Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ Наркомании 7 мая 2010 г. Доц. Н. Л. Скворцов
Отдельные формы наркоманий Основные представители Форма употребления Особенности Хронической Интоксикации Опиаты и опиоиды Героин, морфин, промедол, омнопон, метадон, фентанил и др. Внутривенно, Ингаляционно (курение), внутрь Производные Гашиш, анаша, марихуана, план и др. Барбитураты, бензодиазепи ны Группы каннабиса Снотворные и транквилизаторы Кокаин Психическая зависимость Физическая завистимость Заострение и огрубление преморбидных черт, психопатизация, быстрое нарастание психооргани ческих расстройств. ++ ++ Ингаляционно (курение), внутрь Быстрое формирование «амотивационного» и психоорганичекого с мов, обострение латентной психической патологии. ++ + Внутрь внутривенно (редко) Формирование стойких психоорганических и эмоционально волевых расстройств. ++ + Внутривенно, Интраназаль но Относительно быстрое формирование психоорганических расстройств. +++ + Условные обозначения: «-+» - легкая; «+» - умеренная; «++» - выраженная; «+++» - крайне выраженная.
Отдельные формы наркоманий Психическая зависимость Физическая зависти мость Основные представители Форма употребления Особенности хронической интоксикации Эфедрин, первитин Внутривенно Быстрое формирование стойких психоорганических, астенических, шизоформных расстройств. +++ + Амфетамины Фенамин, Внутрь, внутривенно Развитие стойких астенических расстройств, затяжных шизоформных психозов. +++ + Группы Отдельные формы наркоманий Производные эфедрина сиднокарб и др. Средства с антихолинэргическим. действием Циклодол, димедрол, астматол, белладонна и др. Внутрь, внутривенно Формирование стойких астенических и интеллекту ально мнестических расстройств. + + Галюциногены LSD, псилоцибин, мескалин, фенциклидин и его производные: «экстэзи» , PSP, и. др. Внутривенно, внутрь, сублингвально Формирование стойких астенических и апато абулических расстройств, развитие шизоформных проявлений. + -+ Эфирные растворители Ацетон, бензин, хлороформ, толуол и др. Ингаляционно реже апликационно Формирование выраженных и стойких психоорганических и эмоционально волевых расстройств. ++ +
ОБЪЕКТИВНЫЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИАТОВ Период Объективные признаки Субъективные признаки Через 3 -4 ч. последнего употребления наркотика Отсутствуют Боязнь синдрома отмены. Чувство тревоги. Страстное желание принять наркотик. Поиск наркотика. Ранние проявления синдрома отмены (через 8 10 ч. последней дозы наркотика) Потливость Зевота, Ринорея Слезотечение Расширенные зрачки Нетерпеливость и чувство тревоги Заложенность носа. Активный поиск наркотика. Желудочные колики Развившийся синдром отмены (на 1 2 сутки последней дозы наркотика) Тремор Пилоэрекция Рвота, Диарея Лихорадка Спазмы мышц Гипертензия Тахикардия Выраженное чувство тревоги Мышечная боль Импульсивное поведение Озноб Головная боль Раздражительность Вспыльчивость Затяжная абстиненция (может продолжаться до 6 мес. ) Гипотензия Брадикардия Бессонница, аффективные нарушения. Пассивность. Отсутствие аппетита. Стимулообусловленная тяга к наркотику.
Градация тяжести опийного абстинентного синдрома Баллы Выраженность абстинентного состояния Симптоматика 0 Практическое отсутствие абстинентных проявлений Незначительные боли в спине и/или нижних конечностях, мидриаз, легкие нарушения сна 1 Минимальные абстинентные проявления Непостоянные артралгии, анорексия, диссомния, нервозность 2 Умеренные абстинентные проявления Умеренные боли в спине и нижних конечностях, зябкость, умеренный гипергидроз, ринорея, сверхценные опасения утяжеления состояния 3 Абстинентное состояние средней тяжести Сильные боли, зябкость, зевота, выраженный гипергидроз, слезотечение, пароксизмальное чихание, тошнота, усиление кишечной перистальтики, тревога, периоды дисфории, двигательное возбуждение, активный поиск возможности облегчения состояния 4 Выраженное абстинентное состояние «Непереносимые» боли, озноб, зевота, резкий гипергидроз, слезотечение, пароксизмальное чихание, рвота, диарея, сочетание аффектов сильной тревоги и тоскливой злобности, двигательное возбуждение, агрипния, компульсивное влечение к приему наркотика
Героиновый абстинентный синдром (купирование) Полное и немедленное исключение наркотиков. Исключение: - Если героин сочетается с приемом препаратов барбитурового ряда; - при барбитуровой наркомании.
Героиновый абстинентный синдром (купирование) ¡ ¡ ¡ При традиционном способе детоксикации обычно применяют: а) клонидин (клофелин) – агонист альфа-2 адренорецепторов ЦНС; б) тиапридал (тиаприд) – атипичный нейролептик из группы замещённых бензаминов; в) трамал (трамадола гидрохлорид) обезболивающее средство центрального действия.
Рекомендуемое лечение при тяжёлой героиновой абстиненции (1) (в порядке очередности выполнения) (Н. Н. Иванец и др. . 2000) Вид терапии Препараты Доза 1. Специфическая фармакотерапия: Клофелин Холецистокинин Тиапридал Трамал 0, 60 0, 90 мг/сут. 3 фл, /сут до 800 мг/сут. 0, 6 0, 8 г/сут. 2. Транквилизаторы, снотворные и седативные препараты: Диазепам Рогипнол Грандаксин Нитразепам(Радедорм) Тазепам Феназепам Хлозепид Альпрозолам(Ксанакс) Клоназепам(Антелепсин) Натрия оксибутират Натрия тиопентал 0, 5% 2 12 мл/сут. В/в, в/м 0, 02% 2 6 мл/сут. В/м 0, 05 0, 3 г/сут. 5 30 мг/сут. 10 40 мг/сут. 0, 5 2 г/сут 0, 5 2 мг/сут. 20% 10 20 мл внутрь до 1 г разово
Рекомендуемое лечение при тяжёлой героиновой абстиненции (2) (в порядке очередности выполнения) (Н. Н. Иванец и др. . 2000) Вид терапии Препараты Доза 3. Гормоны: Преднизолон Дексаметазон 30 90 мг/сут. в/в 4 12 мг/сут в/в 4. Неспецифические противовоспалительные средства: Анальгин Баралгин Максиган 50% 4 8 мл/сут. 5 15 мл/сут. 5. Ингибиторы протеиназ: Контрикал Гордокс 20000 З 0000 ед. в/в капельно. 100 200 т. ед. в/в капельно 6. Витамины. Вит. В 1 Вит. В 6 Вит. В 12 Никотиновая кислота Аскорбиновая кислота 6% 4 мл в/м 5% 4 мл в/м 0, 01 % 1 мл в/м 1% 2 мл в/м 5% 5 мл с 40%р ром Глюкозы (10 мл) в/в
Рекомендуемое лечение при тяжёлой героиновой абстиненции (3) (в порядке очередности выполнения) (Н. Н. Иванец и др. 2000) Вид терапии Препараты Пиридитол Пантогам Пикамилон Фенибут 7. Ноотропы: Пирацетам Доза 20%р р 5 20 мл в/в с 40% р ром глюкозы 10 мл капсулы 1, 2 2, 4 г/сут 0, 2 0, 8 г/сут 1, 5 3, 0 г/сут 0, 06 0, 15 г/сут 0, 75 1, 0 г/сут Гептрал Эссенциале Тиоктацид Тегретол Суксилеп Конвулекс (конвульсофин) Фалилепсин 400 800 мг в/в 5, 0 в/в 600 мг таб. 1 раз/сут 0, 4 0, 6 г/сут 0, 5 1, Ог/сут 0, 9 1. 2 г/сут 0, 2 0, 3 г/сут . 8. Гепатопротекторы:
Рекомендуемое лечение при тяжёлой героиновой абстиненции (4) (в порядке очередности выполнения) (Н. Н. Иванец и др. 2000) 9. Средства, подавляющие патологическое влечение к наркотику: Нейролептики, начиная с 3 4 суток по показаниям: Аминазин Галоперидол Азалептин Неулептил Терален Этаперазин Эглонил Тизерцин Сонапакс Хлорпротиксен Терален 10. Немедикаментозная терапия Суггестивная психотерапия до 400 мг/сут 5 15 мг/сут 25 75 мг/сут 100 400 мг/сут 100 200 мг/сут 4 20 мг/сут 200 600 мг/сут 25 100 мг/сут 30 50 мг/сут 30 100 мг/сут 10 100 мг/сут
Осложнения детоксикации при опийной наркомании и меры по их предупреждению У больных опийной наркоманией, как правило, обнаруживаются: - психоорганические нарушения; - пониженный иммунитет, хроническое поражение печени инфекционнотоксической этиологии; - расстройства функций сердца, почек и других внутренних органов; - изменённая реакция на действие лекарственных средств.
Наиболее значимыми для наркологической практики являются следующие осложнения терапии ОАС: 1. нейролептические состояния; 2. фармакогенные психозы; 3. лекарственный гепатит; 4. острая пневмония; 5. респираторный дисстрессиндром взрослых (РДВС).
1. Нейролептические состояния (1) Частота нейролепсии в практике лечения ОАС объясняется: A) повышенной чувствительностью больных к экстрапирамидным и другим побочным действиям нейролептиков; Б) недифференцированным применением нейролептиков без учета клинических особенностей и фармакологического профиля препарата; B) особенностями индивидуальной переносимости; Д) превышением индивидуально допустимых дозировок и рекомендованных доз; Е) недостаточным применением препаратовкорректоров.
1. Нейролептические состояния (2) Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - повышение мышечного тонуса; - тахикардия; - тахипное; - повышение температуры тела; - обильное потоотделение. Является безусловным показанием для проведения реанимационных мероприятий в условиях специализированного отделения (смертность до 10%).
2. Фармакогенные психозы (1) Раньше - редко, в последние годы до 8% (главным образом делирии). К факторам риска развития делирия в период ОАС относятся: - злоупотребление алкоголем в преморбидном периоде и в периоды ремиссий; злоупотребление транквилизаторами и другими лекарственными препаратами снотворно-седативного ряда; наличие у больных органического поражения мозга различного генеза; наличие у больных соматических заболеваний, развившихся или обострившихся на высоте ОАС. Пусковую (триггерную) роль в развитии острого делирия в абстинентной фазе опийной наркомании играет фармакогенный фактор!
2. Фармакогенные психозы (2) К препаратам, применение которых создает высокий риск развития делирия, относятся следующие лекарственные средства с выраженными холинолитическими свойствами: 1. нейролептики (аминазин, тизерцин, неулептил, пипортил, азалептин, клопиксол, зипрекса); 2. антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил, синекван); 3. антигистаминные (противоаллергические) пипольфен, димедрол; 4. холиноблокаторы {атропин, циклодол, акинетон). Делирий при опийной наркомании протекает более доброкачественно, чем при алкоголизме. Препараты выбора при купировании: - галопериол; - диазепам; - дроперидол - барбитураты; - рисполепт; - пирацетам;
3. Лекарственный гепатит Практически все лекарственные средства, способные повлиять на течение ОАС, подвергаются биотрансформации в печени и, следовательно, создают для неё метаболическую нагрузку. В наибольшей степени это касается нейролептиков - аминазина и тизерцина. Также описано развитие фармакогенного гепатита приёме налтрексона. Для профилактики и лечения рекомендуют использовать
4. Острая пневмония Встречается нечасто и, как правило, при ускоренной детоксикации. Профилактика: - превентивное применение антибиотиков широкого спектра действия и дыхательных аналептиков (кордиамин, сульфокамфокаин, бемегрид); - соблюдение асептики и антисептики в ходе детоксикации, особенно при манипуляциях с центральными венозными катетерами.
6. Респираторный дистресссиндром взрослых Редкое, но самое грозное осложнение (летальность от 50 до 90%). РДВС - острая дыхательная недостаточность, вызванная некардиогенным отеком легких, нарушением функции внешнего дыхания и гипоксией. Развитие РДВС является показанием для ИВЛ и лечения в условиях реанимационного отделения.
МЕДИЦИНСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ И ОСТРОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ОПИАТОВ Проявления Отравление опиатами Сознание сохранено В состоянии седации «Дремлющий» Настроение от нормального до эйфорического Точечные зрачки (с булавочную головку) Острая Сознание выключено передозировк Точечные зрачки а Медленное поверхностное дыхание
Принципиальная схема оказания неотложной помощи при острых отравлениях наркотиками (В. Г. Сенцов и др. , 2001)
Причины отравления опиатами (В. Г. Сенцов и др. , 2001) № пп Причина %% 1. Сочетание с алкоголем 2. Неопытность потребителя 3. Рецидив после лечения 4. Употребление героина высокой степени очистки 5. Срыв после спонтанной ремисии 6. Повторный прием для усиления эифорического эффекта 7. Попытка суицида 5% 8. Сочетание с другими ПАВ 4% 21% 20% 18% 16% 12% 6%
Зависимость частоты отравления опиатами от стажа употребления № п п Стаж употребления Частота в %% 1. До 1 года 45% 2 От 1 до 2 лет 21% 3. От 2 до 3 лет 16% 4. От. З до 5 лет 13% 5. Свыше 5 лет 5%
Острые эффекты применении марихуаны Система организма Эффекты применения марихуаны Общее воздействие Релаксация – эйфория. Расширение зрачков. Гиперемия конъюктивы Сухие слизистые оболочки, рот и горло. Повышенный аппетит. Ринит/фарингит. Нервная Нарушение познавательной способности Измененное восприятие Нарушение сложных двигательных функций Невнятная речь Сердечно - сосудистая Синусовая тахикардия Повышенное систолическое давление в положении лежа Сниженное систолическое давление в положении стоя Психика Рецедивы галлюцинаций у психически больных; Явления деперсонализации; Чувство тревоги, страха; Галлюцинации / иллюзии
Последствия хронического употребления марихуаны Система организма Эффекты применения марихуаны Общие воздействия Хроническое утомление и сонливость Хроническая тошнота и рвота Головные боли, раздражительность Органы полости рта Измененная окраска языка Отек язычка неба Дыхательная Сухой непродуктивный кашель Хроническое воспаление горла Заложенность носа тяжеление течения астмы Частые инфекции верхних дыхательных путей Хронический бронхит Хроническое обструктивное заболевание легких Рак легких Нервная Нарушение мышечной координации Увеличение времени реакции Ослабление глазных реакций, нарушение глубины зрения и цветовосприятия Репродуктивная Бесплодие Отсутствие менструаций или дисменорея Нарушение развития плода Импотенция Снижение либидо и чувства полового удовлетворения Психические функции Нарушение настроения (депрессия, тревога ) Быстрые изменения настроения Приступы паники Личностные изменения, Суицидные попытки, ухудшение кратковременной памяти. Познавательная способность Нарушение абстрактного мышления, бредовые р ва. Деменция. Социальные последствия Социальная самоизоляция Изменение взглядов на свою роль в обществе Прекращение занятий спортом и др. деятельностью
Барбитуратный абстинентный синдром Частота Симптом %% Время появления Длительно сть (сут. ) Описание Тревожность 100 1 -е сутки 3 -14 Неясное беспокойст во, предчувствие бе ды. Мышечная слабость 100 1 -е сутки 3 -14 Проявляется при ма лейшей нагрузке. Тремор 100 1 -е сутки 3 -14 Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, ослабевает в покое. Ортостатические обмороки 100 1 -е сутки 3 -14 Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией. Анорексия 100 1 -е сутки 3 -14 Обычно сочетается с повторной рвотой. Миоклонии 100 1 -е сутки 3 -14 Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые. Судорожные припадки 80 2 -3 сутки 8 Психоз (делирий) 60 3 -8 сутки 3 -14 До 4 больших при падков с послеприпадочной оглушенностью или сном. Обычно напоминает алкогольный делирий, возможны панические приступы.
ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНОМ Физикальный признак Описание 1. Перфорированная носовая перегородка Впервые описана в начале XXвека. , когда вдыха ние кокаина стало популярным. Закапывание в нос капель, содержащих сосудо суживающие агенты, может привести к сход ным результатам. 2. Кокаиновые «следы» В месте последней инъекции появляются оран жево розовые кровоподтёки. Со временем эти повреждения становятся жёлтыми и голубыми, иногда заживают без рубца. Медленно заживающие кожные язвы имеют красное или серое дно и бледные края. 3. Крэковый кератит Курение крэка анестезирует роговицу у куриль щиков. Сниженная чувствительность может привести к очень сильному давлению на глаза при рас тирании, что ведёт к повреждению роговицы или кератиту с язвами и инфекцией. 4. «Крэковый палец» Мозоль может возникнуть из за многократных контактов большого пальца с колесиком зажи галки. 5. «Крэковая рука» Почерневшие, гиперкератозные и ожоговые повреждения на внутренней стороне ладони образуются из за постоянного обращения с горячими крэковыми трубками. 6. Эрозии зубов Пероралъное или интраназальное применение кокаина приводит к воздействию на зубы кис лоты, которая повреждает зубную эмаль. Язвы на дёснах также появляются в местах аппликации вещества (кокаина).
Заместительная терапия больных опийной наркоманией 1964 г. - V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложили использовать метадон для лечения больных опийной наркоманией. ( Идея использовать один наркотик для «лечения» зависимости от другого не является новой: в начале XX века героин и кокаин безуспешно предлагали использовать для лечения морфинной наркомании!) В настоящее время в качестве средств заместительной терапии применяются: 1. Метадон. 2. Бупренорфин (сублингвальные таблетки)наркотический аналгетик, парциальный агонист опиатных рецепторов. 3. Пролонгированные формы солей морфина (таблетки/капсулы для приёма 1 -2 раза в сутки). 4. ЛААМ (лево-альфа -ацетил-метадил) -
Заместительная терапия больных опийной наркоманией - Аргументы сторонников заместительной терапии: стабилизации состояния пациентов; сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне» ; большая возможность для психосоциальной интеграции, трудовой деятельности; уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами ( «В» и «С» ) и ВИЧ-инфекцией; сокращение преступности и проституции; создание предпосылок для последующей отмены наркотика.
Перспективы заместительной терапии в России (1): 1. Заместительная терапии заведомо неэффективна при отсутствии интенсивных социо-терапевтических и реабилитационных мероприятий. В России нет в настоящее время реальных условий для обеспечения такого масштаба и уровня реабилитационных мероприятий. 2. Введение заместительной терапии даже для ограниченного контингента лиц (ВИЧ, гепатит, беременные) сведёт на нет всю профилактическую работу.
Перспективы заместительной терапии в России (2): 3. Для обеспечения контроля за приёмом препарата необходимо обеспечить оборудованием токсикохимические лаборатории (в 52 регионах России отсутствуют сами лаборатории). 4. Учитывая высокую криминогенность в стране, реализации программ заместительной терапии приведет к дискредитации структур, реализующих эти программы.
Особенности клиники и течения наркомании у несовершеннолетних(1) 1. Необходимость большей представленности в психотерапевтических программах для несовершеннолетних семейной терапии. 2. Целесообразность длительных (до 4560 дней) курсов стационарного лечения. 3. Более широкое использование реабилитационных систем как «колониального» , так и «полуколониального» типов. 4. Целесообразность привлечения к работе с несовершеннолетними легитимных религиозных организаций.
Особенности клиники и течения наркомании у несовершеннолетних(2) 5. Необходимость длительных курсов психофармакологического и психотерапевтического лечения на амбулаторном этапе. 6. Введение в структуру реабилитационных программ среднего и профессионального образования. 7. Рациональное трудоустройство подростков, после проведения всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.
Скачать презентацию Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
4 Наркомании - 34 сл..ppt