ПСОРИАЗ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ кафедра дерматовенерологии и косметологии

ПСОРИАЗ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ кафедра дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО

Псориаз – это хронический, часто рецидивирующий системный мультифакторный наследственный дерматоз, который характеризуется нарушением кератинизации, гиперпролиферацией клеток эпидермиса, расстройствами функций нервной системы, эндокринных желез, висцеральными поражениями (почки, ссс, др. ), патологией суставов, обмена веществ.

Этиология псориаза 1. 1. Наследственная (генетическая) теория 1. 2. Вирусная теория 1. 3. Иммунная теория 1. 4. Нейрогенная теория 1. 5. Эндокринная теория 1. 6. Обменная теория 1. 7. Инфекционная теория 1. 8. Интоксикационная теория

Микробносредовой вариант Факторы риска Этиопатогенез Системный процесс Нарушение функций эндокринны х желез Микробногенетический вариант Мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью генов Нарушение метаболизма Нарушение функции ЦНС Наследственные механизмы

Псориаз – мультифакториальное заболевание Различают 2 типа псориаза: Псориаз 1 типа связан с системой HLA антигенов (HLA Cw 6, HLA B 13, HLA B 17). Этим типом псориаза страдает 65% больных, а дебют заболевания приходиться на молодой возраст (18 -25 лет). Псориаз 2 типа не связан с системой HLA антигенов и возникает в более старшем возрасте.

Провоцирующими моментами могут явиться: • травмы кожи • стресс • применение медикаментов • злоупотребление алкоголем • инфекционные заболевания • фокальная инфекция • функциональные нарушения НС • обменные и эндокринные нарушения

Гистопатология псориаза В эпидермисе: акантоз, паракератоз, отсутствие дифференциации слоев, микроабсцессы Мунро.

Гистопатология псориаза В дерме: воспалительный инфильтрат, папилломатоз, периваскулярный инфильтрат

Первичный элемент при псориазе эпидермодермальная папула. Сыпь мономорфная.

Цвет папул розового цвета (симптом Пильнова) различной интенсивности. Свежие элементы более яркого цвета, вплоть до красного. «Старые» - имеют синюшные оттенки и более тусклые. Иногда высыпания могут быть розовато-синюшными или интенсивно красными. Форма папул – правильная круглая. Поверхность элементов плоская. Милиарные папулы могут быть полушаровидными или остроконечными.

Папулы резко ограничены от окружающей здоровой кожи.

Возникает сыпь на любом участке кожи. Типичная локализация – разгибательные поверхности конечностей, чаще на локтях, коленях в области крестца, волосистой части головы. В указанных местах существуют особенно долго – «дежурные бляшки»

Размер первичных элементов – от булавочной головки до чечевицы (1 – 2 мм в диаметре).

Псориатическая папула характеризуется, так называемой «псориатической триадой» симптомов, имеющих диагностическую ценность. Они выявляются последовательно, Методом поскабливания псориатической бляшки. - симптом «стеаринового пятна» - симптом «терминальной пленки» - симптом «кровяной росы» (Ф. Г. Полотебнов) или точечного кровотечения (Auspitz)

Классификация • • • 1. форма псориаза 2. стадия 3. тип

Классификация 1. Форма: • А. обычный (вульгарный) псориаз (милиарный, лентикулярный, нумулярный, бляшечный)

Формы псориаза • Другие разновидности вульгарного псориаза: - диффузный (значительное по площади поражение кожи)

Формы псориаза - универсальный (имеются островки непораженной кожи) - тотальный (поражение всего кожного покрова и придатков кожи, лимфаденопатия)

Атипичные формы псориаза: • Экссудативный псориаз • Веррукозный псориаз • Интертригинозный псориаз • Рупиоидный псориаз • Фолликулярный псориаз • Пустулёзный псориаз • Псориатическая эритродермия • Псориатический артрит

Интертригинозный псориаз

Пятнистый псориаз

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПСОРИАЗ

На поверхности папул в результате экссудативного процесса образуются пластинчатые корко-чешуйки желтоватого цвета. При удалении корок на поверхности папул обнажается мокнущая кровоточащая поверхность.

Экссудативный псориаз (у беременной женщины)

При псориазе наблюдается поражение ногтевых пластинок: 1. Образование на ногте множественных точечных углублений (симптом «напёрстка» ); 2. Онихолизиз – постепенное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа; отслоившуюся пластинку ногтя отделяет узкая полоска розового или красного цвета, симптом «масляного пятна» ; 3. Подногтевой гиперкератоз

4. Папулы ногтевого ложа – при поражении ногтевых пластинок в области луночки разрыхление ногтевой пластинки, которая кроиться; 5. Подногтевая эритема; 6. Полосовидные кровоизлияния; 7. Онихогрифоз; 8. Лейконихии – дымчатые линии, заметные после нанесения на ногтевую пластинку иммерсионного масла.

ПУСТУЛЁЗНЫЙ ПСОРИАЗА

Пустулезный псориаз имеет две клинические разновидности: • генерализирована форма • ладонно – подошвенный пустулезный псориаз

Пустулезный псориаз

Псориатическая эритродермия

ПСОРИАТИЧАЕСКИЙ АРТРИТ

ПА – системный процесс, при котором максимально выраженные изменения проявляются в структуре соединительной ткани. ПА может развиться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременно с ним или предшествовать ему. Обычно ПА приводит к инвалидности, так как обладает выраженной резистентностью к проводимой терапии.

Рентгенологические особенности суставного синдрома: • эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов; • анкилозы артрит дистальных межфаланговых суставов; • остеолиз эпифизов костей, образующих межфаланговые суставы; • разноосевое смещение суставных поверхностей; • наличие сакроилеита и симптомов анкилозирования позвоночника; • выраженные явления вторичного остеоартоза;

Степень активности ПА Нестеров А. И. , Астапенко М. Г. (1973), затем Насонова В. А. , Астапенко М. Г. (1989) характеризовали тремя степенями: 1 степень – минимальная 2 степень – умеренная 3 степень - максимальная

Классификация псориаза 2. Стадии псориаза: -прогрессирующая (появление новых милиарных розовых папул, феномен Кебнера, «венчик роста» )

Изоморфная реакция (Кебнера) на месте кожной травмы при псориазе могут появиться типичные папулы

Классификация псориаза - Стационарная (стационарность папул, бледно розовая окраска, шелушение поверхности папул)

Классификация псориаза - Регрессирующая стадия (уменьшение шелушения и инфильтрации, отрицательная «триада» , разрешение папул с центра или с периферии – псевдоатрофический ободок Воронова, псевдолейкодерма)

Классификация псориаза 3. Тип псориаза: - Летний - Зимний - Недифференцированный

В зависимости от начала болезни и времени обострения псориатического процесса различают «зимнюю» и «летнюю» формы. Зимняя форма псориаза характеризуется появлением и рецидивированием в холодное время года (осенне-зимний период). Такой псориаз хорошо поддаются лечению воздействие УФЛ или солнечных лучей. Летняя форма псориаза характеризуется обострением процесса в весенне-летний период.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА Лечение псориаза должно быть комплексным, патогенетическим, симптоматическим и состоит из общей, местной терапии и физиотерапии.

При назначении соответствующих лечебных мероприятий должны быть учтены: • стадии процесса: прогрессирующая, стационарная, регрессирующая • форма: вульгарная, экссудативная, псориатический артрит, эритродермия и др. )

• тип: летний, зимний • распространенность, • возраст, пол, • наличие сопутствующих и фоновых заболеваний (фокальная инфекция), • роль стресса в возникновении и провоцировании рецидивов, • генетическая предрасположенность, • наличие нарушений микроциркуляции в коже.

СИСТЕМНАЯ (общая ) ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА

• санация фокальной инфекции. • гипосенсибилизирующая терапия (препараты кальция, антигистамины, тиосульфат натрия и др. ). • седативные средства (препараты валерианы, настои травы пустырника и др. ). • витаминотерапия, особенно весной и зимой (витамины группы В, витамины С, РР и др. ).

Дезинтоксикационная – инфузионная терапия (в/в капельные вливания альбумина, гемодеза, реополиглюкина, и др. ). Этот вид терапии применяется при псориатической эритродермии, упорных экссудативных формах. Супрессивная терапия: - цитостатики – метотрексат, циклоспорин А - ароматические ретиноиды (тигазон, неотигазон) - глюкокортикоиды

Ароматические ретиноиды, применяющиеся около 20 лет в дерматологической практике, заняли ведущее место в лечении псориаза. Механизм действия их заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы.

Неотигазон применяют в дозировке 20 -25 мг в день. В случае необходимости дозу можно увеличить до 50 -75 мг в день. Курс лечения 6 -8 недель. Положительный эффект дает сочетание применения ретиноидов с псоркутаном (кальципотриол).

Цитостатики: - циклоспорин А (циклический полипептид, обладающий иммуносупрессивным действием) – 1, 25 мг на 1 кг массы тела в день; дозу можно увеличить до 5 мг на 1 кг массы тела в день; длительность лечения – 4 -8 недель; метотрексат – антагонист фолиевой кислоты; 2, 5 -5 мг с 12 часовым интервалом каждую неделю в три приема или однократно в дозах 7, 5 -25 мг внутримышечно или внутривенно 1 раз в неделю; курс лечения около 4 х недель.

При артропатическом псориазе применяют нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин, диклофенак, напроксен и др.

НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА

Наружная терапия псориаза должна быть направлена на уменьшение воспалительных явлений, уменьшение шелушения и инфильтрации кожи.

В качестве наружных средств применяются группы лекарственных препаратов: - гидроксиантроны (антралин, дитранол, цигнолин и т. д. ), - разрешающие средства (деготь, нафталан и т. д. ), - средства с синтетическими аналогами витамина Д 3 (кальципотриол, такальцитол),

- синтетические ретиноиды для наружного применения (тазаротен), - глюкокортикостеройды в лекарственных формах для наружного применения, - средства, содержащие активированный цинк-пиритионат, - смягчающие средства.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТАДИЯ:

Индифферентные, кератопластические, противовоспалительные (стеройдные) мази, кремы. Используются 1 -2% борная, салициловая, резорциновая мази; ланолиновый крем с добавлением ретинола, токоферола. При выраженных воспалительных явлениях добавляют мази, кремы с глюкокортикостеройдными гормонами (мази Флуцинар, Синафлан, Лоринден А, Белосалик, Дипросалик и др. ).

СТАЦИОНАРНАЯ, РЕГРЕССИРУЮЩАЯ СТАДИЯ:

Кератопластические, стероидные, кератолитические мази (5 -10% нафталановая, 5 -10% ихтиоловая, эуфиллиновая, теофиллиновая мази). Назначают препараты дегтя в возрастающей концентрации (5 -10 -15%).

При поверхностной инфильтрации псориатических элементов рекомендуется смазывать их: - гепариновой мазью с добавлением 50 -70% раствора димексида; - смесью дегтя, эфира и спирта (взятых в равных количествах).

При застарелых бляшках с выраженной инфильтрацией: накладывают мази и кремы с цитостатиками (0, 5 -1% метотрексатом, 5% фторурацилом, 0, 5% меркаптопурином), мазь Вишневского с АСД (III фракция), дегтем и др.

При экссудативных формах псориаза в естественных складках используют водные или спиртовые растворы анилиновых красителей. У детей грудного возраста Противопоказано применение салициловой кислоты.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Климатотерапия. Фототерапия: 1. Естественная (гелиотерапия) 2. Искусственная

Искусственная фототерапия - использование УФ -источников, терапевтический спектр которых находится в диапазоне 280 -400 нм; - селективная фототерапия - СФТ (УФ-Б излучение с диапазоном 280 -320 нм); - фотохимиотерапия или ПУВА - терапии – используется УФ-А излучение с диапазоном 320 -400 нм в комбинации с фото сенсибилизаторами (псораленами); - Ре- ПУВА-терапии - сочетание ПУВА-терапии с ароматическими ретинойдами (ацитретином).

• Псоралены для перорального приема: 8 -метоксипсорален, 5 -оксипсорален. • Псоралены для местного применения: 1% масляная эмульсия 8 -метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra), 4, 5’, 8 -триметилпсорален (TMP). • Последний используется в виде ванн. Водные процедуры в виде приема ванн, душа.

ПРОФИЛАКТИКА

• использование профилактических курсов витаминотерапии • УФЛ • PUVA • санация очагов хрон. инфекции • рациональный режим и питание