Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -1

Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -1 —1 — 11 Проект «Здоровье матери и ребенка» финансируется Агентством США по международному развитию и внедряется корпорацией Институт исследований и тренингов JSI Введение в доказательную медицину Модуль

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -2 —2 — 22 Как принимаются решения? На каких доказательствах Вы основываете Ваше решение? Где Вы берете необходимые доказательства в пользу вашего решения? Знаете ли Вы, где найти соответствующие исследования? Насколько Вы принимаете во внимание желания и предпочтения пациентов? Обсуждаете ли Вы с коллегами вопросы о возможности использования наилучшей практики? Считаете ли Вы, что используете наиболее эффективные методы лечения?

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 33 Правильно ли то, что мы делаем? «Половина из того, чему вас учат в медицинском вузе будет признана ошибочной или безнадежно устареет через пять лет после вашего выпуска. . Проблема в том, что никто не знает, какая именно половина» Дейв Сакетт , , Руководитель центра доказательной медицины, Оксфорд

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 44 Правильно ли то, что мы делаем? « « Медицинская литература может сравниться с джунглями: быстро растет, полна мертвых деревьев, кое-где в ней спрятаны сокровища, но кишит пауками и змеями. . » » Питер Морган, Научный редактор , Медицинская ассоциация Канады Wellcome Trust,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 55 Традиционная мудрость “ Только около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах ” Kristine Culp,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 66 Регулярный просмотр медицинской литературы 5, 000? в день 1, 400 в день 55 в день Обще медицинские. Научные исследования Био медицинские К о л и ч е ст в о ст а т е й в го д Murray W. Enkin et al. ,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 77 Относится к заболеванию или состоянию , , но не относится непосредственно к клинической практике − ““ Что такое …? ” − ““ Что такое средний отит ? ”? ” − ““ Какие микроорганизмы являются причиной среднего отита ? ”? ” Ответы на подобные вопросы обычно получают при обращении к учебникам, справочникам и другим общим источникам Базовая информация

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 88 Вопросы, напрямую связанные с ведением пациента: − Диагноз − Лечение − Прогноз Для получения ответа необходимо четко сформулировать вопрос. Информация по ведению пациента

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 99 Правильно ли то, что мы делаем? Многое из того, что делается в ежедневной практике: 1. Не основывается на качественных доказательствах

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1010 Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (1)(1) Почему стали применять Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей : : − Выкидыши часты − Использование эстрогенов для сохранения беременности кажется логичным − У женщин получающих Диэтилстилбестрол редко наблюдались выкидыши В 1950 – 54: 6 нерандомизированных исследований подтвердили низкую частоту выкидышей при использовании Диэтилстилбестрола (без контроля)

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1111 Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (( 22 )) В 1950 – 1955: 5 рандомизированных исследований: женщины методом случайной выборки распределены на получающих Диэтилстилбестрол или плацебо Выкидыши в группе получающих Диэтилстилбестрол – 83/1220 (7%) Выкидыши в группе получающих плацебо – 54/1159 (5%)

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1212 Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (( 33 )) Явные доказательства того что Диэтилстилбестрол неэффективен Однако впечатления от использования были положительными и использование Диэтилстилбестрола продолжалось Миллионы женщин были пролечены до 1970 года

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1313 Медицинская катастрофа В 1970 году: выявлена аденокарцинома влагалища у 7 женщин, матери которых получали Диэтилстилбестрол Последующее наблюдение за когортой, матери которых принимали участие в данных рандомизированных исследованиях, выявило значительную частоту: − Аномалий развития матки − Абортов, перинатальных потерь, бесплодия − Гипотрофии яичек − Психиатрических проблем

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1414 Правильно ли то, что мы делаем? Многое из того, что делается в ежедневной практике: 1. Не основывается на качественных доказательствах 2. Основано на индивидуальном клиническом опыте

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1515 Без клинического опыта существующие доказательства не могут быть использованы Клинический опыт любого индивидуума недостаточен (личные ценности, социальные и культурные особенности) Без доказательств клиническая практика устаревает и становится неэффективной. Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно (( 11 ))

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1616 «Ошибочное мнение признанного авторитета… несмотря ни на что, остается ошибочным мнением» Crichton M. , 1971 Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно (( 22 ))

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1717 Правильно ли то, что мы делаем? Многое из того, что делается в ежедневной практике: 1. Не основывается на качественных доказательствах 2. Основано на индивидуальном клиническом опыте 3. Не отвечает потребностям пациентов

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1818 Правильно ли то, что мы делаем? Запрещение или ограничение посещений матерей в родильном стационаре Кровать Рахманова Ограничение приема пищи и жидкости в родах

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 1919 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (1)(1) Провести клиническое исследование высокого качества: − Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) − Систематические обзоры РКИ

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2020 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (2)(2) Испытание нового препарата, снижающего артериальное давление Ожидаемый результат – оценить влияние нового лечения на заболеваемость, смертность, качество жизни Рандомизированное разделение на группы — НН овое лечение (Группа А) — СС тарое лечение (Группа Б) Наблюдение в течение 3 лет

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2121 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (3)(3) Испытание нового препарата, снижающего артериальное давление Смертность и заболеваемость в группе А в 2 раза ниже, чем в группе Б НОНО − Средний возраст пациентов в группе А – 62 года − Средний возраст пациентов в группе Б – 69 лет Прошло 3 года…

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2222 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (4)(4) Испытание нового препарата, снижающего артериальное давление Смертность и заболеваемость в группе А в 2 раза ниже, чем в группе Б НОНО − Средняя масса тела пациентов в группе А – 72 кг − Средняя масса тела пациентов в группе Б – 81 кг Прошло еще 3 года…

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2323 Группа 1 Группа 2 Население Исход. Новое лечение Исход Рандомизированные контролируемые исследования State University of New York, USA, 2002 Лечение

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2424 Двойное «слепое» исследование Таблетки «А» Таблетки «Б» Руководитель исследования Врач «Примите эти Таблетки» Пациент ы State University of New York, USA,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2525 Исследования в области акушерства и безопасных родов Эффективность противосудорожных препаратов при эклампсии Исследование MAGPI по преэклампсии и применению сульфата магния Бристольские исследования по активному ведению третьего периода родов Исследования по кортикостероидам при угрозе преждевременных родов Психо-эмоцинальная поддержка в родах Вертикальные позиции в родах

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2626 Часто исследования не обосновывают, а отрицают эффективность Низкие дозы аспирина для снижения риска преэклампсии Большинство схем лечения ВЗРП Рутинное управление потугами Рутинный электронный мониторинг плода во время родов и при беременности с низкой степенью риска Рутинная или либеральная эпизиотомия Murray W. Enkin et al,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2727 Реанимация новорожденных с использованием комнатного воздуха или кислорода Обработка пуповинного остатка антисептиком или антибиотиком в сравнении с открытым сухим ведением пуповины Рутинная интубация трахеи и аспирация мекония у активных новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах Исследования в области ухода за новорожденным Saugstad OD et al, 1998 Zupan J et al, 2004 Halliday HL, Sweet D ,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2828 Достоверность доказательств Достоверность рекомендаций Уровень достовер ности Мероприятие A 1 a Систематический обзор РКИ 1 b РКИ B 2 a Систематический обзор когортных исследований 2 b Когортное исследование 3 a Систематический обзор «случай –контроль» исследований 3 b Исследование «случай- контроль» C 4 Серия случаев D 5 Мнения экспертов Guyatt GH et al. ,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 2929 Мета-анализ и систематический обзор Научные исследования 1 2 3 4 Комбинированные результаты Мета-анализ State University of New York, USA,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3030 Оценка тромболитической терапии при инфаркте миокарда State University of New York, USA,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3131 Когортное исследование Опытная группа Контрольная группа «Курящие» «Некурящи е» Сравнение исходов. Наблюден ие State University of New York, USA,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3232 Контролируемое клиническое исследование Сравнени е историй заключения. Истории болезни Опытная группа (например, онкологические пациенты) Контрольная группа (например, не пациенты) State University of New York, USA,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3333 Больные Записи о заболевании Больниц а Журнальная статья. Серии клинических случаев и клинические случаи State University of New York, USA,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3434 Что такое доказательная медицина : : «Доказательная медицина ( ( ДМ) — это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и потребностями пациента» Sackett, et al 1996 Научные данные Клинический опыт Нужды пациента

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3535 Когда появилась доказательная медицина ? ? 1940 г — Первые рандомизированные исследования (( использование стрептомицина при туберкулезе )) 1960 г — Концентрация на ““ процессе ” (” ( трагедия, связанная с талидомидом ) ) 1962 г — Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов 1971 г — Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств 1974 — Обнаружено расхождение между теорией и практикой 1980 -90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3636 Пять этапов доказательной медицины 1. 1. Задайте вопрос, на который можно получить ответ 2. 2. Найдите наилучшие доказательства 3. 3. Критически оцените доказательства 4. 4. Рассмотрите доказательства с точки зрения клинической экспертизы и потребностей пациентов 5. 5. Оцените, осуществимо ли внедрение доказательных технологий Sackett et al,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 37371. 1. Что я делаю ? ? 2. 2. Зачем я это делаю ? ? 3. 3. Достигает ли это цели? 4. 4. Имеется ли лучший или более приемлемый способ достижения этой цели ? ? Оценка существующих практик

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3838 Возможности овладения доказательной медициной 1. 1. Поиск доказательств в медицинских журналах и других интернет-ресурсах (MEDLINE, – www. ncn. nlm. nih. gov/pubmed, www. acponline. org, www. obgyn. net) 2. 2. Использование резюме по доказательной медицине, которые были составлены другими специалистами (Кокрановская база данных, книга М. Энкина, библиотека по репродуктивному здоровью ВОЗ (WHO RHL), журналы по научно- доказательной медицине) 3. 3. Использование готовых протоколов, подготовленных на основе доказательной медицины

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 3939 Пример внедрения технологий с доказанной эффективностью 1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный сок предотвращает цингу 1747 Британский военно-морской флот повторяет результаты Ланкастера 1795 Британский военно-морской флот решает давать лимонный сок военным морякам 1865 Британский Торговый флот начинает давать лимонный сок морякам Через 146 летлет Через 48 48 летлет Через 70 70 летлет Mark R. Anderson,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4040 Модифицированная таблица Антмана 1 – Рутинное применение 2 – Применение в особых случаях 3 – Экспериментальное применение 4 – Не упоминается Antman EM, et al. ,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4141 Эффективные вмешательства с ограниченным внедрением Мероприятия Результат Внедрение Кортикостероиды для матери во время преждевременных родов Эффективный Ограниченное Сульфат магния при эклампсии Эффективный Ограниченное Движение и вертикальная позиция в первом периоде родов Эффективный Ограниченное Активное ведение третьего периода родов Эффективный Ограниченное Присутствие партнера во время родов Эффективный Редкое Совместное пребывание матери и новорожденного и раннее кормление грудью Эффективный Редкое

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4242 Общие вмешательства с ограниченной эффективностью Интервенции Ожидаемый результат Рутинный электронный мониторинг плода Перинатальная смертность Ограниченный Рутинная эхография Перинатальная смертность Ограниченный Рутинная эпизиотомия Вагинальные разрывы Не защищает Рутинное бритье промежности Профилактика инфекции Не защищает Рутинное назначение клизмы Профилактика инфекции Не защищает Большое количество антенатальных визитов Материнская заболеваемость Низкий вес при рождении Ограниченный

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4343 Заключение Доказательная медицина гарантирует свободу принятия решений, если она правильно понимается и применяется Доказательная медицина может оказать значительное влияние на качество медицинской помощи, если и врачи, и руководители правильно используют её принципы и работают как одна команда

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4444 «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка» Murray W. Enkin et al. ,

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4545 Что необычного в этом руководстве? Рассматривает современные подходы в сфере акушерского ухода и ухода за новорожденным Все рекомендации основаны на результатах контролируемых научных исследований и клиническом опыте, накопленном за последнее столетие Предоставляет медицинским работникам необходимую информацию, помогающую убедиться в том, что применяемые ими технологии эффективны, а не вредны или бесполезны С 1989 года: более 10 переизданий с поправками и 2 новых издания

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ)Проект «Здоровье матери и ребенка» 11 АА -3 —3 — 4646 Синаптические таблицы Таблица 1 – Эффективные методы ухода Таблица 2 – Методы, которые, по всей вероятности, являются эффективными Таблица 3 – Методы, которые имеют как благоприятное, так и неблагоприятное воздействие Таблица 4 – Методы, эффективность которых неизвестна Таблица 5 – Методы, эффективность которых маловероятна Таблица 6 – Методы, которые, вероятно, являются неэффективными или вредными