Противомикробные средства

Противомикробные средства Тюменский государственный медицинский университет Кафедра клинической фармакологии к. м. н. , доц. , врач высшей категории Вешкурцева И. М.

3 USA Survey , 2000 Заболевание К-во смертей на 100 , 000 в 1920 К-во смертей на 100 , 000 в 1997 К-во спасенных жизней в год Пневмония 15 <1 37, 500 Сифилис 17 <1 42, 500 Коклюш 13 <1 32, 500 Дифтерия 15 <1 37, 500 Корь 8. 5 <1 21, 250 Туберкулез 118 <1 295, 000 Достижения в борьбе с инфекциями Ю. Б. Белоусов,

Противомикробные лекарственные средства (ПМЛС) ПМЛС – препараты, подавляющие рост и размножение или вызывающие гибель различных видов микроорганизмов (бактерии, грибы, вирусы, простейшие и т. д. ) 2 группы: 1. Не обладающие избирательностью противо-микробного эффекта (антисептики и др. ) 2. Избирательно действующие ПМЛС (антибактериальные, п/грибковые, п/вирусные и др. средства)

ПМЛС избирательного действия. Классификация № 1: — ПМЛС, подавляющие рост и размножение микроорганизмов, – Статики — ПМЛС, вызывающие гибель микроорганизмов, — цидные Классификация № 2: — Антибактериальные ЛС — Противовирусные ЛС — Противогрибковые ЛС — Противопротозойные ЛС — Противоглистные ЛС

Антибактериальные средства (АБС) АБ — от древнегреческого ντί — ἀ против + βίος — жизнь Бактерии – самая древняя группа организмов из ныне существующих на Земле. Первые бактерии появились, вероятно, более 3, 5 млрд лет назад и на протяжении почти миллиарда лет были единственными живыми существами на нашей планете.

Антибиотики (АБ) являются чудом современной медицины. 1928 г. — бактериолог А. Флеминг открыл пенициллин 1940 г. — стабилизирован пенициллин 1943 г. – стрептомицин (туберкулез и чума) открыт американским ученым Зельманом Ваксманом Уникальность АБ заключается в том, что со временем их активность снижается С 1983 по 2007 гг. количество одобренных АБ уменьшилось на 75%.

НОВЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ

… К 2050 году, если их устойчивость будет нарастать такими же темпами, как в настоящее время, ежегодно только от устойчивых к антибиотикам инфекций будут погибать 10 миллионов человек. В целом от инфекций, устойчивых к антибиотикам, будут умирать чаще, чем от онкологии…. В. Скворцова. 2016 г.

Факторы влияюшие на резистентность 50%1. Неправильная диагностика; 2. Не качественные (подделные) лекарства; 3. Неправильное назначение и безрецептурный отпуск антибиотиков ; 4. Чрезмерное употребление антибиотиков в сельском хозяйстве.

Классификация АБ По химической структуре (единый механизм действия, схожие побочные эффекты): 1. В-лактамные АБ 2. Макролиды 3. Аминогликозиды 4. Линкосамиды 5. Фторхинолоны 6. Тетрациклины и др.

Механизм действия ант мбактериальных средств Фтор-хино лоны

В-лактамы — бактерицидные АБ

Пенициллины

Природные пенициллины Пенициллин Феноксиметилпенициллин – ФАУ- пенициллин Пролонгированные пенициллины: Бициллин-1 (Ретарпен, Экстенциллин) Узкий спектр действия (Грам «+» флора) Тонзилофарингит, рожа, скарлатина, стрептодермия, болезнь Лайма, сифилис, профилактика ревматизма

Полусинтетические пенициллины Оксациллин – узкий спектр действия – только стафилококк! Инфекции кожи и мягких тканей Остеомиелит Инфекционные артриты При приеме через рот — не создает достаточных концентрации в тканях – только в/в или в/м Гепатотоксичен

Полусинтетические пенициллины Аминопенициллины: Ампициллин*, Амоксициллин** – широкий спектр действия (Грам «+» и Грам «-» флора) Инфекции дыхательных путей у редко болеющих пациентов *Инфекции желчевыводящих путей, бактериальный эндокардит, менингит –в/в, в/м **Язвенная болезнь и обострение хронического гастродуоденита;

Основные отличия Ампициллин Амоксициллин Активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей ++ +++ Поступление в кровоток приеме через рот 40% 90% Концентрации в мокроте Ниже Выше Диарея Часто Редко

Комбинированные препараты Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, аугментин, флемоклав, панклав) Амоксициллин + сульбактам (трифамокс) Ампициллин + сульбактам (сультасин, амписид)

Комбинированные препараты

Показания к комбинированным АБ Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острые – у часто болеющих пациентов, обострение хронических) Инфекции мочевых путей — пиелонефрит, цистит Инфекции кожи и мягких тканей (в т. ч. и после укусов животными и человеком), костей и суставов Инфекции ротовой полости Гинекологические инфекции

Клавуланатсодержащие антибиотики Гепатотоксичность – 13 -23% всех лекарственных поражений печени Минимальный гепатит с длительным холестазом. Проявляется чаще через несколько недель после окончания лечения Выше риск диарейного синдрома (в 3 раза)

Цефалоспорины

Цефалоспорины Поколение Форма выпуска Препараты Спектр действия I Табл. Цефалексин Похожи на пенициллин + оксациллин Фл. Цефазолин Показание Инфекции кожи и мягких тканей, костей, суставов, ангина, скарлатина, маститы,

Цефалоспорины Поколение Форма выпуска Препараты Спектр действия II Табл. Цефуроксим аксетил Широкий, похожи на ампициллин, амоксициллин, но сильнее Фл. Цефуроксим Показания Инфекции кожи и мягких тканей, костей, суставов, ангина, скарлатина, маститы, инфекции дыхательных путей, мочевых путей, инфекции ЦНС, гинекологические инфекции

Цефалоспорины Поколение Препараты Спектр действия III А Цефотаксим — фл Цефтриаксон¹ — фл Широкий спектр действия, сильнее ЦС-2 поколения Показания Инфекции дыхательных путей, мочевых путей, инфекции ЦНС, гинекологические инфекции ¹Гонорея ¹Болезненность в/м инъекций, псевдохолелитиаз, м. б. холестатическая желтуха, гепатит,

Цефалоспорины Поколение Препараты Спектр действия III А Таблетированные препараты: Цефиксим (супракс) Цефтибутен (цедекс) Широкий спектр, но сильнее на Грам «-» флору Показания Инфекции мочевых путей, кишечные инфекции, ХОБЛ, гинекологические инфекции, гонорея, III А Таблетированные препараты: Цефдиторен (спектрацеф) Широкий спектр, но ВЫБОРОЧНО Показания Инфекции дыхательных путей, неосложненные инфекции кожи и мягких тканей

Цефалоспорины Поколение Препараты Спектр действия III Б Цефоперазон Цефтазидим Цефоперазон/сульбактам Преимущественно грам «-» , в т. ч. Внутрибольничная флора ²+ анаэробы, слабо на стафилококки Показания Инфекции любой локализации, вызванные внутрибольничной флорой

Цефалоспорины Поколение Препараты Спектр действия IV Цефепим Широкий спектр, в т. ч. Внутрибольничная флора При внутрибольничных инфекциях любой локализации V Цефтобипрол (зинфоро) С 18 лет Преимущественно Грам «+» флора. При внутрибольничных инфекциях

Карбапенемы Высокая активность в отношении большинства бактерий Препараты выбора при тяжелых септических процессах, жизне-угрожаемых инфекциях Эртапенем –внебольничного происхождения Имипенем-циластатин Меропенем внутрибольничного происхож- дения

Макролиды Преимущественно бактериостатическое действие Активны против грам+ кокков – препараты резерва при ЛОР-патологии, инфекциях дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей Действуют на внутриклеточно расположенных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы) – препараты выбора при урогенитальных инфекциях Плохо сочетаются (эритромицин, кларитромицин) с другими лекарственными средствами (теофиллины, варфарин, сердечные гликозиды, статины и др. ). Низкая токсичность

«Слабые» места эритромицина При инфекциях средней тяжести Всасывание — 30%, выведение с желчью Ингибитор микросомальных ферментов Гастрокинетическое действие Гепатотоксичность – за счет образования токсических метаболитов Хорошее проникновение в грудное молоко При назначении в 3 триместре беременности – >> риск развития пилоростеноза у новорожденных

Современные макролиды — — Лучше всасываются — Более активное поступление в ткани — Длительно действует — Не выражены НЭ эритромицина — Min лекарственные взаимодействия

Макролиды Кларитромицин Препарат выбора при язвенной болезни Различные лекарственные формы Суспензия разрешена с 0 месяцев Выводится и печенью, и почками Противопоказан при беременности Азитромицин Различные лекарственные формы Суспензия разрешена с 6 месяцев Выводится только печенью Удобство применения – короткие курсы (3; 5 дней) Препарат резерва при гонорее Можно использовать при беременности*

Макролиды при беременности — При назначении в 3 триместре беременности эритромицина, азитромицина → риск развития пилоростеноза у новорожденных Ebery et al. [abstract G-993]. Presented at: 54 th ICAAC; 2014 Стеноз привратника

Что лучше: оригинал или генерик? Количество примесей в генериках А в 3, 1 — 5, 2 раза > чем в оригинале, в т. ч. неизвестных! – в 2 — 3, 4 раза Копии А уступают оригиналу по показателю растворения Р. Панюшин, 2003 Клин. эффективность оригинала А при ВП – 80%, генериков – 55 -70% Стоимость терапии оригиналом А на 10% < чем генериком И. В. Смоленов и др. , 2003; О. И. Карпов

Макролиды Спирамицин С 1953 г. официально разрешен к применению у беременных — б езопасен на любом сроке беременности Эффективен при лечении и профилактике токсоплазмоза Джозамицин Более активен в сравнении с другими макролидами Разрешен в любые сроки беременности

Неантибактериальные эффекты макролидов Обладают иммуномодулирующими свойствами Max эти эффекты проявляются у эритромицина, кларитромицина, азитромицина V. N. Hend, D. L. Hend,

ММ ММ ММ ММ «Своеобразная доставка макролидов к месту инфекции» Абсорбция фагоцитами Миграция нейтрофилов к месту инфекции Высвобождение из фагоцитов в месте инфекции V. N. Hend, D. L. Hend,

Неантибактериальные эффекты макролидов Обладают противовоспалительными свойствами Этот эффект развивается быстрее, чем антибактериальный Мукорегулирующие свойства Снижают выраженность бронхообструкции

Аминогликозиды – бактерицидные АБ I поколение Стрептомицин¹ Канамицин¹ II поколение Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин III поколение Амикацин¹, ² Действуют преимущественно на грам «-» флору ¹действуют на возбудителей туберкулеза (+ к другим АБ) ²действует на внутрибольничные возбудители (+ к другим АБ)

Побочные эффекты аминогликозидов Ототоксичность (нарушение слуха необратимые) – в 5 -15% случаев (амикацин) Нефротоксичность (постепенно восстанавливается) – в 10 -25% случаев (гентамицин) Нервно-мышечная блокада – мышечная слабость (меры помощи – введение Са. С L 2 )

Правила назначения аминогликозидов 1. До назначения оценить функцию слуха и почек 2. Дозы рассчитываются на кг массы тела (долженствующий вес) 3. Можно вводить суточную дозу однократно 4. Контроль функции слуха и почек через 3 дня 5. Курс лечения не должен превышать 10 дней 6. Повторный курс разрешается через 4 -6 недель.

Линкосамиды Бактериостатики Линкомицин Клиндамицин Рассматриваются как препараты 2 ряда и назначаются при непереносимости β -лактамных АБ: при ангине, инфекциях кожи и мягких тканей. инфекциях костей и суставов, инфекциях ротовой полости, гинекологических инфекциях Токсичность — псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит Подавление N- микрофлоры кишечника Избыточный рост клостридий в кишечнике Частота развития – 3 – 29% Mc. Farland L. V. , 1993 Причины: 1. Линкосамиды (чаще клиндамицин) 2. Цефалоспорины (2 -3 поколения) 3. Амнопенициллины, в т. ч. клавуланатсодержащие

Факторы риска псевдомембранозного колита Возраст: 65 лет Хронические ЖК-заболевания Иммунодефицитное состояние Большая продолжительность АБТ Предшествующая АБТ Комбинация нескольких АБС АБ, выводящиеся желчью Терапия гипосекреторными препаратами

Псевдомембранозный колит Диарея Язвы в слизистой кишечника Прободение → перитонит Меры помощи: отмена АБ Метронидазол внутрь 0, 25 х 4 р/сут 10 -14 дней Пробиотики ( S boulardii – Энтерол – уровень 1 А, лактобактерии – уровень доказательности 1 В) Противопоказаны а/диарейные препараты

Группа хинолонов/фторхинолонов Поколение Препараты Спектр действия 1 Налидиксовая кислота Грам «-» флора – инфекции мочевых путей Малоэффективна 2 Ципрофлоксацин Норфлоксацин Пефлоксацин Офлоксацин Преимущественно: грам «-» флора — инфекции мочевых путей, гинекологические инфекции, кишечные инфекции, инфекции брюшной полости внутриклеточные микробы – урогенитальные инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз)

Группа хинолонов/фторхинолонов Поколение Препараты Спектр действия 3 Левофлоксацин Широкий спектр действия — инфекции дыхательных путей, инфекции мочевых путей, гинекологические инфекции, кишечные инфекции, инфекции брюшной полости внутриклеточные микробы 4 Моксифлоксацин Широкий спектр действия внутриклеточные микробы Показания – см. выше, кроме мочевых путей

ПЭ фторхинолонов ЦНС – сонливость, тремор, судороги ЖКТ – диспепсия, диарея Фотосенсибилизация, Аллергические реакции Кардиотоксичность – аритмии Транзиторный нефрит Артропатия, тендовагинит

Группа хинолонов/фторхинолонов Противопоказания: 1) Беременность 2) Кормление грудью 3) Детский возраст! 4) Аллергические реакции Нельзя!

Тетрациклины Бактериостатики Высокая устойчивость микроорганизмов Препарат выбора — доксициклин Показания: урогенитальные инфекции Угревая сыпь (акне) Стоматология Холера Язвенная болезнь (тетрациклин – препарат второй линии) ПЭ: Кандидоз, гепатотоксичность, нарушения обмена Са, катаболизм, синдром «псевдоопухоли гол. мозга» , дисколорация зубов, дефекты эмали

Хлорамфеникол (левомицетин) Флаконы – сняты с производства Таблетки – осторожно! Токсичность! Угнетение костно-мозгового кроветворения 1. Обратимый вариант 2. Необратимый вариант (генетический деффект) – 1 случай на 25 -40 тыс. пациентов – даже после отмены препарата, после однократного или местного применения препарата. Прогноз неблагоприятный 3. Невриты. Спутанность сознания. Диспепсия

Разных групп Фосфомицин (Монурал) — высокие концентрации в мочевых путях Цистит (о. и рецидивирующий) Бактериурия у беременных Разрешен у детей с 5 лет ПЭ: ГТ, диспепсия, АР, головная боль

Нитрофураны Нарушают процесс клеточного дыхания бактерий Блокируют синтез белка микробов Бактерицидный или бактериостатический эффекты Широкий спектр действия Быстрое развитие устойчивости у микробов

Нитрофураны Нитрофурал (фурацилин ) – устойчивы многие виды микроорганизмов, поэтому как антисептик он малоэффективен. Нитрофурантоин (фурадонин) – создает высокие концентрации в моче и низкие в почках — цистит! Фуразидин (фурагин, фурамаг) – лучше переносится – цистит! Нифуроксазид (энтерофурил, эрсефурил) — — Высокие концентрации в просвете кишечника – кишечные инфекции.

Нитрофураны Фуразолидон – не создает терапевтических концентраций в моче! Высокие концентрации в просвете кишечника – кишечные инфекции. Активен в отношении некоторых простейших – лямблии, трихомонады Нифурател (макмирор) — Высокие концентрации в просвете кишечника – кишечные инфекции. Активен в отношении некоторых простейших – лямблии, трихомонады, амебы; грибы рода Candida

Нитрофураны Побочные эффекты: ЖКТ – диспепсия, диарея ЦНС – нарушение координации движений, нарушение сознания, судороги, эпилептические припадки Аллергические реакции Кровь – снижение уровня лейкоцитов

Сульфаниламиды (СА) Первый класс ПМЛС Бактериостатики Блокируют переход фолиевой кислоты микроба в активную форму → нарушается жизнедеятельность микроорганизма Активность СА снижается в гнойных очагах и очагах некроза Высокая устойчивость микробов Ограниченное использование

Сульфаниламиды (СА) Сульфацил натрия Ко-тримаксозол (бисептол) – комбинированный препарат (сульфаметоксазол + триметоприм) – бактерицидный эффект Выбор — При пневмоцистной пневмонии у иммунодефицитных пациентов (ВИЧ, глубоко недоношенные дети, при пересадке органов и др. Резерв — при инфекции мочевых путей, инфекциях кожи и мягких тканей Токсичны!

СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА И ЛАЙЕЛЛА Относительный риск развития синдрома Стивенса-Джонсона и Лайелла при назначении ко-тримоксазола в 12 раз выше , чем при использовании цефалоспоринов , и в 16 раз выше , чем при лечении фторхинолонами Mockenhaupt M. , XVI th International Congress of Allergology and Clinical Immunology, Cancun, Mexico, 1997. P. 352 -360.

СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА И ЛАЙЕЛЛА

Сульфаниламиды (СА) Побочные эффекты: Кровь – снижение всех ростков Печень – гепатит, токсическая дистрофия ЦНС – спутанность сознания, эйфория, депрессия Почки – нефрит, кристаллурия, гематурия Фотосенсибилизация Нарушение функции щитовидной железы

Классификация противовирусных средств (ПВС) Противогриппозные Противогерпетические Противоцитомегаловирусные Препараты расширенного действия Антиретровирусные (ВИЧ-инфекция)

Этапы синтеза вирионов и механизм действия ПВС 1. Внеклеточные вирионы – оксолиновая кислота 2. Адсорбция — арбидол 3. Проникновение в клетку 4. «Раздевание» вириона – Ремантадин, Амантадин 5. Синтез вирусных нуклеиновых кислот – ацикловир, рибавирин, фамцикловир 6. Синтез вирусных белков – Интерфероны, интерфероногены 7. Сборка новых вирионов 8. Выход потомства вирионов – Ингибиторы нейроминидазы

ПВС Оксолиновая кислота – иннактивирует вирусы (гриппа, герпеса, аденовирусы) при соприкосновении с ними — В клинической практике – с 1997 г — Нет Доказательной базы Арбидол – ингибирует адсорбцию вириона — Блокирует слияние липидной оболочки vir с клеточными мембранами — Действует на vir гриппа А и В; РС- vir ; адено- корона- vir ; vir парагриппа; — Иммуномодулирующее действие — ↑ выработку ИФН, фагоцитоз, ↑ гуморального и клеточного иммунитета

Российское исследование АРБИТР (Эпид. сезоны 2011 -2012 и 2012 -2013 г. г. ) (включено в реестр (Clinical. Trials. gov. )

Умифеновир (Арбидол) включен в «Рекомендации по диагностике и лечению гриппа и ОРВИ взрослых больных (с моделями пациентов)» , МЗ РФ, 2015 г; «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острый респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей» , 2014 г. «Федеральные рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит)» , 2015 г. Разрешен при беременности. МЗ РФ от 2. 02. 2016 г.

ПВС Амантадин Римантадин (Альгирем) – основной! Блокируя специфические М 2 -каналы вириона – нарушают высвобождение вирусного генома и ранние стадии репликации вируса Активны в отношении вируса гриппа А, вируса клещевого энцефалита Резистентность – до 60 -90% В США из-за резистентности запрещен д/профилактики и лечения

ПВС – Блокаторы синтеза вирусных нуклеиновых кислот Ацикловир, фамцикловир, валцикловир – Показания: Герпес кожи и слизистых, офтальмогерпес, герпетический энцефалит, неонатальный герпес Ветряная оспа, опоясывающий лишай, Профилактика ЦМВ-инфекции после трансплантации почек Р. С. Козлов, А. В. Дехнич , 2013; Razonable R. R. ,

ПВС – Блокаторы синтеза вирусных нуклеиновых кислот Рибавирин Терапия хронического гепатита С (в сочетании с ИФН) Терапия респираторно-синцитиальной -инфекций Высокая токсичность: анемия, лейкопения, астения, брадикардия, ↓ АД, диспепсия

Противовирусные средства Инозин пранобекс (изопринозин) – угнетает синтез вирусной РНК и ДНК → угнетение репликации вируса (грипп А и В, ЦМВ, ВПГ, РС-вирус, парагриппа) Противовоспалительное Анаболическое А/гипоксическое Иммуномодулирующее – стимулирует синтез а/т, ↑ активность макрофагов, нейтрофилов Разрешен у Д с 3 -х лет

Интерфероны (ИФН) – блокаторы синтеза вирусных белков Альфа для свободной циркуляции Бета действует локально Гамма стимулирует активность Т- и В-лимфоцитов, MF, NF противоворусное действие широкий спектр иммунорегуляторных функций Эффект неспецифический

Эффекты ИФН Дополнительно: Обеспечивают невосприимчивость окружающих здоровых клеток к вирусам. Стимулируют фагоцитирующую функцию нейтрофилов, активность Т-лимфоцитов ИФН a -2 в – назальные капли, спрей, суппозитории Кипферон — + Ig (УГИ, дисбактериоз) Надежная доказательная база эффективности при ОРВИ отсутствует

Побочные эффекты ИФН Гриппоподобный синдром (миалгия, лихорадка, озноб, головная боль, недомогание, артралгии, боли в спине); Пищеварительная система (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, изменение вкусовых ощущений, «металлический» привкус во рту, сухость во рту, боли в животе, уменьшение массы тела, редко — язвенный стоматит, запоры, метеоризм, изжога, усиление перистальтики, синдром цитолиза); Кроветворная система (анемия, транзиторная лейкопения, тромбоцитопения); Сердечно-сосудистая система (лабильность АД, суправентрикулярные нарушения ритма, боли в грудной клетке); Нервная система (головокружение, когнитивные нарушения, снижение концентрации внимания, беспокойный сон, сомнолепсия, спутанность сознания, тревожность, парестезии, онемение конечностей или лица, судороги икроножных мышц); Органы зрения ( «пелена» перед глазами, ишемическая ретинопатия, нарушение зрения); Кожа (крапивница, зуд, жжение, сухость, герпес, фурункулез, сыпи, аллопеция, гипергидроз); Аллергические реакции (кожная сыпь); Нарушение функции щитовидной железы. Отдаленные эффекты (эндокринные нарушения — гиперандрогения, бесплодие и др. )

Противопоказания к приему препаратов ИФН: Гиперчувствительность, Аутоиммунные заболевания (в т. ч. — в анамнезе), Хроническая сердечная недостаточность, Острый инфаркт миокарда, Сахарный диабет с кетоацидозом, Заболевания легких, Ветряная оспа, Varicella zoster, Печеночная и/или почечная недостаточность, Хронический гепатит (в том числе, у лиц, получающих получавших терапию иммунодепрессантами), Цирроз печени, Тяжелые психические нарушения (в т. ч. , в анамнезе), Эпилепсия и/или нарушение функции центральной нервной системы, Лактация, Заболевания щитовидной железы, течение которых невозможно контролировать с помощью традиционного лечения. C осторожностью: аритмии, ПИКС, простой герпес (в т. ч. в анамнезе), депрессия кроветворения, беременность, детский возраст.

ПВС Ингавирин – стимулятор рецепторов к эндогенному интерферону Активен в отношении вирусов гриппа А и В (в т. ч. Н 5 N 1 ; сезонного Н 3 N 2; пандемического Н 1 N 1 ) , аденовирусов, РС-вирусов, вирусов парагриппа Стимулирует выработку эндогенного ИФН Снижает выраженность и продолжительность инфекции По 90 мг/сут – 5 -7 дней, не позднее 36 часов от начала инфекции По 60 мг/сут – Д с 7 лет (только д/лечения) Включен в «Стандарт специализированной медицинской помощи при ОРВИ тяжелой степени тяжести» , 2012 г. «Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе тяжелой степени тяжести» , 2012 г «Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести» , 2012 г Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сезонного гриппа: клиника, диагностика, лечение. 2014 год Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. 2016 год

ИФН-гены (индукторы ИФН) Химическая природа Препараты Синтетические соединения Флуореноны Амиксин Акридононы Циклоферон, Неовир Пуриновые производные Изопринозин Природные соединения Полифенолы Кагоцел, Мегосин Двуспиральные РНК Ларифан, Ридостин Релиз-активные антитела к ИФН — гамма Эргоферон, Анаферон. Нет международной доказательной базы

Особенности индукторов интерферона (при наличии собственных функциональных резервов )) • нет антигенных воздействий • сбалансированный синтез эндогенных интерферонов (отсутствуют побочные эффекты введения избыточных доз экзогенных интерферонов); • низкая токсичность, широкий спектр биологической активности, хорошая растворимость в биологических жидкостях и способность легко выводиться из организма ; • иммунотропные эффекты могут иметь широкий спектр за счет регуляции выработки иммунокомпетентными клетками других цитокинов , • При частом использовании – истощение ИФН-продуцирующих клеток

Противовирусные средства Кагоцел (госсипол* + карбоксиметилглюкоза) Индуктор ИФН Госсипол* – запрещен во всем мире из-за риска развития мужского бесплодия *Природный полифенол из хлопчатника. Испытывался в Китае в качестве мужского контрацептива

Ингибиторы нейраминидазы – блокируют в ыход потомства вирионов из зараженной клетки • Одобрены ВОЗ и включен в стандарты МЗ РФ по лечению гриппа и пневмонии тяжелой степени (гриппозной этиологии). Тамифлю®

Ингибиторы нейроаминидазы Активны в отношении вируса гриппа А и В Резистентность – увеличение резистентности вируса гриппа А/H 1 N 1 (в Норвегии — до 64% и Франции – до 39%, а также в США – до 9%, Гонконге и в Австралии Осельтамивир ( Тамифлю, Флустоп*, Номидес **) – перорально –с 1 года, *с 12 лет; **с 3 -х лет — Профилактика – 0, 075/сут – 7 -10 дней* — Лечение – 0, 075 -0, 15 х 2 р/сут – 5 дней** Занамивир (Реленза) – ингаляционно — Профилактика – 2 ингаляции/сут – 7 -10 дней* — Лечение – 2 ингаляции х 2 р/сут – 5 дней** * При вспышке в домах длительного ухода – min 2 недели, ** При тяжелом течении возможно увеличение продолжительности до 10 дней и более

Клиническая фармакология ИН Параметр Осельтамивир Занамивир Форма выпуска Внутрь (пролекарство) Ингаляционно Б/доступность 75% 4 — 20% Т ½ , час. 7 — 8 2, 6 — 5 K в слизистой ДП Высокая Элиминация Почки в неизмененном виде Возрастные ограничения Возраст до 1 года Возраст до 5 лет

Противогрибковые средства Антимикотики – ЛС, подавляющие жизнедеятельность патогенных грибов Статики Классификация: 1. по способу использования — Системного действия — Местного действия

Системные антимикотики. Классификация по химической структуре Полиены: Амфотерицин В Азолы: Флуконазол, итраконазол, вориконазол Аллиламины: Тербинафин, нафтифин Эхинокандины: Каспофунгин Микафунгин

Активность антимикотиков в отношении возбудителей системных микозов Грибы/ Препараты Полиены Азолы Эхинокандины Аллиламины Дермато-миц еты +++ ++ — +++ Дрожжи + +++ + + Плесень +++ ++/- +++ +

Антимикотики 1. Полиены – широкий спектр Нарушают целостность мембраны грибов Не всасываются в кишечнике Амфотерецин В – в/в, Токсичен: Нефротоксичность, Гепатотоксичность, Снижение АД, Лихорадка, озноб, Снижение К+ — аритмии.

Антимикотики 2. Азолы – Нарушают целостность мембраны грибов 1 пок. Флуконазол – «эталонный» препарат, внутрь, в/в. Хорошо — в органы и ткани ПЭ – в 5 -7% случаев — Итраконазол – только внутрь, — Более широкий спектр — Плохо в органы и ткани — Более токсичен (7 -12%): сердечная недостаточность, ↑ АД, гепатотоксичность

Антимикотики 2 пок. – Вориконазол – самый эффективный , внутрь, в/в Более широкий спектр Хорошо – в органы и ткани ПЭ – Диспепсия, аллергические реакции, головная боль, судороги Более дорогой: Таб. Вифенд 0, 2 № 14 – 21180 – 30080 руб Таб. Вориконазол Канон 0, 2 № 14 – 26350 руб

Антимикотики 3. Эхинокандины – нарушение клеточной стенки Каспофунгин, Микафунгин – в/в, плесень, дрожжи, пневмоцисты Нет перекрестной устойчивости ПЭ: лихорадка (3 -26%), головная боль (4 -15%) Дорогостоящие: Кансидас фл. 0, 05 – 12800 руб Микамин фл. 0, 05 – 9676 — 14516 руб

Антимикотики 4. Аллиламины – Тербинафин – внутрь, местно дерматомикозы, микроспория, Кандидоз Побочные эффекты в 10 -11 % случаев : Зуд. Эритема. Головокружение. Головная боль. Сонливость. Тошнота и рвота. Потеря аппетита. Расстройства вкуса.

Местные антимикотики. Классификация по химической структуре Полиены: Нистатин Азолы: Бифоназол, клотримазол, миконазол Аллиламины: Тербинафин, нафтифин Разные группы: Аморолфин (лоцерил), Циклопирокс (батрафен)

Противопротозойные средства Производные нитроимидазола: — Метронидазол * (Клион, трихопол) — Тинидазол * (Фазижин) — Орнидазол (Тиберал) — Ниморазол (Наксоджин) Показания: — трихомониаз, лямблиоз, амебиаз Дополнительно: — Язвенная болезнь — Псевдомембранозный колит — Инфекции полости рта, малого таза

Переносимость нитроимидазолов Диспепсия Головная боль, головокружение, судороги АР Металлический привкус, сухость во рту, вкусовые нарушения (метронидазол) Антабусоподобный эффект(кроме орнидазола)

Антабусоподобный эффект Замедляют реакцию превращения ацетальдегида, образуемого из алкоголя, в уксусную кислоту. Накопление в организме человека ацетальдегида (яд), Развивитие так называемой антабусоподобной реакция: — покраснение кожных покровов, — шум в голове, — учащенное сердцебиение и падение АД, — сдавленность в груди, — тошнота и рвота. — Могут возникать судороги, необоснованное чувство страха и даже психозы.

Антисептики А – п/микробные ЛС, лишенные избирательности действия (бактерии, грибы, простейшие) Основные требования к а/септикам: — Отсутствие местного раздражающего действия на ткани — Min всасываемость с места их нанесения — Низкая токсичность

Антисептики Механизм действия: денатурация белка, нарушение проницаемости плазматической мембраны, торможение жизнедеятельности микроорганизма Дополнительно: п/воспалительное, вяжущее действие Галогеносодержащие — Препараты I 2 и CL — йодинол, повидон-йод, хлоргексидин (себедин), мирамистин и др. — Препараты Cl – хлорамин Б

Антисептики Окислители (калия перманганат, перикись водорода, гидроперит) – окисляют компоненты протоплазмы микроорганизма. Механическое очищение раны Группа фенола – сильно всасывается с поверхности – токсичен Группа спиртов и альдегидов (формальдегид, этиловый спирт)

Антисептики Слабые кислоты – борная кислота Слабые щелочи – натрия тетраборат Красители – бриллиантовый зеленый, метиленовый синий Соединения тяжелых металлов – цинка оксид, протаргол, колларгол, серебра нитрат Катионные детергенты – мирамистин, хлоргексидин,

Антисептики Растительного происхождения – — Эвкалипт (хлорофиллипт, эвкалимин); — Календула Разных хим. групп — Гексэтидин – гексорал — Пародонтоцид (+ анальгизирующее, п/воспалительное действие)

Антисептики. ПЭ Аллергические реакции – все Раздражение тканей, дерматит – галогенсодержащие препараты Чувство жжения – мирамистин Окрашивание зубов, спинки языка, отложение зубного камня — хлоргексидин