пищевода

Частота поражения регионарных лимфоузлов в зависимости от глубины инвазии стенки пищевода 40% 80% Слизистая Подслизистый слой Мышечный слой Адвентиция

Направление лимфооттока

Частота лимфогенного метастазирования рака пищевода (25, 0%) (33, 3%) 53, 9% 28, 0% 46, 2% 38, 5% 46, 2% (16, 7%) 9, 3% 24, 4% 4, 2% 31, 2% 57, 0% 38, 4% 30, 1% 14, 6% 20, 9% 46, 5% 27, 0% 66, 6% 45, 8% 7, 7% 11, 6% 6, 3%

Бассейны лимфогенного метастазирования при раке желудка

Отдаленные метастазы, характерные для рака желудка (иногда и пищевода) ¡ Метастаз Вирхова, ¡ Метастаз Крукенберга, ¡ Метастаз Шницлера, ¡ Метастаз в пупок сестер Джозеф.

Этюды клиники Рак пищевода Рак желудка Болевые ощущения и дискомфорт Похудание Дисфагия Гиперсаливация Дисфагия, анемия, пилородуоденальный стеноз Синдром малых признаков по Савицкому Клиника осложнений

Методы диагностики рака пищевода и желудка Рентгенография ¡ Эндоскопическое исследование ¡ Ультразвуковая томография ¡ Рентгеновская компьютерная томография ¡ Эндосонография ¡ Морфологическое исследование ¡ Исследования, направленные на поиск отдаленных метастазов ¡

Рак пилороантрального отдела со стенозом

Кардиоэзофагеальный рак

Рак тела желудка с переходом на дно и пищевод

Экзофитная опухоль кардии

Относительно небольшой по протяженности рак наддиафрагмального сегмента пищевода, симулирующий тотальный рак желудка

Тотальный рак культи желудка

Гастроэзофагеальный рак

Рак тела желудка с деформацией по типу «песочных часов»

Рентгенологические признаки рака пищевода

Виды радикальных операций при раке желудка

Субтотальная дистальная резекция желудка Показания – рак пилороантрального отдела, в некоторых случаях – нижней трети тела желудка

Положение больного на операционном столе

Субтотальная проксимальная резекция желудка Показания: Экзофитная опухоль кардии, субкардии или дна желудка, Инфильтративная опухоль кардии, субкардии или дна при Т 1 -2,

Формирование анастомоза при проксимальной резекции

Операция Гэрлока Показания: Рак кардии с переходом на пищевод до диафрагмального сегмента.

Трансабдоминальная гастрэктомия Показания: Экзофитная опухоль кардии, субкардии или дна с переходом на тело желудка, Инфильтративная опухоль кардии, субкардии или дна при Т 3 -4, Все опухоли тела желудка

Варианты наложения пищеводнокишечных анастомозов при гастрэктомии

Торакоабдоминальная гастрэктомия Показания: Гастроэзофагеальный рак с переходом на пищевод до дифрагмы

Все радикальные операции при раке пищевода и желудка должны выполняться с адекватной лимфодиссекцией Смыслом расширенной лимфодиссекции является превентивное удаление лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими сосудами.

Лимфодиссекция D 2. Удаление клетчатки в области левой желудочной артерии

Лимфодиссекция D 2. Удаление клетчатки в области селезеночной артерии

Лимфодиссекция D 2. Удаление клетчатки в области чревного ствола

ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА ¡ Внеплевральный доступ И. Насилов, 1898 ¡ Трансхиатальный доступ ¡ Трансплевральный доступ В. Д. Добромыслов, F. Torek, 1900 -1913 ¡ Комбинированный лапароторакотомный доступ Ohsawa, 1933 Garlock, 1940 ¡ Одномоментный лапаротомный и торакотомный доступы I. Lewis, 1946 Denk, 1913

Основными постулатами современной хирургии рака пищевода являются Минимальным объемом следует считать субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода, ¡ Все операции должны выполняться с расширенной двухзональной (абдоминальной и медиастинальной) лимфодиссекцией, ¡ Предпочтение отдается операциям с первичной реконструкцией, ¡ Лучшим пластическим материалом для замещения пищевода является желудок. ¡

Эзофагэктомия трансхиатальным доступом (по А. Г. Савиных)

Пластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка

Частота локальных рецидивов в средостении после резекции пищевода по поводу рака в зависимости от операционного доступа Доступ с торакотомией Трансхиатальный доступ

Субтотальная резекция пищевода типа Lewis Резекция грудного отдела пищевода из лапаротомного и правостороннего торакотомногоого доступа, формирование пищеводного соустья в правой плевральной полости

Одномоментная эзофагопластика широким стеблем из большой кривизны желудка Этап формирования пищеводножелудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости Контрастирование пищеводножелудочного анастомоза

Методология расширенной лимфодиссекции при операции типа Льюиса Этап удаления лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии

Лимфодиссекция в зоне гепатодуоденальной связки и чревного ствола

Лимфодиссекция по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки

Торакальный этап Мобилизация пищевода в средостении

Торакальный этап Лимфодиссекция в зоне бифуркации трахеи

Выживаемость больных раком пищевода в зависимости от наличия лимфогенных метастазов p=0, 009 0, 84 0, 51

Эзофагопластика толстой кишкой с анастомозом в средостении

Одномоментная внутриплевральная колоэзофагопластика Контрастирование пищевода после субтотальной эзофагэктомии

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПИЩЕВОДНАЯ ФИСТУЛА - патологическое сообщение между пищеводом и прилежащими структурами, обусловленное прорастанием опухоли

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛЫ: Молниеносное фатальное кровотечение, ¡ аспирационная пневмония, ¡ абсцессы легких, ¡ гангрена легкого, ¡ эмпиема плевры, медиастинит, ¡ легочное кровотечение, ¡ гнойный перикардит. ¡

Пищеводно-бронхиальный свищ

Дополнительные методы лечения ¡ Лучевая терапия применяется при неоперабельном раке пищевода, ¡ Химиотерапия применяется как адъювантный метод и при генерализации процесса, но эффективность её остается низкой

Благодарим за внимание