Профессор Г С Баласанянц ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КАЛИНИНГРАД 2012

Профессор Г. С. Баласанянц ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КАЛИНИНГРАД 2012

Структура зарегистрированного туберкулеза, 2009 (ТЛ, ТОД ВЛ, ВЛТ)

Туберкулез внелегочных локализаций (ТВЛ) … (А 18. 0 -8; А 19. 0. 2, А 19. 1, Y 58) … костей и суставов ( КСТ) … периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) …. мочеполовой системы (МПТ) ТМВС и половых органов у мужчин женских половых органов (ТЖГ) … органа зрения (ТГ) … органов брюшной полости (АТ) … кожи … редкие локализации …ЦНС ( А 17. 0 -9) Диагностика основана на сочетании фтизиатрических и органоспецифичных методов: лучевых (РГ, КТ, МРТ, УЗИ), инструментальных, эндоскопических и т. д.

Приказ Минздравсоцразвития России № 1224 н от 29 декабря 2010 г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации 8. 2. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования: сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного; лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование; общий анализ крови, мочи; осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза; исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева.

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСОВ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНЕЛЕГОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ • Объективные трудности диагностики ТВЛ на ранних этапах развития патологического процесса • Слабая осведомленность врачей общей практики об особенностях течения ТВЛ • Несвоевременное выявление ТВЛ - на стадии осложнений или необратимых изменений • Высокая инвалидизация больных ТВЛ • Наличие предрасполагающих факторов для развития ТВЛ

Современные проблемы ТВЛ Выявление больных Своевременное Учет больных Активное Оптимизация финансирования и использования коечного фонда и “профессиональных” ресурсов Функции врача диспансера по ТВЛ

I. Регистрация больных внелегочным ТВ (ДУ) § Группа I (активный, впервые выявленный) § Группа II, А и В (хронические формы) Группа III т. н. “клиническое излечение” и “остаточные явления”

Группа 1 ДУ. Впервые выявленные больные, зарегистрированные как ТВЛ Абс. число Реальная тенденция или неучтенные факторы? Аналитические обзоры “Туберкулез в РФ”, “ Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений”

Впервые выявленные больные генерализованным ТВ (не зарегистрированные) Генерализованный ТВ, учтенный как ТОД ( 7 знак кода клинической классификации ТВ): 14 до 84% от числа зарегистрированных больных ТВЛ ( в среднем по СЗФО – 40%)

Группа II: достоверных сведений о состоящих на учете больных ВЛТ нет Группа III ДУ: Отсутствует регламентация понятий “клинического излечения” и “остаточных явлений” Соотношение числа больных ТВЛ, состоящих в I ТВЛ : III ТВЛ = 1 : 3, 3

Рекомендации по учету больных внелегочным туберкулезом: Введение генерализованных (“сочетанных”) форм в стандартные формы мониторинга туберкулеза (7 знак кода) Уточнение действующей терминологии: отечественная v англоязычная (международная)? : Lung TB =ТЛ ≠ ТОД ВЛ? ТВЛ? Пересчет контингентов II и III групп по ТВЛ

II. Потребности коечного фонда для больных внелегочным туберкулезом Среди зарегистрированных как внелегочные коек действуют как специализированные для больных ВЛТ около 50% (клиники НИИФ, крупные стационары диспансеров и санатории) Доля получающих санаторное лечение снизилась до 24% “Социальные” койки Проезд к удаленному месту лечения Применение современных методов лечения Снижение инвалидизации Отсутствие мотивации у фтизиатра к направлению больных на хирургическое лечение Заинтересованность пациента в скорейшей социальной реабилитации

Распределение коек для больных внелегочным туберкулезом Специализированные стационарные по системам: “органо-специфическая” диагностика и лечение ВЛТ - инструментальное, хирургическое; ПТХТ (ИФ); хирургическая реабилитация (ортопедические, урологические и т. д. ) Фтизиатрические (общего профиля) – ПТХТ (ИФ, ФП) при любой локализации и форме ТВ Социальные Реабилитационные и санаторные восстановительное лечение, социальная адаптация и ПТХТ (ФП и противорецидивный курс), специализированные по патологии системы и общие

Двух-уровневая специализированная помощь больным ВЛТ: Клинико-консультативные и лечебные центры Федеральные – отделения клиник НИИ Межобластные NB! Определение плана лечения и рекомендация места его проведения – функция клинико-консультативного центра. NB!! Выбор места обследования и лечения - право больного • Реабилитационные центры • Санатории

Рекомендации по использованию коечного фонда для больных внелегочным туберкулезом Введение реального порядка и стандартов оказания помощи больным ВЛТ Раннее направление информации о больных в клиникоконсультативные центры с определением программы лечения Проведение специализированного лечения, в т. ч. ВМП в сертифицированных профильных отделениях Сокращение сроков диагностики и лечения Снижение прямых и косвенных затрат на лечение Улучшение клинических и социальных результатов Фтизиатрические, санаторные и реабилитационные койки для больных внелегочным туберкулезом?

Курация учреждений ОЛС, организационнометодическая работа Своевременное выявление больных ТВЛ и организация их лечения NB! Своевременное обеспечение консультации (очной или заочной) “узкого” специалиста с использованием традиционных и современных средств коммуникации: почта, E-mail, телеконсультации Организация и контроль выполнения рекомендаций по лечению и диспансеризации

Специалист по ВЛТ как медицинский менеджер Выделение “потоков” Специализированный по органной патологии Консультационн о-лечебный Стационарный Общий фтизиатрический Реабилитационно -адаптационный Амбулаторный Социальный

Врач диспансера – специалист по внелегочному туберкулезу Наиболее опытный, грамотный и мобильный фтизиатр, знающий особенности внелегочной патологии и владеющий современными технологиями коммуникации n Число ставок врачей по ВЛТ в диспансере определяет не число зарегистрированных больных, а население региона, уровень заболеваемости ТВ и функции врача Число ставок врачей по ВЛТ в отделениях стационара должно определяться профилем патологии системы и спецификой инфекции n

Номенклатура отделений противотуберкулезного стационара Туберкулезное отделение для больных внелегочным (КСТ, урологическим, гинекологическим etc. ) туберкулезом ≠ Отделение фтизиоурологии, хирургии костей и суставов, гинекологии etc. Штатное расписание и нагрузки Приказ МЗ

Уровни доказательности научных исследований Высокий уровень Класс I MA, SR Рандомизи ро-ванные клиническ ие исследован ия Когорты, случай-контроль Низкий уровень Случай, группа наблюдений, мнение эксперта Класс III Класс IY Дизайн, репрезентативность, полнота выборки, “жесткость” доказательности и т. д.

Диагноз ТВЛ NB!!! В обоих случаях - диагноз “установлен” Класс II Системоспецифичные методы диагностики (лучевые, инструментальные и т. д. ) Диагноз на основании клинико-анамнестических и общих фтизиатрических данных Диагноз вероятен (…. ? ) Типирование штамма, генотипа, ЛЧ и т. д. Бактериологи -ческая и/или гистологичес кая верификация Класс III Класс IY Диагноз верифицирован (доказан)

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ … Типирование штамма МБТ Бактериологическая и/или морфологическая верификация Выделение МБТ, гистология Лучевые и инструментальные методы диагностики Лучевые данные Клинико-анамнестические данные, кожные пробы Клинико-анамнестические данные КСТ, ТМВС, ТЖГ, АТ ДСТ® БЦЖ или ТВ-остит ?

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ … Типирование штамма МБТ Морфологическая и бак. диагностика РГ, УЗИ Клинико-анамнестические и общие фтизиатрические данные TПЛУ Методы комплексной диагностики, вкл. инструментальные (аппаратные) Клинико-анамнестические и общие фтизиатрические данные TБ глаз

Туберкулёзный спондилит Неспецифический хронический гематогенный остеомиелит Субъективизм оценки рентгенологических данных ( «атипичная» лучевая картина ТВ спондилита, схожесть рентгенологической картины с другими заболеваниями)

Грудной отдел позвоночника

Грудо-поясничный отдел позвоночника

Поясничный отдел позвоночника

Оснащение операционной

Результаты хирургического лечения больных при распространённых деструктивных поражениях позвоночника Величина кифоза До операции После операции Отдалённые результаты 48, 3± 2, 1 19, 4 1, 2 18, 2 1, 1 Операционная коррекция Потеря коррекции в отдалённые сроки 28, 9 0, 4 1, 2 Динамика неврологической симптоматики по Frenkel (n=28) До операции После операции Тип А 5 1 Тип В 14 2 Тип С 9 16 Тип D 0 9

Пациент П. , 28 лет. Эхинококковое поражение позвоночника Th 10 L 2

П. , 28 лет ( продолжение)

Пациент И. Распространенный туберкулезный спондилит

Абсцессы. Больной К. , 50 лет. Диагноз: Туберкулезный спондилит Th 7 -Th 8. Внутригрудной абсцесс. Больная С. , 42 лет. Диагноз: Туберкулезный спондилит L 3 -L 4. Многокамерные паравертебральные абсцессы.

Особенности туберкулезного спондилита при ВИЧ Яркая клиническая симптоматика. Быстрое прогрессирование туберкулезного процесса в позвоночнике. Увеличение частоты распространенных и мультифокальных форм.

Материалы и методы Группы больных. 2. 5. Нейро-трофические расстройства. Больной А. , 47 лет. Диагноз: Туберкулезный спондилит L 1 -L 2, осложненный нейротрофическим пролежнем.

Результаты и их обсуждение 2. 2. 2. Инфекционные специфические послеоперационные осложнения Больной Б. , 50 лет. Туберкулезный спондилит Th 6 -Th 7. Прогрессирование деструкции тел позвонков.

Мочеполовой туберкулез находится на 1 месте по частоте поражения среди внелегочных форм туберкулеза у людей трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Поражение верхних мочевыводящих путей при нефротуберкулезе происходит в 20 -80% случаев. Мочевой пузырь страдает в 35 -40% случаев, а крайняя степень его сморщивания встречается в 5 -13%.

Осложнения нефротуберкулеза N=36 N=90

Виды операций у больных нефротуберкулезом

Современная клинико-рентгенологическая картина нефротуберкулеза Гидроуретеронефроз при микроцистисе – 54, 5%

Туберкулез мочеточника: • В 20 -80% случаев осложняет течение почечного процесса • В подавляющем большинстве случаев (до 80%) поражается нижняя треть мочеточника

Состояние верхних мочевыводящих путей больной Ч. до и через 1 год после уретероилеопластики

Двустороннее поражение мочеточников и мочевого пузыря при туберкулезе

Макропрепарат.

Недовыявление генитального ТВС в структуре внелегочных форм. 2. Отсутствие стандартов формирования групп риска по риска генитальному туберкулезу в акушерско-гинекологической практике. 3. Отсутствие алгоритма обследования групп риска на предмет генитального туберкулеза. 4. Обследование родильниц на туберкулез 5. Флюорографическое обследование мам (сопровождающих лиц) при направлении с детьми на стационарное лечение в ОЛС. Причина: отсутствие нормативной базы по раннему выявлению туберкулеза (генитального) в акушерско-гинекологической практике

Кто занимается выявлением ТВС женских половых органов? «Фтизио» гинекол ог Обследует контингенты, состоящие на учете в ПТД Обследует направленных на консультацию из ОЛС Гинекологи ОЛС (первичное звено, специализированные клиники и т. д. ) Формирование группы риска по генитальному ТВС Проведение обязательного диагностического минимума Своевременное направление на консультацию к гинекологу ПТД

А Статистика Туберкулез женских половых органов составляет 0, 8 – 1, 1% в структуре общей заболеваемости туберкулезом. В структуре внелёгочного туберкулеза – 44%. генитальный туберкулез, диагностируется при жизни лишь у 10 - 25% женщин В структуре мочеполового туберкулеза поражение женских половых органов составляет в среднем 25%

Нормативные документы в гинекологии 1. Приказ № 265 от 10 апреля 2006 г. Стандарт медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции 2. Приказ № 256 от 7 апреля 2006 г. Стандарт медицинской помощи женщине с привычным невынашиванием беременности «…Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на неспорообразующие анаэробы, на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на кандида…» . 3. Приказ от 2 октября 2009 г. № 808 н «Порядок оказания акушерскогинекологической помощи» « 5 диспансерная группа – женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие). 4. Приказ № 5 от 9 января 2007 г. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении …. Обследования на ТБ нет!

Рекомендованный алгоритм обследования групп риска по генитальному ТБ В настоящее время внесены следующие дополнения в проект стандартов обследования гинекологических больных из группы риска по генитальному туберкулезу: 1. Бесплодие Пациентам с первичным и вторичным бесплодием: 1. 1. После неудачных попыток ЭКО; 1. 2. Перенесшим внематочную беременность; 1. 3. С половым инфантилизмом; 1. 4. С подозрением на аденомиоз; 1. 5. С нарушениями менструальной функции; 1. 6. Имевшим в анамнезе контакт с туберкулезными больными; 1. 7. Перенесшим туберкулез любой локализации. 2. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков В случае частых обострений (более 2 раз в год), отсутствии эффекта от не специфической терапии, обязательны: 3. Нарушения менструальной функции В случаях отсутствия эффекта от гормональной терапии, при позднем менархе, первичной и вторичной аменорее, опсоолигоменорее, альгодисменорее обязательны: 4. Невынашивание беременности

ТВС в акушерско-гинекологической практике Обследование родильниц Опыт регионов по выявлению туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде: Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства САНКТ-ПЕТЕРБУРГА от 07. 10. 2008 N 571 -р "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Петербурге" с изменениями от 3 декабря 2008 г. (Распоряжение N 721 -р) и от 24 декабря 2010 года (Распоряжение N 662 -р). 1) « 3. 1. Проведение в первые дни после родов флюорографического ( рентгенологического ) обследования родильниц на туберкулез по клиническим показаниям, подозрение на заболевание туберкулезом, эпидемиологическим показаниям …» . ” 3. 2. Консультацию фтизиатра в случае выявления у новорожденного или родильницы изменений, подозрительных на туберкулез…” 2) Введен: «Вкладыш в обменную карту беременной» , где приводятся Результаты ФЛГ-обследования окружения беременной (новорожденного), отца ребенка и родственников с обязательным указанием даты и результатов сверки с противотуберкулезным диспансером.

Туберкулез ПЛУ