Пути оптимизации лечения респираторных заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Шабалдина Елена Викторовна ГБОУ ВПО Кем. ГМА Кафедра оториноларингологии и клинической иммунологии Corporate Communications 1
Эпидемиология В педиатрии 28 -30 % всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей составляют синуситы. 50 % детей с острыми продолжают страдать этими болезнями во взрослом возрасте. Хронические синуситы составляют 20% в структуре ЛОР патологии. Изолированное поражение 1 пазухи наблюдается редко (3 -5%), комбинация гаймороэтмоидит (до 70%), реже фронтоэтмоидит (14%). Corporate Communications 2
Классификация синуситов l l Острый – до 3 месяцев. Рецидивирующий острый – от 2 до 4 случаев за год, разделенные бессимптомными периодами. Хронический – более 3 месяцев, диагностируется через месяц после начала медикаментозной терапии. Обострение хронического синусита – характеризуется внезапным усилением обычных симптомов или появлением новых. Corporate Communications 3
Классификация синуситов Легкое течение. Субфебрильная температура, незначительная интоксикация (слабость, головная боль). Незначительная заложенность носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Среднетяжелое течение. Температура тела выше 37. 5 град. Более выраженные симптомы общей интоксикации. Иррадиация боли в зубы, уши. Обильное слизисто-гнойное отделяемое. Боли в проекции пораженной пазухи, изменения в периферической крови. Тяжелое течение. Температура тела более 38 град. Резко выраженные симптомы интоксикации. Сильная головная боль. Обильное гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки. Крайне тяжелое течение. Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений. Corporate Communications 4
Дети младшей группы до 3 лет l l l Чаще поражаются вч и пазухи решетчатой кости. Трудность выявления субъективных симптомов. Клиника стертая. Corporate Communications 5
Дети старшей группы l l Дети от 4 до 7 лет -основная форма заболевания – гаймороэтмоидит (сочетанное поражение в/ч и клеток решетчатого лабиринта). Старше 7 лет – наличие всех известных форм воспаления в связи с развитием лобных и клиновидных пазух. Corporate Communications 6
Особенности клинических проявлений l l Течение от бессимптомного до выраженных проявлений: фебрильная температура, интоксикация, реактивные отеки щек и век, обильные гнойные выделения. Самый распространенный симптом – выделения из носа. Боль в области пазух и головная боль, в отличии от взрослых, редко. У половины детей младшего возраста синусит сопровождается острым средним отитом. При осмотре часто синдром «постназального затекания» , неприятный запах изо рта. Corporate Communications 7
l l l Основной путь проникновения инфекции в ППН риногенный. У детей раннего возраста возможны метастатические очаги при септическом процессе. В период новорожденности ведущими этиологическими факторами являются сепсис (внутриутробный, пупочный, кожный), мастит и фурункулез у матери. Corporate Communications 8
Особенности этиопатогенеза l l l Бактерии, вызывающие развитие острого синусита, являются представителями нормальной микрофлоры полости носа и носоглотки. Первоначально поражают слизистую оболочку вирусы. Превалирование инфекционно – аллергического характера воспаления. Corporate Communications 9
Этиология синусита у детей l l l Основные возбудители острого синусита – пневмококк, гемофильная палочка и моракселла катаралис. В возрасте старше 11 лет причиной синусита могут стать анаэробы, микоплазма пневмония. Хронический синусит вызывают стрептококки, гемофильная палочка, моракселла катаралис, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. Corporate Communications 10
Факторы, способствующие возникновению патологии бронхолегочной системы при синуситах l l Механический (затруднение носового дыхания, снижение вентиляции легочной системы. Рефлекторный (возникновение патологических рефлексов из в. д. п. ) Инфекционный (из ППН инфекция распространяется в н. д. п. ) Аллергический (сенсибилизация организма, аллергозы верхних и нижних дыхательных путей). Corporate Communications 11
l Синусобронхит – синдром рецидивирующих или хронических бронхитов, сочетающихся с синуситами и нередко протекающих без выраженной клинической симптоматики Corporate Communications 12
Особенности инфицирования l l l При гуморальном иммунодефиците чаще процесс вызывается бактериями. При дефиците клеточно – опосредованного иммунитета процесс вызывается чаще вирусами и грибами. Аллергизация констатируется у 53% детей. Corporate Communications 13
Общие симптомы синусобронхита l Быстрая утомляемость ребенка, беспокойное поведение, прерывистый поверхностный сон, субфебрильная температура тела в вечернее время, спастический кашель, чаще в лежачем положении, при засыпании и утром после сна, мышечные и суставные боли, отсутствие аппетита и утренние боли, ночные страхи, непроизвольные судороги мышц конечностей Corporate Communications 14
Местные симптомы l l Постоянный насморк и затруднение носового дыхания. Аденоидный тип лицевого скелета. Нередко кератоконьюктивиты, рецидивирующие отиты. При передней риноскопии отечно – катаральные явления с обилием носовой слизи в задних отделах носовых ходов, вазомоторно – аллергический тип слизистой оболочки полости носа. Corporate Communications 15
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения чаще двусторонние в в/челюстных и решетчатых пазухах, а также инфильтративные изменения корней легких и усиление легочного рисунка. Corporate Communications 16
Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций Пневмония Обострение ХБ Тонзилло-фарингит Острый средний отит Острый синусит S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae S. aureus H. influenzae S. pyogenes S. pneumoniae M. catarrhalis S. aureus H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis + анаэробы 17 Corporate Communications Амоксициллин/клавуланат - "золотой стандарт" лечения внебольничных респираторных инфекций С. В. Яковлев Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова 17
при исследовании 1560 больных в 1983– 1989 гг. и 7697 пациентов в 1990– 1996 гг. было отмечено значительное уменьшение удельного веса пневмококка и преобладание грамм(-) флоры за последний период, у трети больных с обострением выделялась H. influenzae. На основе мета–анализа 65 исследований Leeper показал, что в течение последних 20 лет при обострении ХБ снизилась доля S. pneumoniae и возросла частота выявления M. catarrhalis который выделяется значительно чаще в зимнее время года. Частота наличия от 3, 3 до 28, 6% 18 Corporate Communications 18 3. Leeper KV, Jones АМ, Tillotson G The changing bacterial etiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Chest 1997; 112: 21 S.
Клинническое значение микроорганизмов 19 Corporate Communications 19
АМОКСИцилино. КЛАВуланат® : отличия в эффективности от незащищенных пенициллинов «The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing» и «Clinical and Laboratory Standards Institute» , США 1, 2: Чувствительность штаммов H. Influenza к Амоксициллину: 80, 8%, и 17% штаммов являются резистентными Чувствительность штаммов H. Influenza к Амоксициллину+клавулановой кислоте: 100%*, и 0% штаммов являются резистентными При этом в ряде исследований, способность продуцировать В-лактамазы у H. Influenza отмечалась у 17%** изолятов. 1 Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twenty-Third Informational Supplement M 100 -S 23. CLSI, Wayne, PA, USA, 2013. 15 EUCAST. 2 Clinical Breakpoints. http: //www. eucast. org/clinical_breakpoints/ (6 June 2013, date last accessed). 3 García-Cobos S, et. al. Isolates of β-lactamase-negative ampicillin-resistant Haemophilus influenzae causing invasive infections in Spain remain susceptible to cefotaxime and imipenem. J Antimicrob Chemother. 2014 Jan; 69(1): 111 -6. *приведено максимальное значение указанного в исследовании диапазона активности (98, 7 -100%) лекарственного средства к данному микроорганизму. **данные округлены до целого числа Corporate Communications 20
l В настоящее время назрела необходимость в пересмотре роли нормофлоры в жизнедеятельности организма, а следственно и изучении патологических изменений, провоцирующихся изменением видового состава микроорганизмов. Рубальский О. В. Рекомбинантные цитокины и их влияние на инфекционный процесс: Дис. д-ра…мед. наук. -М. , 2000. -162 l Подчеркивается актуальность терапии больных с инфекционновоспалительными процессами, в особенности при их рецидивирующем течении, с включением иммунобиологических препаратов с учетом как особенностей возбудителя заболевания, так и иммунологического и цитокинового статуса пациента. Corporate Communications 21
Факторы неспецифической резистентности l l l Механические –барьерная функция неповрежденной слизистой оболочки. Химические – лизоцим, лактоферрин, фракция С 3 комплимента, SIg. A. Биологические – нейтрофильные лейкоциты, индигенная микрофлора верхних дыхательных путей. Corporate Communications 22
Доминирующее место среди микрофлоры верхних дыхательных путей занимают бактерии. По данным различных исследователей число видов бактерий в этой экологической нише организма человека составляет от 120 до 200. Corporate Communications 23
l l l l Заболевания ЛОР органов, связанные с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом, резидентными вирусами и разнообразными популяциями микробной флоры: - гипертрофия миндалин лимфоглоточного кольца; - рецидивирующие острые ринофарингиты; - хронические фарингиты; -хронические тонзиллиты; -хронические средние отиты; - хронические ларингиты. Corporate Communications 24
l l Заболевания слизистой оболочки, в свою очередь приводят к глубоким нарушениям микробиоценоза в. д. п. Поэтому лечебные мероприятия по восстановлению нормобиоценоза в. д. п. значительно оптимизирует лечение хронических заболеваний слизистой оболочки. Corporate Communications 25
Топические лизаты: последовательность действия Первоначально стимулируют систему врожденного иммунитета, что приводит к выявлению патогена, активации эффекторных механизмов в течение нескольких часов и запуску процессов, ведущих к элиминации патогена Адаптивный иммунитет против конкретных патогенов появляется в течение 7 -14 дней и обеспечивает длительную защиту в течение 3 -4 месяцев. Эффективность усиливается при повторных курсах. Corporate Communications 26
Бактериальные лизаты в терапии инфекций смешанной этиологии l l В острый период респираторной инфекции смешанной этиологии применение бактериальных лизатов позволяет усилить гуморальный (антибактериальный) иммунный ответ, тем самым оптимизировав работу иммунной системы, и ускорить выздоровление, остановив прогрессирование бактериальной суперинфекции Этот эффект доказан в большом количестве исследований (рандомизированные и нерандомизированные исследования, контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля, исследования клинических случаев) – уровень доказательности В Corporate Communications 27
Топические лизаты: влияние на местный иммунитет l l l Усиление фагоцитоза* Активация системы комплемента* Потенциирование антибактериальных эффектов лактоферрина и лактопероксидазы* Нейтрализация токсинов* Обеспечение защиты органов дыхания как в условиях стерильности, так и в условиях антигенной стимуляции* Увеличение содержания секреторного Ig. A* Физиологическая стимуляция мукозального иммунитета определяет клиническую эффективность препаратов при респираторных инфекциях у детей и взрослых* * А. В. Караулов, член-корр. РАМН, эксперт ВОЗ, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. XV Конгресс Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» . Доклад «Современные представления о нарушениях местного иммунитета при респираторных заболеваниях и методы их коррекции» Corporate Communications 28
Состав ИРС® 19 1 Streptococcus pneumoniae, тип I 10 Enterococcus faecalis 2 Streptococcus pneumoniae, тип II 11 Enterococcus faecium 3 Streptococcus pneumoniae, тип III 12 Moraxella catarrhalis 4 Streptococcus pneumoniae, тип V 13 Staphylococcus aureus 5 Streptococcus pneumoniae, тип VIII 14 Acinetobacter 6 Streptococcus pneumoniae, тип XII 15 Neisseria subflava 7 Streptococcus pyogenes, A 16 Neisseria subflava perflava 8 Streptococcus dysgalactiae, C 17 Haemophilus influenzae, B 9 Streptococcus group G 18 Klebsiella pneumoniae Corporate Communications 29
Влияние иммуномодулятора ИРС® 19 на местный иммунитет Активация противовирусного иммунитета Усиление выработки интерферона* Активация противобактериального иммунитета Усиление фагоцитоза Повышение уровня лизоцима Увеличение содержания s. Ig. A Ускорение выздоровления Защита от развития осложнений Профилактика повторных эпизодов инфекции * Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций. Р. М. Торшхоева, В. В. Ботвиньева, Т. Г. Таги-заде, Л. С. Намазова, Т. Е. Таранушенко. Педиатрическая фармакология, 2006, № 1 30 Corporate Communications 30
ИРС® 19 показан как для лечения, так и для профилактики респираторных инфекций Corporate Communications 31
ИРС® 19 восстанавливает иммунитет на разных стадиях заболевания Corporate Communications 32
ИРС® 19: область применения l l l Иммунопрофилактика – защита слизистых от патогенов В начале заболевания – предотвращение развития осложнений, ускорение процессов выздоровления, уменьшение клинических проявлений воспалительного процесса, снижение потребности в а/б-терапии При наличии атопии – повышение активности Тh 1 -ответа, профилактика обострения * А. В. Караулов, член-корр. РАМН, эксперт ВОЗ, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. XV Конгресс Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» . Доклад «Современные представления о нарушениях местного иммунитета при респираторных заболеваниях и методы их коррекции» Corporate Communications 33
ИРС® 19: область применения l l При прогрессировании заболевания – ограничение дальнейшей генерализации и профилактика хронического воспаления В стадии реабилитации – ускорение репаративных процессов, замедление окислительного метаболизма нейтрофилов и макрофагов, профилактика рецидивов * А. В. Караулов, член-корр. РАМН, эксперт ВОЗ, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. XV Конгресс Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» . Доклад «Современные представления о нарушениях местного иммунитета при респираторных заболеваниях и методы их коррекции» Corporate Communications 34
Микрофлора глотки и её роль в развитии инфекционных заболеваний у детей и взрослых (Т. И. Гаращенко «Профилактическое применение Имудона у часто и длительно болеющих школьников» , ВСП, 2002, Заболевания № 5) Возбудитель Staphilococcus Острый синусит, пневмония, эмпиема плевры, бактериемия, aureus эндокардит, хирургическая инфекция, остемиелит, септический артрит, синдром токсического шока, поражения кожи и др. БГСА Тонзиллофарингиты, острая ревматическя лихорадка, рожистое воспаление, пневмония, эндокардит, менингит и др. Candida albicans Кандидозные поражения различных органов – стоматит, эндокардит, кандидозный сепсис, менингит, поражения мочеполовой системы Streptococcus Инфекции мочевых путей, инфекционный эндокардит, и др. faecalis Klebsiella pneumoniae Пневмония, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, менингит, конъюнктивит, кишечные инфекции, сепсис Fusiformis fusiforme Стоматит, пародонтоз, кариес, ангина Симоновского Corporate Communications 35
В состав препарата Имудон входит: Смесь лизатов бактерий, наиболее часто вызывающих воспалительные и инфекционные заболевания слизистой оболочки глотки и полости рта, и Candida l l l Lactobacillus acidophilus Lactobacillus lactis Lactobacillus fermentum Lactobacillus helveticus Streptococcus pyogenes Streptococcus faecalis l l l l Streptococcus faecium Streptococcus sanguinis Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae Corynebacterium pseudodiphthericum Fusiformis fusiforme Candida albicans Corporate Communications 36
Влияние Имудона на состояние микробиоценоза слизистой полости рта Процент выявляемости Детекция методом ПЦР В. Д. Прокопенко «Иммунологические аспекты эффективности бактериальных препаратов при заболеваниях слизистой полости рта» , РМЖ, 2002, № 3 37 Corporate Communications
Динамика симптомов у пациентов с острыми и хроническими воспалительных заболеваниями глотки на фоне терапии Имудоном Гиперемия слизистой оболочки глотки Боль в горле -52, 9% -65, 7% -93, 5% -83, 2% Л. А. Лучихин, О. В. Мальченко «Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки» , 38 Corporate Communications Вестник оториноларингологии, 2001, № 3
Клиническая эффективность Имудона при лечении фарингита Л. А. Лучихин, О. В. Мальченко «Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки» , 39 Corporate Communications Вестник оториноларингологии, 2001, № 3
Показатели заболеваемости на фоне терапии препаратом Имудон Показатель До лечения Через 3 месяца после лечения Число обострений ОРЗ 2, 2 0, 6* Суммарная длительность ОРЗ, сут. 262 72* Общая длительность обострений тонзиллита на одного пациента, сут. 21, 8 6* 69, 0 31, 0 37, 5* 62, 5* 180 21* Использование антибиотиков Принимали % Не принимали % Суммарная длительность применения антибактериальных препаратов Т. И. Гаращенко, В. Г. Володарская «Бактериальные лизаты для местного применения в 40 профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей» , ВСП, 2006, т. 5, № 5 Corporate Communications
Показания к назначению препарата Имудон фарингит • хронический тонзиллит • парадонтоз • пародонтит • стоматит • глоссит • гингивит • дисбактериоз полости рта • инфекции после стоматологических манипуляций • предоперационная подготовка и послеоперационный период после тонзиллэктомиии • Corporate Communications 41
l Причины развития дисбиоза слизистой оболочки в. д. п. l - Вторичные иммунодефициты. - Нарушение процессов пищеварения. - Дисбактериоз кишечника, хр колиты, гастриты. l l Corporate Communications 42
Этиология заболеваний верхних дыхательных путей Заболевание Бактерии Вирусы Грибы Риносинусит Streptococcus pneumoniae (30 -35%) Haemophilus influenzae (2025%) Moraxella catarrhalis (20%) Staphylococcus aureus Риновирус, вирус гриппа А и В, Aspergillus парагрипп, коронавирус Alternaria Bipolaris Респираторно-синцитиальный Curvularia species вирус Аденовирус Энтеровирус Отит Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pulmonis Streptobacillus moniliformis Pseudomonas aeruginosa Фарингит Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Candida Аденовирус Респираторно-синцитиальный вирус Corporate Communications 43
Этиология заболеваний верхних дыхательных путей Заболевание Бактерии Вирусы Тонзиллит Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Аденовирус Риновирус Вирус гриппа Коронавирус Респираторносинцитиальный вирус Вирус Эпштейна-Барр Ларингит Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Риновирус Вирус парагриппа Респираторносинцитиальный вирус Вирус гриппа Аденовирус Грибы Candida species Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitis Cryptococcus neoformans Corporate Communications 44
Этиология заболеваний нижних дыхательных путей Заболевание Бактерии Вирусы Грибы Бронхит Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Коронавирус Риновирус Респираторно-синцитиальный вирус Аденовирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Пневмония Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Риновирус Коронавирус Вирус гриппа Респираторно-синцитиальный вирус Аденовирус Пневмония Вирус парагриппа Вирус простого герпеса Hitoplasma capsulatum Blastomyces Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci Coccidioides immitis Corporate Communications 45
Взаимодействие вируса с клеткой является значительно в большей степени специфическим процессом, чем взаимодействие бактерий с организмом. Вирусам присуща высокая степень тропизма, то есть способность поражать лишь те клетки, которые несут на своей поверхности специфические к ним рецепторы. К лимфоидной ткани обладают выраженным тропизмом вирусы герпес – группы (ЦМВ, ВЭБ). Corporate Communications 46
- Факторы защиты при проникновении вируса в клетку. -Неспецифические: интерферон, сенсибилизированные Тлимфоциты и фагоциты. -Специфические иммуноглобулины. Corporate Communications 47
Интерферон продуцируется лейкоцитами под воздействием вирусной РНК. Клетка начинает синтезировать этот белок, но на вирус, находящийся в клетке, он не действует. Клетка погибает, а интерферон выделяется из нее и абсорбируется на других клетках, не мешая проникновению других вирусных частиц в данную клетку. Однако репродукции вируса в этой клетке не происходит. Наибольший эффект антивирусного действия интерферона достигается в том месте и в той ткани, которая подвергается воздействию вируса. Актуально создание топических препаратов содержащих интерферон! Corporate Communications 48
Резидентные вирусные геномы Индигенная микрофлора Факторы макроэкологии Мукозальный иммунитет Генетические факторы Взаимосвязь между микрофлорой, резидентными вирусами и мукозальным иммунитетом Corporate Communications 49
Гипертрофия небных миндалин – рецидивирующая ВЭБ инфекция Corporate Communications 50
Рецепторы к интерферонам альфа и бэта на мембране клеток Активные резидентные вирусы (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) блокируют сигнал Сигнал с мембраны клетки в ее ядро Активация генов апоптоза в геноме (ядро клетки) Роль резидентных вирусов в торможении эффективности интерфероновой защиты от респираторных вирусов Corporate Communications 51
При персистирующих вирусных инфекциях главенствующую роль приобретает клеточный иммунитет. Зараженные клетки становятся мишенью для Т-киллеров. Обязательно исследование Т-клеточного иммунитета и при его недостаточности включение в схемы лечения его стимуляторов (тимоген). Для блокирования респираторных вирусов рекомендовано использовать препараты интерферонов альфа Учитывая значимость в патогенезе хронических заболеваний ЛОР-органов резидентных вирусов, необходимо включение в схему лечения антигерпетических препаратов Corporate Communications 52
- Схема обследования пациентов -Назальная цитокинограмма - ПЦР мазка на ЦМВ, ВЭБ - Специфический Ig. G и Е 8 панель (к антигена условнопатогенной микрофлоры) - Иммунограмма Corporate Communications 53
l l 60 -70% случаев хронических заболеваний бронхолегочной системы начинаются в раннем детском возрасте, значительная часть из которых является следствием наличия в организме очагов инфекции, в частности в ППН. Исходя из этого вновь делается очевидной необходимость, особенно в раннем детском возрасте, своевременно санировать очаги инфекции!!! Corporate Communications 54
Скачать презентацию Пути оптимизации лечения респираторных заболеваний верхних дыхательных путей
дет синуситы на СЦ.ppt