Пропедевтика внутренних болезней (вступительная лекция) Краткий исторический

Пропедевтика внутренних болезней (вступительная лекция) Краткий исторический очерк. Значение дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» . Понятие о врачебной деонтологии. Принципы диагностики заболеваний внутренних органов. Анамнез как метод исследования. Лекция для студентов II курса педфака

Внутренние болезни или терапия Этот раздел медицины изучает этиологию, патогенез, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов – сердца, легких, желудка, кишечника , почек, желез внутренней секреции, серозных оболочек, системы крови и суставов. Внутренние болезни – самый распространенный вид патологии, приводящий к снижению трудоспособности, инвалидности и смертности населения.

Терапевт — самая распространенная медицинская специальность в мире

Пропедевтика внутренних болезней – предварительное изучение внутренних болезней или введение в науку о внутренних болезнях Изучая пропедевтику внутренних болезней будущий врач обучается методам диагностики заболеваний внутренних органов. ПРОПЕДЕВТИКА –(книжн. ). Предварительный круг знаний о чём–нибудь (Толковый словарь русского языка С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой)Propaеdeo – предварительно обучать

Qui bene diagnoscit, bene curat. Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит. Основной задачей предмета Пропедевтики внутренних болезней является изучение методов обследования больных с диагностической целью, а также изучение симптомов или признаков заболеваний

Диагностика болезней непрерывно связана с развитием медицины Гиппократ ( 460 -377 гг. до н. э. ) – представитель Косской школы Древней Греции. Гиппократ для диагностики заболеваний пользовался «взглядом, осязанием, слухом, обонянием и вкусом» и впервые при лечении применил наблюдение у постели больного. Он выслушивал хрипы в легких, шум трения плевры, применял пальпацию печени и селезенки.

В Х веке значительный вклад в развитие медицины был внесен выдающимся таджикским врачом Абу-Али-Ибн-Синой (Авиценной). Авиценна описал симптомы многих заболеваний – плеврита, менингита, чумы, холеры, оспы, сибирской язвы ( «персидский огонь» ), язвенной болезни желудка, сахарного диабета и многих других.

Венский врач Леопольд Ауэнбруггер (1722 — 1809) впервые предложил метод перкуссии

Рене Лаэннек (1781 -1821) – впервые предложил метод аускультации и разработал первый стетоскоп.

Матвей Яковлевич Мудров- (1776 -1831) внедрил в практику метод системного обследования больного и ведение истории болезни

Григорий Антонович Захарьин -(1829 -1897) – предложил метод расспроса, блестяще владел сбором анамнеза

Сергей Петрович Боткин (1832 -1883) – создал теорию диагностического мышления, был выдающимся клиницистом. Он считается основоположником физиологического направления в медицине и родоначальником экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России.

Василий Парменович Образцов (1849 -1920) – создал терапевтическую клиническую школу. Разработал метод глубокой, скользящей пальпации.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876 — 1920). Труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму. Совместно с В. П. Образцовым дал классическое описание клиники инфаркта миокарда.

Изучение методов наблюдения и исследования больного – овладение врачебными навыками Изучение признаков (симптомов) и их диагностического значения – семиотика (симптоматология) Изучение клинической картины болезней Исследование особенностей мышления врача при распознавании болезни – методология диагноза «Первое надобно познать болезнь, ибо познание болезни уже половина лечения» М. Я. Мудров Диагностика (diagnosticon – способность распознавать) – наука, изучающая процесс распознавания болезни.

Признак, или симптом заболевания – это статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления. Симптомы бывают субъективные (жалобы) И ОБЪЕКТИВНЫЕ (выявляются при физикальном, лабораторном и инструментальном исследовании

Синдром – совокупность симптомов, объединенных единым механизмом развития. Например: изжога, отрыжка, тошнота и рвота представляют синдром желудочной диспепсии. Удушье, тахикардия , цианоз и кашель характерны для синдрома сердечной астмы , обусловленной снижением функции левого желудочка сердца. Диагноз – краткое определение сущности патологического процесса, отражающее его этиологию, патогенез и характеристику этих изменений.

Профессор Константин Георгиевич Никулин

Константин Георгиевич Никулин В 30 -е годы был директором Нижегородского краевого радиорентгенологического института В годы Великой Отечественной Войны был директором Горьковского медицинского института. С 1951 по 1977 гг. Руководил кафедрой пропедевтики внутренних болезней, был ведущим пульмонологом страны. С 1957 г. основным научным направлением работы кафедры стала пульмонология. В Нижегородской медицинской академии студентам, показавшим лучшие знания в области внутренних болезней, присуждается именная премия им. К. Г. Никулина.

Традиционные методы преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней Обучение методам обследования студентами друг на друге Самостоятельная работа студентов с больными (с контролем преподавателя) Проведение неоднократных повторных зачетов по методам обследования Написание контрольной истории болезни Олимпиада по программе обучения Самостоятельная работа студентов по изучению метода аускультации

На кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты впервые в терапевтической клинике Работают в палатах непосредственно у постели больного Осуществляют расспрос больного Проводят непосредственное обследование пациента Знакомятся с дополнительными методами исследования Анализируют выявленные симптомы болезней Обосновывают клинический диагноз Оформляют историю болезни Встречаются с проблемами деонтологии Учатся клиническому мышлению

Обследование первых пациентов Правильно собранный анамнез (расспрос больного) – половина диагноза

При осмотре пациента важно ничего не пропустить

Изучение метода пальпации

Перкуссия и аускультация пациентов проводятся по классической методике, которую нужно четко выполнить

Методы обследования больного Основные методы обследования Анамнез Физические (физикальные) методы (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) Дополнительные методы исследования Лабораторные Инструментальные

Anamnesis – воспоминание (греч. ) Анамнез – совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого больного и/или знающих его лиц Официальный анамнез Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни

Жалобы Основные жалобы – те, которые предъявляет сам больной. Они характеризуют основное заболевание и его осложнения Дополнительные жалобы врач выявляет активно, задавая вопросы больному

Детализация жалоб: основные характеристики боли Характер боли (острая, тупая и т. д. ) Локализация боли Распространение (иррадиация) боли Временная или постоянная боль Условия возникновения боли Условия облегчения боли Сопутствующие симптомы

Анамнез заболевания (история настоящего заболевания — anamnesis morbi) История заболевания – должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. При хронических заболеваниях важно выяснить частоту обострений, длительность периодов ремиссии (временного ослабления болезни). Обязательно следует расспросить больного о проводимом ранее обследовании и лечении, а также его эффективности Необходимо уточнить мотивы настоящего обращения к врачу: обострение заболевания, появление новых симптомов, экспертные вопросы и др.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) Анамнез жизни – медицинская биография больного и отражает все периоды его жизни Цель – установить связь заболевания с внешними факторами и условиями жизни Уточняется социальный анамнез, семейный анамнез, наследственность, профессиональный анамнез, перенесенные болезни и операции. У женщин выясняется гинекологический анамнез. Выясняется аллергологический анамнез. Уточняется наличие вредных привычек.

«Расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить» Г. А. ЗАХАРЬИН

ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основные жалобы: Боль в грудной клетке Кашель Кровохарканье Одышка Повышение температуры

Боль в грудной клетке (dolor) Вовлечение плевры в патологический процесс Поражение плевры: Сухой плеврит – отложение фибрина на воспалённых плевральных листках Экссудативный плеврит (в начале заболевания и в конце при рассасывании экссудата, после плевральной пункции) Опухолевое поражение плевры (мезотелиома плевры или метастатическое поражение плевры при раке легких или др. органов)

Боль в грудной клетке (dolor) Заболевания легких, при которых в патологический процесс вовлекается плевра: Крупозная пневмония (плевропневмония) Очаговая пневмония (очаг расположен субплеврально) Абсцесс легких Гангрена Туберкулёз легких с поражением плевры Рак лёгких с поражением плевры Инфаркт легкого Спонтанный (закрытый) пневмоторакс

Особенности плевральных болей Усиление или появление болей при глубоком вдохе Боли усиливаются при кашле Боли усиливаются при наклонах в здоровую сторону (за счёт растяжения плевральных листков) Локализация болей: В нижнебоковых отделах, в подмышечной, подлопаточной областях (в области плевральных синусов) При воспалении диафрагмальной плевры – в подреберьях Положение вынужденное – на больном боку, чтобы ограничить движение поражённого лёгкого и уменьшить боли

Кашель (tussis) Рефлекторная защитная реакция, которая возникает при раздражении нервных окончаний блуждающего нерва ( n. vagus ), расположенных в гортани, трахее, бронхах, плевре. С помощью кашля удаляется все, что его вызвало (мокрота или инородное тело). Кашель – сложный рефлекторный акт, в котором участвуют: n. vagus (нервные окончания) кашлевой центр продолговатого мозга ответная реакция с участием мышц гортани, гладкой мускулатуры бронхов, мышцы грудной клетки, диафрагмы, брюшного пресса.

Фазы кашлевого рефлекса Инспираторная фаза Фаза компрессии Экспираторная фаза — «кашлевой выстрел»

Рефлексогенные зоны Гортань и задняя поверхность надгортанника Голосовые связки Подсвязочное пространство Бифуркация трахеи Места ветвления долевых бронхов Плевра

Причины кашля Воспаление и появление экссудата в дыхательных путях (ларингит, трахеит, бронхит) Скопление отечной жидкости (транссудата) при застое крови в малом круге кровообращения Скопление крови в дыхательных путях при кровотечении Опухоль гортани, трахеи, бифуркации трахеи, бронхов Инородное тело Грубая рубцовая фиброзная ткань в стенке бронха Сдавление бронха извне лимфатическими узлами (в области бифуркации, главных бронхов) или опухолью Поражение плевры (сухой и экссудативный плеврит) Неврогенный кашель (истерия)

Особенности кашля Характер кашля Продолжительность Громкость и тембр Время появления кашля

Характер кашля Сухой (непродуктивный) кашель Ларингит Трахеит Острый бронхит в начальной стадии Рубцовая ткань в стенках бронха Инородное тело (сильный приступообразный кашель) Сдавление бронха извне лимфатическими узлами или опухолью Сухой плеврит Влажный (продуктивный) кашель появляется при скоплении в дыхательных путях экссудата, транссудата или крови

Количество мокроты, выделяемой за сутки Небольшое количество 100 мл мокроты в сутки выделяется при: Бронхоэктатической болезни Абсцессе легкого в момент прорыва в бронх Гангрене легкого

Характер мокроты Слизистая – вязкая, бесцветная, стекловидная (при бронхиальной астме в период обострения) Серозная – жидкая, пенистая, бесцветная или с примесью крови (при застое крови в легких при левожелудочковой недостаточности) Гнойная – зеленая, непрозрачная, сливкообразная – выделяется при Абсцессе легких Гнойном бронхите Бронхоэктатической болезни Слизисто-гнойная – желтоватая, желтая

Цвет мокроты Ржавая (в небольшом количестве) при крупозной пневмонии (за счет гемосидерина) Бесцветная (стекловидная) при бронхиальной астме Цвета «малинового желе» при аденоматозе легких (альвеолярном раке) Коричневая с участками распада легкого – при гангрене легкого Алая – при кровотечении

Ритм кашля Периодический кашель – характерен для большинства заболеваний органов дыхания (бронхит, пневмония) Приступообразный: Приступ бронхиальной астмы Попадание инородного тела Абсцесс легкого при прорыве в бронх Коклюш Постоянный (реже) – при раке гортани, трахеи, при давлении увеличенных лимфатических узлов, при туберкулезе.

Время появления кашля Утренний кашель – при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни Ночной кашель – при давлении опухоли, увеличенных лимфатических узлов на бифуркацию трахеи (повышение тонуса n. vagus в ночное время)

Громкость и тембр кашля Громкий «лающий» — при воспалении гортани, трахеи, при коклюше Сиплый – при воспалении голосовых связок Афоничный – при изъязвлении голосовых связок (туберкулез, рак) Короткий кашель (больной пытается подавить его из-за болей) – при сухом плеврите

Кровохарканье (hаemaphtoё) Абсцесс, гангрена легкого Туберкулез с распадом легочной ткани Рак легкого с распадом Бронхоэктатическая болезнь Васкулит – поражение стенки сосуда и повышение проницаемости (вирусные заболевания, системная красная волчанка) Тромбоэмболия легочной артерии Застой в малом круге кровообращения (напр. , при митральном стенозе, хронической левожелудочковой недостаточности) Примесь крови при сильном длительном кашле за счет разрыва набухшей слизистой Нарушение свёртываемости крови

Одышка (dyspnoe) Причины: Сужение просвета верхних дыхательных путей (рак гортани, трахеи) Уменьшение дыхательной поверхности легких (круппозная пневмония, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз, пневмосклероз, инфаркт лёгкого, отёк лёгких Бронхообструктивные заболевания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) Эмфизема легких – патологический процесс, при котором происходит уменьшение эластической ткани в лёгких и увеличение их воздушности

Степени одышки Первая степень – одышка при обычной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём по лестнице на 2 – 3 этаж) Вторая степень – одышка при незначительной физической нагрузке (спокойная ходьбы по ровной поверхности) Третья степень – одышка в покое

Типы одышки Инспираторная (при сужении гортани, трахеи – при раке, отеке Квинке) Экспираторная (при сужении просвета мелких бронхов – при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, бронхиолите) Смешанная (при уменьшении дыхательной поверхности лёгких – при круппозная пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс и т. д. )

Удушье (астма) – крайняя степень одышки (резко выраженная одышка, возникающая внезапно) Бронхиальная астма – внезапный приступ удушья при закрытии просвета мелких бронхов вязкой мокротой Сердечная астма – при острой левожелудочковой сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге

Лихорадка По уровню повышения: Субфебрильная 37 — 37, 9 0 С Фебрильная 38 — 38, 9 0 С Гиперпиретическая > 39 0 С

Постоянная лихорадка (febris continua)

Послабляющая лихорадка (febris remittеns)

Гектическая лихорадка (febris hectica)