ПРОФЕССОР Г С БАЛАСАНЯНЦ ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА КАЛИНИНГРАД

ПРОФЕССОР Г. С. БАЛАСАНЯНЦ ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА КАЛИНИНГРАД 2012

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ КРОВЬ ПЕРВИЧНАЯ ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ПОПАДАНИЕ В ЛИМФАТИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ ВГЛУ ЛЕГОЧНАЯ ТКАНЬ

• ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНИЙ ПРОЦЕСС Специфическое воспаление Параспецифические реакции • ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНИЙ ПРОЦЕСС Эндогенная реактивация Суперинфекция

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА 1. 1. 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков 1. 1. 2. Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) • 1. 1. 3. Туберкулез других органов и систем • Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы • Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических • узлов • Туберкулез костей и суставов • Туберкулез мочевых, половых органов • Туберкулез кожи и подкожной клетчатки • Туберкулез периферических лимфатических узлов • Туберкулез глаз • Туберкулез прочих органов

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 1. 2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клиникорентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ). Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения. Фаза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) • • • 1. 3. Осложнения туберкулеза: Кровохарканье и легочное кровотечение Спонтанный пневмоторакс Легочно-сердечная недостаточность Ателектаз Амилоидоз, свищи и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) • 1. 4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: Ø а) органов дыхания: • фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезнодистрофические, • кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, • цирроз; Ø б) других органов: • рубцовые изменения в различных органах и их последствия, • обызвествление и др

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА У детей туберкулёзная инфекция, постепенно прогрессируя, почти незаметно переходит в активный ТБ Гипердиагностика Активный ТБ (5 - 43%) Гиподиагностика Латентная ТБ инфекция (30 -50%) Экспозиция 9 9

РЕКОМЕНДОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ТБ У ДЕТЕЙ (1) (GUIDANCE FOR NATIONAL TUBERCULOSIS PROGRAMMES ON THE MANAGEMENT OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN, WHO, 2006) 1. Тщательный анамнез (эпидемиологический, жизни и болезни ребёнка) 2. Клиническое обследование (антропометрические данные) 3. Туберкулинодиагностика 4. Бактериологическое обследование и, по возможности, подтверждение 5. Другие обследования, существенные для диагноза лёгочного и внелёгочного ТБ 6. Диагностика ВИЧ (в районах с высокой заболеваемостью ВИЧ/СПИД) 10 10

Рекомендованный подход к диагностике ТБ у детей (2) (Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, WHO, 2006) Факторы риска для ТБ у ребёнка 1. Тесный контакт с в мазке положительным ТБ больным 2. Возраст < 5 лет 3. ВИЧ инфицирование 4. Недостаток веса (гипотрофия) Основные признаки, вызывающие подозрения на ТБ Туберкулёз подозревается в случае, если есть 3 или более признаков. 1. Хронические симптомы, вызывающие подозрение на ТБ 2. Клинические симптомы, вызывающие подозрение на ТБ 3. Положительная кожная туберкулиновая проба 4. Радиологические изменения, вызывающие подозрение на ТБ 11 11

Рекомендованный подход к диагностике ТБ у детей (3) (Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, WHO, 2006) Хронические симптомы: § хронический кашель – кашель, не проходящий в течении 21 дня; § лихорадка – температура тела > 38ºС 14 дней и больше (после исключения более распространённых причин, таких, как малярия и пневмония) § потеря или недостаточное прибавление веса 12 12

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА • Бациллемия или лимфия – облигатна. • Гиперсенсебилизация организма проявляется серозитами и другими параспецифическими реакциями организма. • Склонность к генерализации. • Лимфотропность. • Склонность к самозаживлению

Туберкулезная интоксикация - это комплекс функциональных нарушений, который возникает в организме человека в ранние сроки • ü ü ü ü ü Симптомы Повышение температуры Снижение трудоспособности Снижение аппетита. Симптомы нейро-вегетативного характера: раздражительность, головная боль, тахикардия Реакция ретикуло-эндотелиальной и лимфатической систем нестойкое увеличение печени и селезенки Манифестация параспецифических реакций может быть в виде кератоконъюнктивитов, блефаритов, фликтен, узловатой эритемы, гиперемии слизистых, полиартрит, бронхит. В легких нередко выслушиваются не постоянные сухие хрипы Над сердцем выслушивается систолический шум функционального характера Определяется «вираж» туберкулиновой чувствительности или выраженные пробы на 2 ТЕ (размер инфильтрата более 12 мм) и гиперергические реакции

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТОД У ДЕТЕЙ В ТЕРРИТОРИЯХ (2007 -2008 ГГ. ) 100% Генерализованный туберкулез 80% Туберкулема 60% Инфильтративный туберкулез 40% Очаговый туберкулез 20% ПТК Туб. интоксикация 10, 3 6, 1 ка я ая ов с ск ан ск ТВГЛУ П 11, 0 М ур 16, 0 м ро д Н ов го А рх ан ге ль с ск ка ая я рг ер бу С ан 68, 1 кт Ка л ин ин -П ет гр ад ск ая 0% 4, 9 Средний показатель заболеваемости туберкулезом детей (2007 -2008 гг. )

ОСОБЕННОСТИ ТБ У ДЕТЕЙ § скудное бактериовыделение у детей, болеющих ТБ, связано с характерной локализацией первичного процесса в внутригрудных лимфатических узлах и относительно небольшим количеством популяции МТ § бактериологическое подтверждение диагноза в ранних стадиях болезни без вовлечения лёгочной паренхимы маловероятно Ранняя диагностика Бактериологически не подтверждённые случаи Тяжёлые формы, поздняя диагностика Бактериологически подтверждённые случаи

ТУБЕРКУЛИНОВАЯ ПРОБА • с впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; • - со стойко (4 года) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 12 мм и более; • - нарастание чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более; • - гиперреакция на туберкулин инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло некротического характера.

ТРУДНОСТИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Низкое качество стандартного комплекса рентгенологического обследования Нет показаний (? ) Нет аппаратов или мест (не входят в систему ОМС) Есть показания Низкий уровень подготовки фтизиопедиатров и рентгенологов (не знают трактовки МСКТ) высокая лучевая нагрузка (? ) Дорогостоящее обследование

ПТК ПРЕДСТАВЛЕН УЧАСТКОМ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ В ЛЕГКОМ, УВЕЛИЧЕННЫМИ РЕГИОНАРНЫМИ ЛИМФАТИЧЕСКИМИ УЗЛАМИ И ЛИМФАНГИТОМ, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ЛЕГОЧНЫЙ КОМПОНЕНТ С ЖЕЛЕЗИСТЫМ. В результате аэрогенного заражения в начале образуется первичный аффект в легких При массивном аэрогенном инфицировании, формируются легочные инфильтраты Прогрессирование с развитием регионарного лимфаденит

Девочка 5 лет, клинически больна, МБТ пол. в посеве индуц. мокроты Мальчик, 3 года, клинически здоров, МБТ пол. в посеве желудочного аспирата 26

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (МСКТ) Ребенок, 5 лет из длительного семейного контакта с матерью и отцом (МБТ(+), МЛУ), двойной очаг смерти. Р. Манту 2 ТЕ- отр. (2008), 2 курса ХП (H) ДСТ(2011)-р18; КФ- положит. ; Серология -3 полож. реак. ; ПЦР (+), Bactec MGIT 960 (+) смыв при ФБС на МБТ

• Standard CT • FOV 32 cm • Slice 5 mm • HRCT • FOV 12 cm • Slice 1 mm

ПТК неосложненный распад плеврит туб. бронхов

ТВГЛУ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СПЕЦИФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ КОРНЯ ЛЕГКОГО И СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ОТСУТСТВИИ ЛЕГОЧНОГО ОЧАГА (В ОТЛИЧИЕ ОТ ПЕРВИЧНОГО КОМПЛЕКСА) ПАТОГЕНЕЗ ТВГЛУ Бронхоаденит патогенетически связан с первичным комплексом, то есть бронхоаденит как бы второй компонент, возникающий после развития процесса в легком. Все начинается с поражения лимфатических узлов, а только затем процесс распространяется на легочную ткань контактно или же после прорыва казеозных масс в кровеносный сосуд или бронх.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

ОЧАГ ГОНА- ЗАЖИВЛЕНИЕ ПТК

СРЕДОСТЕНИЕ РАЗДЕЛЯЮТ: • Переднее • Центральное • Заднее Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены. Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены. Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ ПРЕДЛОЖЕННАЯ MOUNTAIN С. F. (1997)

ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Опухоли и кисты средостения. Методические рекомендации.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ Мягкотканные образования 1 – загрудинный зоб 2 – тимома 3 – тератодермоидное образование 4 – первичная злокачественная лимфома 5 – ретротрахеальный зоб 6 – нейрогенная опухоль 7 – опухоль пищевода, фибросаркома Wegener O. H. , 1981

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ Кистовидные образования 8 – киста щитовидной железы 9 – киста тимуса 10 – кистовидная тератома 11 – целомическая киста, лимфангиома 12 – бронхогенная киста 13 – менингоцеле 14 – энтерогенная киста 15 - лимфангиома Wegener O. H. , 1981

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ Жиросодержащие образования 16 – липома тимуса 17 – дермоидная киста 18 – липома 19 – липосаркома Wegener O. H. , 1981

• Симптомы Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов): Туберкулезный бронхоаденит, как правило, начинается с интоксикации, с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, адинамией или возбуждением нервной системы. Иногда отмечаются потливость, плохой сон. • При прогрессировании, особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т. е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы. У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдаются очень редко и бывают только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации. • У взрослых наблюдается сухой, приступообразный, надсадный, щекочущий кашель. Он вызывается раздражением слизистой бронха или появляется вследствие формирования бронхолегочного свища. В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТВГЛУ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ • Вакцинация БЦЖ 91, 4% детей (рубчики оптимальных размеров -95, 1%) • Инфицирование МБТ 59, 9% детей (3 -5 и более лет) при наблюдении в ПТД • Контакт с больным туберкулезом 25, 7% детей (семейный. в т. ч. С МЛУ - 76, 9%) • Выявление ТВГЛУ на фазах обратного развития 21, 7% (с активностью туберкулезного процесса) • Хроническое течение ТВГЛУ 23. 7% детей • Множественное поражение внутригрудных лимфатических узлов, осложненное течение 64, 5% детей • Преобладание осложнений в виде очагов отсева в легочную ткань и поражения бронхов 47. 1% детей

КОМПЛЕКС ОБСЛЕДОВАНИЯ ТВГЛУ(? ) Анамнез ФБС Определение активности §Диаскинтест Рентгенологическое обследование ® §Квантифероновый тест серологические реакции (РНГА, РПГ, РПК, ИФА) §тубекулинодиагностика (RM V, VI) МСКТ и МСКТ – ангиография Бактериологические методы определения МБТ Молекулярногенетические методы (ПЦР)

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ паратрахеальн. парааортальные 76. 1 80 бифуркационные 69. 4 бронхопульм. и трахеобронх. 70 50 60 50 40 30 20 26. 4 32. 4 22. 6 29. 4 41. 2 33. 8 12. 6 7. 5 10 0 обз. рент. и ТМ МСКТ-ангиография

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Нет согласованности понятий между фтизиопедиатрами и лучевыми диагностами Когда увеличены: ЛУ от 0, 5 и более (? ) от 1, 0 -1, 5 и более(? ) Как измерять ЛУ: • По поперечному размеру (? ) • По двум размерам (большему и меньшему) (? ); • Как измерять конгломераты ЛУ(? ) Как трактовать (? )

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СТАНДАРТНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА + • Доступность • Дешевизна • Большой опыт работы врачей рентгенологов • Низкая информативность (40%) (парааортальная, трахеобронхиальная, бифуркационная группы закрыты тенью сердца) • Низкое качество • Проводиться не в полном объеме • Старые аппараты

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ + - • Высокая информативность • Низкая доступность (четкое определение размеров, плотности, структуры и численности во всех группах) • Высокая стоимость • Отсутствие четких критериев изменений во ВГЛУ • снижение нагрузки лучевой (отсутствие аппаратов и возможности обследования)

КАКИЕ НОРМЫ ЛУ (КОГДА НОРМА И ПАТОЛОГИЯ(? )) Трактовка российских авторов: малая форма ТВГЛУ характеризуется нерезкой гиперплазией 1 -2 групп лимфатических узлов размеры которых не превышают 0, 5 - 1, 0 см (Е. Н. Янченко, М. С. Греймер , 1999); в норме размеры лимфатических узлов не должны превышать 0, 4 -0, 5 см в зависимости от оцениваемой группы (В. Г. Мазур и соавт. , 1999) величина ЛУ в норме не превышает 0, 1 см, однако это величина условна, так как воспалительные изменения в ЛУ могут развиваться при меньшем их диаметре (Тюрин И. Е. , 2003); наличие на МСКТ лимфатических узлов у детей более 0, 5 см в диаметре свидетельствует о малой, средней или выраженной внутригрудной аденопатии (Даулетова Я. А. , 2009; Лазарева Я. В. , 2009); Трактовка иностранных авторов: Критерии нормы: ≥ 7 мм у детей до 10 лет и ≥ 1, 0 см у детей старше 10 лет (123 человека) (Pim A. de Jong; Rutger-Jan A. Nievelstein, 2011)

ТВГЛУ неосложненный малая осложненный инфильтративная плеврит обсеменение опухолевидная Туберкулез бронхов ателектаз распад

• Инфильтративный туберкулез ВГЛУ – увеличение размеров и развитием инфильтративных изменений в прикорневых зонах. • «Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ – увеличение 1 -2 х групп ЛУ, размеры которых не превышают 1 -1, 5 см. Рентгенодиагностика «малых» вариантов туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам и компьютерной томограмме. • Опухолевидный ( «туморозный» ) туберкулез ВГЛУ – увеличение узлов, при котором преобладает казеозный характер поражения, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах - полицикличные.

МАЛЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ВГЛУ У ДЕТЕЙ

«МАЛЫЕ» ВАРИАНТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ВГЛУ • Характеризуются незначительным увеличением ВГЛУ • Рентгенодиагностика возможна только по косвенным признакам – снижение структуры тени корня, – двойной контур срединной тени и – обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке. • Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. • Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.

ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ МФ ТВГЛУ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ

ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ МФ ТВГЛУ НА ТОМОГРАММЕ До лечения После лечения

ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ МАЛОЙ ФОРМЫ ТВГЛУ НА ТОМОГРАММЕ

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ МФ ТВГЛУ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ • • Асимметрия корней (размер, форма, плотность) Снижение структуры корня Симптом локального лимфангита Неравномерность пневмотизации легкого (локальное вздутие, гиповентиляция) Нечеткость и прерывистость изображения теней крупных сосудов Уплотнение междолевой плевры Угловая деформация пуговки аорты Расширение средостения

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ МАЛОЙ ФОРМЫ ТВГЛУ НА ТОМОГРАММЕ • • • Закругление углов деления бронхов Увеличение углов деления бронхов Неравномерная ширина просвета бронхов Нечеткость стенок бронхов «Затенение» просветов бронхов Дополнительные тени в углах деления бронхов Муфтообразные утолщения стенок бронхов Нечеткость контуров кардиальных вен Увеличение оптической плотности ВПВ 1

Косвенные признаки малой формы ТВГЛУ на томограмме (2) • • Увеличение и закругление угла бифуркации Нечеткость внутренней стенки главных бронхов Неравномерное сужение просвета главного бронха Увеличение размера пуговки непарной вены и нечеткость ее контура Двуконтурность тени аорты, сердца Появление дополнительных теней между аортой и легочной артерией слева Кальцинаты у нижнего края дуги аорты Расширение тени средостения 2

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ МФ ТВГЛУ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ И ТОМОГРАММЕ 3 года Асимметрия корней Сгущение легочного рисунка в прикорневой области Кальцинат в бронхопульмональном ЛУ справа

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ МФ ТВГЛУ НА РЕНТГ. И ТОМОГРАММЕ • Закругление угла развилки бронха • Неравномерное уплотнение • Сужение промежуточного бронха • Асимметрия корней • Обогащение легочного рисунка вблизи • Неравномерность просвета левого корня • Нечеткость контура бронха • Понижение прозрачности

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ Опухолевидная форма

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ Локализация увеличенных ЛУ при туберкулезе по данным КТ АГ (n = 23, возраст 7 -65 лет) Im J-G, et al. , Radiology 1987; 164: 115 -119

ТВГЛУ ОПУХОЛЕВИДНАЯ ФОРМА 14 лет

ТВГЛУ ОПУХОЛЕВИДНАЯ ФОРМА 4 ГОДА До лечения После лечения

ТВГЛУ ОПУХОЛЕВИДНАЯ ФОРМА У ВЗРОСЛОГО

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ Инфильтративная форма

ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА ТВГЛУ 11 лет

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ С ЛИМФОГЕМАТОГЕННОЙ ДИССЕМИНАЦИЕЙ

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ И ТОМОГРАММА, СРЕЗ 6, 5 СМ (В ВОЗРАСТЕ 9 МЕСЯЦЕВ) В ПРОЕКЦИИ S 4, 5 ЛЕВОГО ЛЕГКОГО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ АТЕЛЕКТАЗ, ОТМЕЧАЕТСЯ РАСШИРЕНИЕ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ С ДВУХ СТОРОН ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ С БРОНХОЛЕГОЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, СТАДИЯ 4 В ТБ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТВГЛУ , ОСЛОЖНЕННЫЙ ДИССЕМИНАЦИЕЙ И ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ МБТ(+)

ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ТВГЛУ Ателектатически-пневмонические изменения верхней доли левого легкого

КТ - исход ТВГЛУ- ателектаз язычковых сегментов с цилиндрическими бронхоэктазами

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1 Ребенок Т. Н. , 14 л. Ø Направлен в ПТД по нарастанию чувствительности к туберкулину; курс ХП –тубазид (3 мес. ) Ø семейный контакт с больным туберкулезом отцом (Ds: Диссеминированный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ(+)) (выявлен по ребенку); Ø Вакцинирована БЦЖ при рождении, эффективно; Ø Динамика RM 2 ТЕ : 2008 – р 12 мм, 2009 – р 12 мм; 2010 – р 15 мм При поступлении: Симптомы интоксикации – умеренно выражены ГКП р 10, p 5, p 1; RM V p 8 и RM VI p 6 ДСТ- р17 мм, КФ-тест - положительный Серологические реакции ниже диагностического титра МСКТ– ВГЛУ паратрахеальной (0, 4 см), бифуркационной (0, 5 см )групп обычной структуры и плотности. Множественные очаги отсевов в обоих легких. Ø МСКТ- ангиография - паратрахеальной ( до 0, 4 см), бифуркационной (до 0, 5 см) и бронхопульмональной (до 0, 7 см) групп обычной структуры и плотности. Множественные очаги отсевов в обоих легких. Ø Ds: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, Ø Ø Ø бифуркационной, бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации, осложненный множественными очагами отсевов в обоих легких. МБТ(-)

МСКТ И МСКТ-АНГИОГРАФИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2 Ребенок Н. Е. , 10 л. Ø В ПТД наблюдается с 2007 г. , проведен курс ХП Ø Вакцинирована БЦЖ при рождении, эффективно; Ø В 2009 г. Нарастание чувствительности к туберкулину повторно: Ø 2005 – р 8; 2006 -р10; 2007 -р12; 2008 - р8; 2009 – р 15; ГКП-р5 р3 отр; Ø При рентгентомографическом обследовании косвенные признаки увеличения бронхопульмональной группы слева, парааортальный кальцинат При поступлении: Ø Симптомы интоксикации – умеренно выражены Ø ГКП р6 p 3 p 1 отр; RM V p 3; RM VI отр; Ø ДСТ- отриц. , КФ – отрицательный Ø Серологические реакции ниже диагностического титра Ø МСКТ и МСКТ-ангиография – данных за увеличение ВГЛУ не получено. Ø ДЗ: Инфицирован МБТ с прошлых лет.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ Адекватные режимы с учетом чувствительност и МБТ Длительность Комплексность Этапность проведения: • Стационар • Дневной стационар • Санаторий Непрерывность Своевременное назначение ПТП

ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ • Отсутствие возможности использования современных методов диагностики (МСКТ, серологические и иммунологические тесты, ПЦР) • Несоблюдение противоэпидемических мероприятий, приводящее к амбулаторному лечению взрослых больных, где в семьях есть дети • Выбор препаратов для проведения химиопрофилактики и лечения детей без учета результатов чувствительности МБТ у источника заражения • Недостаточное использование коечного фонда санаториев, что приводит к проведению терапии неконтролируемым методом

НЕОБХОДИМОСТЬ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ Выявление туберкулезного процесса (малая форма) на фазе обратного развития при отсутствии клинических проявлений, активности туберкулезной инфекции и динамики специфических изменений 7, 4% Достоверный семейный контакт с больным с МЛУ (имеющиеся данные резистограммы больного) Тяжесть клинических проявлений, течение туберкулеза 21, 4% 15, 3% Наличие выраженной сопутствующей патологии 35, 7%

ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ОГРАНИЧЕННЫХ ПРОЦЕССАХ (ТВГЛУ МАЛАЯ ФОРМА) Стандартный режим Интенсивная фаза 3 ПТП H+R+Z/E/S 2 месяца Фаза продолжения Ø Ø 2 ПТП H+E 6 месяцев 2 ПТП H+R 4 месяца Индивидуальные режимы Фаза обратного развития(кальцинации) при отсутствии активности процесса 2 ПТП 6 месяцев ( по схеме фазы продолжения) ØПри наличии сопутствующей патологии ØИнтенсивная фаза: 3 ПТП H+R+Z +азитромицин/бета-лактамы Ø 2 -3 мес ØФаза продолжения: 2 ПТП 6 -8 месяцев

ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ Стандартный режим Интенсивная фаза 4 ПТП H+R+Z+E/S 2 месяца Индивидуальные режимы ØКонтакт с МБТ(+)МЛУ 3 ПТП осн. + PAS+K/Cs/Pt (по чувствительности МБТ источника) ØПервичный генерализованный туберкулез Фаза продолжения Ø 2 ПТП H+E 6 месяцев Ø 2 ПТП H+R 4 месяца Ø 3 ПТП H+R+Z/E 9 месяцев 4 ПТП осн. + K/А/Fx ØТорпидное течение 3 ПТП + PAS+K/Cs/Pt Выраженная сопутствующая патология 4 ПТП +азитромицин/Fx/бета-лактамы

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Преднизолон 0, 3 -0, 5 мг на кг веса в сутки (6 -8 нед) паравертебрально очаги отсева в легочной ткани, полость деструкции Электрофорез с гидрокортизоном (малой интенсивности 0, 2 Вт/см/кв № 10 -12) Зона плевральных изменений

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕБЫВАНИЯ В САНАТОРИИ: дети из «групп риска» по заболеванию туберкулезом в сочетании с другими неблагоприятными факторами (соматическими, социальными, психосоматическими); изоляция из постоянного очага инфекции; проведение контролируемой химопрофилактики; дети получившие основной курс лечения в стационаре, т. е. для проведения реабилитационных мероприятий и противорецидивных курсов терапии; дети, получившие инвалидность в связи с заболеванием туберкулезом. Приложение № 3 к Приказу Минздрава РФ № 291 от 19. 07. 96

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ Эффективность реабилитации детей Оценка динамики интоксикационного синдрома Функциональное состояние организма Показатели общей резистентности

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА, А ТАКЖЕ ПРИ НАЛИЧИИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ НА ФАЗАХ ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНИРУЮТ: Для больных туберкулезом органов дыхания «Пионер» Г. Сочи 210 коек 3 санатория федерального подчинения 910 коек «Кирицы» «Пушкинский» Ленинградская область 200 коек Для больных внелегочными формами туберкулеза 143 санатория в субъектах РФ Рязанская область 500 коек 17126 коек Приказ № 124 Минздрава РФ от 17. 03. 2004

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР • Девочка 12 лет, • С 9 лет лечится по поводу ЮРА, длительно получает метатрексат (более 2 -х лет) • контакт с братом : Инфильтративныйтуберкулез, фаза распада, МБТ (-). • Туберкулинодиагностика: реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – 12 мм. Диаскинтест – отрицательный. • Рентгенограмма органов грудной клетки • При проведении рентгенограммы органов грудной клетки заподозрены изменения в левом легком. • Направлена на обследование и лечение в УКБ фтизиопульмонологии. • Проведена КТ ОГК.

ПРОВЕДЕНА КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ –МАЙ 2011

КОНТРОЛЬ КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ – ИЮНЬ 2011

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (ОКОНЧАНИЕ) • Девочка консультирована в институте ревматологии. • Поставлен окончательный диагноз: Интерстициальный пневмонит на фоне длительного приема метатрексата. • Обязательна отмена метатрексата. Назначена кортикостероидная терапия. • Назначено превентивное лечение по туб. контакту.