Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ

Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Сепсис к.м.н. Калашников А.В.

Сепсис – полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью. Сепсис развивается из местных очагов инфекции и рассматривается, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причиной генерализации инфекции.

Большое внимание проблемам раневой инфекции у пострадавших в боевых условиях (в современной терминологии — посттравматическому сепсису) уделял великий русский хирург и анатом Н.И. Пирогов. По его мнению, «заразное начало» при осложненных ранах — это гипотетические «миазмы», которые образуются в подвергшихся обширному разрушению тканях раны. В дальнейшем, при скоплении больных в закрытых помещениях госпиталя, происходит накопление «заразных миазм» в окружающей среде, и они начинают поражать поголовно всех, включая тех, кто не был ранен.

В конце ХIХ в. в период развития микробиологии и открытия возбудителей ряда инфекционных заболеваний, а также под влиянием идей монокаузализма многие авторы постулировали бактериальную этиологию любого воспаления и в центре внимания оказались общебиологические, а затем, благодаря трудам И.И. Мечникова и клеточные аспекты воспалительной реакции. На фоне развития этих идей была выдвинута бактериологическая концепция причин сепсиса. Этому способствовало введение Д. Листером в хирургическую практику правил асептики и антисептики, а также фундаментальные научные открытия Л. Пастера. С тех пор стали считать, что сепсис возникает и развивается в связи с бактериемией и способностью микроорганизмов размножаться в циркулирующей крови

Для клиницистов сепсис превращается в серьезную проблему из-за очень высоких показателей смертности септических больных. По оценке ведущих специалистов, летальность при сепсисе приближается к 45%. Существенно, что даже широкое использование современных антибиотиков при лечении больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями не уберегает от риска летального исхода. Тяжелый сепсис и септический шок — самые частые причины летальных исходов у хирургических больных, и уровень смертности при крайне тяжелой форме сепсиса — септическом шоке остается наиболее высоким.

Сепсис — это патологическое состояние инфекционного генеза, инициируемое очагом инфекции, который в силу неадекватности функций иммунной системы, обеспечиваемых преимущественно системами естественной резистентности, запускает системную ответную реакцию организма. При реализации этой реакции все более нарастают общая иммунодепрессия и генерализованная диссеминация инфекционного возбудителя, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению полиорганной дисфункции (недостаточности). Возбудителями сепсиса, как правило, оказываются микроорганизмы-комменсалы, которые в условиях несостоятельности иммунной системы реализуют свой патогенный потенциал, что придает проблеме дисфункции иммунной системы депрессивной направленности особое значение при анализе патогенеза сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока

Сепсис (в переводе с греческого sēpsis – гниение) – представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе). Входные ворота инфекции – место внедрения инфекции в организм. Диссеминация – употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких). Генерализация – обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) - патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах.

Септицемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия – это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицированный для всех разновидностей сепсиса.

Септикопиемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия – это сепсис с гнойными метастазами. Термин септикопиемия не представлен в МКБ–10.

Септический очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.

В настоящее время отсутствует единая и регламентированная клиническая классификация сепсиса, пригодная для практического использования и построенная с учетом разных классификационных принципов.

Классическая классификация Септицемия – сепсис без гнойных метастазов, Септикопиемия – сепсис с гнойными метастазами, Септический эндокардит.

Классификация по этиологическому признаку • сепсис, который вызывают бактериальные возбудители: сепсис полибактериальной природы; • сепсис, обусловленный низшими грибами: грибковый сепсис; • сепсис с бактериально-грибковой этиологией: микст-сепсис; • вирусный сепсис: сепсис, вызываемый вирусами и протекающий с явлениями генерализованной виремии.

Классификация по сроку (В.Л. Белянин и М.Г. Рыбакова (2004)) • острейший (молниеносный) длительностью около 1-3 суток, • острый длительностью до 14 суток, • подострый, длящийся от 2 до 12 недель, • хронический (затяжной, рецидивирующий) длительностью более 3 месяцев.

Классификация сепсиса по локализации очагов и входным воротам инфекции: одонтогенный, тонзиллогенный, отогенный, раневой, гинекологический сепсис, криптогенный. В определенных пределах это позволяет предположить этиологию возможного возбудителя, так как разным представителям условно-патогенной флоры свойственны зоны преимущественного обитания.

Классификация по локализации и входным воротам (клиническая). Сепсис трактуется как осложнение основного заболевания, которое и стало причиной его развития. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие разновидности сепсиса: акушерско-гинекологический, урогенитальный, хирургический (послеопе- рационный, посттравматический), терапевтический (нехирургический).

Хирургический сепсис Среди всех регистрируемых гнойно-воспалительных заболеваний доминирует хирургический сепсис, который возникает: • в случае генерализации инфекции у пострадавших от ранений и травм (посттравматический сепсис); • как осложнение острого деструктивного панкреатита (панкреатогенный сепсис); • как осложнение родов и абортов (акушерско-гинекологический сепсис); • как послеоперационное осложнение (общехирургический сепсис), в том числе при выполнении операций на сердце и сосудах (ангиогенный сепсис), на органах брюшной полости (абдоминальный сепсис).

Посттравматический сепсис, имеет две клинические формы: -раневой, -постшоковый. Это крайне опасное для жизни осложнение травматической болезни, которое чаще развивается в ее поздних периодах. Постшоковый сепсис может развиться и непосредственно после сочетанной травмы (политравмы), когда генерализация системного воспалительного ответа, свойственная любому виду сепсиса в стадии разгара из-за обширности повреждений, имеется еще до колонизации и активного размножения микробов во внутренней среде организма.

Входными воротами и источником распространения инфекционных возбудителей экзогенного и эндогенного происхождения могут быть как сама рана, так и органы, барьерные функции которых пострадали вследствие системных нарушений: желудочно-кишечный тракт, легкие, мочеполовая система. Поэтому развитие сепсиса и последующее прогрессирование септического процесса у прежде здорового человека возможно без местной раневой инфекции, что особенно часто наблюдается при закрытых травмах (и вообще без макроскопически определяемого инфекционного очага).

Классификация и критерии диагностики сепсиса ACCP/SCCM Синдром системной воспалительной реакции (ССВР): устанавливается при наличии не менее двух признаков: - температура ≥ 38°С или ≤ 36°С; - частота сердечных сокращений ≥ 90/мин; - частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция (PaCO₂ ≤ 32 мм.рт.ст); - лейкоциты крови > 12х10⁹/мл или < 4х10⁹/мл, или незрелых форм > 10%. Сепсис: наличие очага инфекции и не менее двух признаков ССВР Тяжелый сепсис: сепсис, сочетающийся с полиорганной недостаточностью (не менее двух органов) и гипотензией. Септический шок: тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue A. 2000) Сердечно-сосудистая система: систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст. или среднее АД ≤ 70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии. Мочевыделительная система: диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального уровня. Дыхательная система: РаО₂/FiO₂ ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения искусственной вентиляции легких. Печень: увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы. Свертывающая система крови: число тромбоцитов < 100000/мл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение трех дней, или увеличение протромбинового времени больше нормы. Метаболическая дисфункция: PH ≤ 7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы крови в 1,5 раза больше нормы. Центральная нервная система: менее 15 баллов по шкале Глазго.

Диагностика Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. • кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков, а в случае невозможности отмены антибиотикотерапии при сепсисе взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата; • необходимым минимумом забора служат две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут; • кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены; • забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Лабораторное подтверждение инфекции кровеносного русла • критерий 1: обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма; микроорганизмы выде- ленные из крови, не связаны с инфекцией иной локализации; • критерий 2: у пациента имеется по крайной мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5 °С), озноб или гипотензия; • критерий 3: у пациента в возрасте < 1 года имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5 °С), гипотермия (< 36,5 °С), одышка или брадикардия.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках: • клинические проявления инфекции или выделение возбудителя; • наличие синдрома системной воспалительной реакции ССВР; • лабораторные маркеры системного воспаления (специфично повышение в крови уровня прокальцитонина).

Инструментальные методы диагностики Для обнаружения первичного источника поражения органов применяются: • УЗИ органов брюшной полости (панкреонекроз, эмпиема желчного пузыря, абсцессы брюшной полости, перитонит и т.д.); • лапароскопические и эндоскопические методы; • рентгенография; • компьютерная томография ; • магнитно-резонансная томография.

Клиническая картина Клинические различия отдельных форм хирургического сепсиса обусловлены, прежде всего, различными функциями заинтересованных органов и систем, последствиями их нарушений, а также вегетирующей в них микрофлорой, что придает специфическую клиническую окраску всему процессу.

Клиника кардиогенного сепсиса (септический эндокардит) складывается из признаков генерализации процесса: лихорадка, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, интоксикация, а также их специфических признаков, связанных с нарушением центральной гемодинамики.

Сепсис вследствие воспалительных заболеваний мягких тканей. Клинически течение клостридиальных и неклостиридиальных форм анаэробной инфекции имеет отличия. Так, при клостридиальной инфекции быстро развивается дезориентация, эйфория, прогрессирует печеночная недостаточность и развивается синдром ДВС. Дыхательная система в первую очередь не страдает.

При неклостридиальной инфекции выраженность интоксикации значительно меньше, а развитие синд- рома дыхательных расстройств у взрослых наблюдается в более ранний период и протекает весьма тяжелее.

Урологический сепсис — клинически явления уросепсиса довольно характерны. Больные предъявляют жалобы на выраженную слабость, лихорадку непра- вильного гектического типа, температуру достигающую 39–40 °С, сопровожда- ющуюся обильным профузным потоотделением. И часто развивается умеренная анемия.

Лечение сепсиса: хирургические методы Задачи первичной хирургической обработки как профилактического хирургического мероприятия могут быть сформулированы следующим образом: • максимально возможное удаление некротических тканей и снижение мик- робной обсемененности раны; • адекватное дренирование раны с открытым ведением.

Признанный вариант ведения больных с тяжелыми перитонитами — повторные релапаротомии с целью этапной санации брюшной полости. В ряде ситуаций возникает необходимость открытого ведения раны передней брюшной стенки, так называемая лапаростомия.

Диагностированный абсцесс брюшной полости служит показанием к его оперативному дренированию или вариантом выбора может рассматриваться чрескожное дренирование под контролем УЗИ с исполь- зованием двухпросветного дренажа.

Фармакологические методы лечения сепсиса. Антибиотикотерапия. Антибактериальная терапия сепсиса в подавляющем большинстве случаев носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Выбор препарата для эмпирической терапии основывается на органном подходе (в каком органе или системе локализован инфекционный процесс), наиболее вероятном возбудителе, по данным клинического обследования, а также на обычной резидентной флоре, присутствующей в пораженном органе.

Исходя из первого принципа подбирается препарат, имеющий максимально высокую тропность к тканям, вовлеченным в инфекционный процесс, — остеотропные препараты при остеомиелите, проникающие через гематоэнцефалический барьер при инфекционных процессах ЦНС, и т.д.

Лечение сепсиса: интенсивная терапия Основная цель ИТ — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: внутривенная поддержка, иммунокорригирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика образования стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом.

Конкретные задачи инфузионной терапии при сепсисе: • поддержание и восстановление нормоволемии и стабильности гемодинамики; • восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами: внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным; • поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы; • улучшение микроциркуляции; • оптимизации доставки кислорода к клеткам; • предотвращение активации каскадных систем и гиперкоагуляции; • профилактика реперфузионного повреждения.

Коррекция гемокоагуляции осуществляется введением антитромбина III и протеина С. Профилактика тромбоза глубоких вен при сепсисе в настоящее время осуществляется введением низкомолекулярных гепаринов. Главные преимущества НМГ по сравнению с гепарином — меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.

Иммунозаместительная терапия. Целесообразность включения внутривен- ных иммуноглобулинов (IgG и IgG + IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилакоккового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект беталактамных антибиотиков.

Экстракорпоральная детоксикация Методы экстракорпорального очищения крови (ЭКОК) служат одним из направлений терапии больных с сепсисом. В процессе детоксикации из организма пациента элиминируются различные метоболиты и биологически активные вешества, что важно при снижении или полном отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса. В настоящее время из методов ЭКОК получили распространение такие методы заместительной терапии, как гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация и плазмаферез.

Гемодиализ (ГД) основан на диффузии веществ преимущественно малой и средней молекулярной массы (до 5000 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма пациента по градиенту давления. ГД имеет ограничения у больных сепсисом и септическим шоком из-за гемодинамической нестабильности и невозможности в полном объеме корриги- ровать генерализованную реакцию воспаления.

Ультрафильтрация (УФ) основанная на конвекционном способе массопереноса, позволяет удалять избыток жидкости из организма пациента через высокопроницаемые мембраны, что положительно влияет на показатели системной гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью.

Гемофильтрация (ГФ), как и УФ, основана на конвекционном способе массопереноса и модулирует работу клубочка здоровой почки. В процессе ГФ элиминируются вещества с молекулярной массой от 5000 до 50 000 Д — анафилатоксины С3а и С5а, противовоспалительные цитокины, продукты цитолиза, ферменты, амилаза, циркулирующие иммунные комплексы и др.

Плазмаферез применяется при лечении заболеваний, в основе которых лежат острые и хронические эндотоксикозы, аутоиммунные или иммунокомплексные процессы, а также гемореологические расстройства. Плазмаферез — это разделение крови на форменные элементы и плазму, большая часть токсинов любой природы растворена в плазме, поэтому удалив токсичную плазму и вернув форменные элементы в кровеносное русло больного, мы получим достаточно выраженный детоксикационный эффект. Потерянная плазма восполняется донорской плазмой и плазмозамещающими инфузионными средами.

Нутриционная поддержка Нутриционная поддержка — это научно обоснованная система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих организму должные гомеостаз и адаптационные резервы. Основная задача базисной НП — обеспечение физиологических потребностей больного в основных макро- и микронутриентах, которое может осуществляться естественным (оральным) и искусственным (парентеральным или энтеральным) путями. Это достигается рациональным выбором различных витаминно-мине- ральных комплексов и биологически активных добавок к пище в виде нутрицевтиков и парафармацевтиков, клиническая эффективность которых доказана.

Энтеральное питание Основные преимущества ЭП по сравнению с ПП состоят в том, что оно более физиологично, не требует стерильных условий, практически не вызывает опасных для жизни осложнений и более дешево (в 6–8 раз). ЭП может быть полным или частичным, может осуществляться через зонд (назогастральный или назоинтестинальный) или через предварительно наложенную стому или сформировавшийся свиш. При выполнении ЭП предпочтение следу- ет отдавать интестинальному пути введения питательных смесей.

Парентеральное питание При отсутствии технической возможности обеспечения ЭП и наличии у данной категории лиц нефункционирующего ЖКТ им показано полное ПП. Оно назначается также в случаях невозможности адекватного питания через зонд. Полное ПП подразумевает обеспечение организма не только энергетическими и пластическими субстратами, но и всеми необходимыми микронутриентами, а также поддержание должного водно-электролитного и кислотно-основного гомеостазов. Обязательное условие эффективности ПП — предварительная коррекция водно-электролитного баланса и ликвидация грубых нарушений кислотно-основного состояния, а также устранение гемодинамических расстройств.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!