Принципы сложного удаления зубов Атипичное удаление Показания

Принципы сложного удаления зубов Атипичное удаление.

Показания к хирургическому удалению зуба: • Врач стоматолог должен осуществить удаление зуба открытым доступом в случае, если первоначальные попытки удаления щипцами не увенчались успехом; • Пациенты с тяжёлой и плотной кортикальной пластинкой с щёчной стороны; • Гиперцементоз, когда отложения цемента на зубе образуют большие выпуклые корни, которые трудно удалять; • Слишком разветвлённые корни, особенно у 1 верхнего моляра; • Корни, сильно смещённые от продольной оси зуба по отношению к коронке или корни крюкообразной формы; • Корни, расположенные в верхнечелюстной пазухе • Коронки с обширным кариесом, особенно в области корней • Резорцин-формалиновые зубы

Принципы формирования лоскута: Лоскут – часть десны, альвеолярной слизистой или слизистой с надкостницей, отслоенный от подлежащей альвеолярной кости посредством хирургических разрезов, который сохраняет кровоснабжение, обеспечивает хирургический доступ к подлежащим тканям, может быть возвращён на его операционное поле и фиксирован швами. Параметры формирования лоскутов 1) Лоскут должен быть соответствующего размера: - обеспечивать необходимый визуальный доступ к оперируемой области; - позволить ретрактору удерживать лоскут без натяжения;

3) Длинный прямой разрез с адекватно сформированным лоскутом заживает быстрее, чем короткие рваные надрезы. 4) Основание лоскута (двусторонняя голубая стрелка) должно быть шире чем маргинальная часть (двусторонняя белая стрелка), чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение (односторонние белые стрелки).

5) Длина лоскута в передне-заднем направлении обычно охватывает 2 зуба передней и 1 задней группы зубов в области хирургического вмешательства; 6) Разрез для 3 -хгранного лоскута должен охватывать 1 зуб передней группы и 1 зуб задней группы зубов области хирургического вмешательства; 7) Лоскут должен быть полный, или слизисто-надкостничный, состоящий из слизистой, подслизистой и надкостницы; таким образом все ткани, покрывающие кость должны быть отсепарированы; 8) Разрезы, ограничивающие лоскут должны быть совершены над интактной кости, которая останется после завершения операции. Если эрозивный процесс затронул кортикальную пластинку с щёчной стороны, разрезы делают в пределах 6 -8 мм от патологического очага.

9) Лоскут необходимо смоделировать так, чтобы избежать травмирования местных жизненно важных структур, таких как язычный нерв и подбородочные ветви. Совершая надрезы в заднем отделе нижней челюсти в области 3 моляра, нельзя формировать лоскуты с язычной стороны. Также нельзя формировать лоскуты в апикальной области премоляров нижней челюсти, во избежание травмирования подбородочного нерва. 10) Вертикальные разрезы должны проводиться косо от оси зуба и кнаружи по отношению к оперируемому участку, чтобы основание лоскута было шире, чем свободный край десны.

11) Косые разрезы не должны пересекать межзубной сосочек (белая линия). Они также не должны пересекать срединную ось вестибулярной поверхности зуба (чёрная линия), но должны пересекать свободный десневой край у угловой оси зуба.

Типы слизисто-надкостничных лоскутов: 1) Огибающий (envelope, sulcular flap) лоскут или десневой – разрез десневой бороздки до гребня кости включая надкостницу, после чего лоскут отсепаровывают в апикальном направлении.

2) Трёхгранный или треугольный лоскут (огибающие разрезы с 1 вертикальным разрезом) – чаще используется в задних отделах ротовой полости.

3) Четырёхгранный или трапециевидный лоскут (огибающий разрез с 2 -мя вертикальными разрезами) – обеспечивает хороший доступ, однако редко назначается.

4) Полулунный лоскут – позволяет получить доступ к вершине корня, во избежание травмирования междесневых сосочков и десневого края, однако доступ к оперируемому полю в данном случае ограничен. Показан при операциях на периапикальных тканях.

5) У и Х - разрезы - используется при операциях на твёрдом нёбе для удаления торуса. Передне-латеральные расширяющие разрезы от срединной линии располагаются кпереди в направлении зоны клыков.

6) Лоскут на ножке (pedicle flap) – используется когда нужно прикрыть участки, имеющие нёбно-преддверное сообщение. Данный вид лоскута может быть отсепарирован в определённой области, а затем вращая и перемещая его, покрывают дефект мягких тканей в другой области.

Отделение (сепарация) слизисто-надкостничного лоскута: 1) Лезвие необходимо удерживать под небольшим углом к оси зуба, совершая надрез сзади – вперёд, ведя лезвие в десневой борозде в сторону врача. 2) Для совершения вертикального разреза альвеолярная слизистая должна быть натянута с помощью свободной руки. 3) Периостальный элеватор должен проскользнуть под сосочек в области разреза и быть повернутым латерально, чтобы отделить сосочек от подлежащей кости. Затем постепенно отсепаровывают целый лоскут. 4) Ретрактор устанавливают перпендикулярно кости и держат лоскут.

Техника открытого удаления однокорневого зуба После того как соответствующий лоскут был отсепарирован, хирург определяет необходимость удаления костной ткани. Для этого существуют несколько вариантов: 1) хирург может заново захватить зуб щипцами под прямой визуализации операционоого поля, и удалить зуб без иссечения костной ткани. 2) хирург может захватить часть щёчной или оральной поверхности кости щёчками щипцов для достижения лучшей фиксации. Это позволяет в достаточной мере вывихнуть зуб и удалить его без дополнительного удаления костной ткани.

Удаление корня с небольшой альвеолярной частью.

3) Также используют прямой элеватор, продвигая его в периодонтальную щель. Совершают плавные расширяющие движения для расширения периодонтального пространства. В таком случае элеватор выступает в роли клина и смещает корень зуба в окклюзионном направлении.

4) Удаление участка кости над областью оперируемого зуба производится с помощью фиссурного бора или долота. Ширина удаляемого участка кости должна быть равна ширине зуба в мезиодистальном направлении. Вертикально кость удаляют на 1/5 или 2/3 длины корня зуба. Затем, с помощью прямого элеватора или щипцов извлекают зуб.

5) Схематическая иллюстрация показывает этапы хирургического удаления однокоренного зуба с гиперцементозом у верхушки корня. Для формирования лоскута используют L-образный (триугольный) разрез. Удаляют щёчную пластину покрывающую корень, и зуб извлекают с помощью щипцов.

6) Если зуб по-прежнему тяжело извлечь после удаления части костной пластинки, фиссурным бором делают маленькую точку (3 мм) в наиболее апикальной части удалённой костной пластинки и с помощью тяжёлого элеватора зуб извлекают из лунки.

Техника хирургиеского удаления многокорневых зубов: Для этого исплользуются те же приёмы, что и для удаления однокорневых зубов. Разница состоит лишь в том, что удаляемый зуб предварительно можно разделить бором на несколько частей, чтобы превратить многокорневой зуб в однокорневые участки, которые удаляются намного легче. 1) Удаление нижних моляров с интактной коронкой производится путём разделения зуба в щёчно-язычном направлении на 2 части: медиальную и дистальную. Эти половинки затем извлекаются как нижнечелюстные премоляры. В случае когда создаётся хирургический лоскут, корни также разделяют и при необходимости часть кости удаляется. Дальнейшие этапы операции не отличаются от таковых при удалении однокоренных зубов.

2) В случае если коронка зуба отсутствует корни удаляются прямым или треугольным элеватором. 3) Альтернативой удаления нижних моляров является следующий способ: отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, часть щёчной костной пластинки удаляется и обнажается бифуркация корней зуба. После этого с помощью бора удаляют медиальный корень и превращают моляр в однокоренной зуб.

4) Для верхних моляров в случае если коронка зуба сохранена, оба щёчных корня отделяются и коронку извлекают вместе с нёбным корнем. Если коронка отсутствует, корни следует разделить бором на 2 щёчных и 1 нёбный, после чего извлечь их с помощью прямого элеватора. Умеренное количество костной пластинки удаляют для раскрытия зубов подлежащих разделению на несколько частей.

Удаление мелких фрагментов корней зубов и их верхушек Важные требования: - хорошее освещение - исправно работающий слюноотсос (с маленьким наконечником) Техника: 1) Верхушку корня удаляют с помощью лезвия подходящего элеватора, который вводят в периодонтальное пространство без какого-либо апикального и латерального давления, чтобы не сломать инструмент и не переместить верхушку корня в другое анатомическое пространство (напр. верхнечелюстная пазуха при удалении верхних премоляров и моляров). 2) Если возможно, верхушку корня извлекают закрытым способом (желательно); если это невозможно – хирургическое удаление неизбежно. Формируют лоскут, удаляют часть костной пластинки чтобы раскрыть щёчную поверхность корня. Корень извлекается в щёчном направлении с помощью прямого элеватора. 3) Чтобы не удалять щёчную костную пластинку целиком существует следующая техника «раскрытого окна» : после формирования лоскута, определяют локализацию верхушечной части фрагмента зуба, затем производят перфорацию с помощью бора, чтобы получить доступ к фрагменту корня. После этого корень извлекается через созданное бором отверстие ( «окно» ) с помощью соответствующего инструмента.

Множественное удаление зубов -В первую очередь необходимо удалять зубы верхней челюсти, потому что здесь быстрее действует местная анестезия и быстрее проходит. Также во время удаления остатки зубов верхней челюсти могут попасть в нижнечелюстные лунки (если зубы нижней челюсти были предварительно удалены); - Удаление начинают с задней группы зубов; - После завершения операции удаления зубов щёчноязычные пластинки укладываются в первоначальное положение с небольшим давлением. Сверху перемещают мягкие ткани и накладывают швы.

Принципы наложения швов: 1)Функциональное значение: - сближение краёв раны - помощь в гемостазе - фиксация слизисо-надкостничного лоскута покрывающего кость -сохранение кровяного сгустка в альвеолярной лунке. 2) 2 основных типа шовного материала: а. саморассасывающийся (не требует извлечения) - гут (из подслизистой оболочки кишечника овец или коров) - полигликолевая кислота - полиглактин б. нерассасывающийся (шелк, нейлон, полиэстер, полипропилен) 3) Шовные нити доступны в разных размерах, но большинство хирургов в ЧЛО использую нити 3 -0 или 4 -0.

Техника: - При ушивании лоскута, шов проходит сперва через подвижную (щёчную)слизистую, затем через прилегаемый зубодесневой сосочек. Если края раны сближены, хирург может ушить их одним стежком, продвигая иглу одновременно через оба края раны. - Минимальное количество ткани которое должно оставаться между швом и краем лоскута – 3 мм. - Нельзя слишком сильно затягивать швы, т. к. это может вызвать ишемию тканей лоскута. - Узел шва нельзя располагать над линией разреза, а сбоку от него, чтобы не оказывать дополнительное давление на рану - Для вертикальных разрезов желательно накладывать 2 шва: первый проходит через сосочек, где был сделан первый разрез, т. к. это легко определяемый ориентир - Простой узловатый шов является наиболее популярным при наложении швов в ротовой полости, но с тем же успехом можно использовать горизонтыльный «матрацный» шов – для сшивания 2 сосочков одним стежком, и 8 -образный шов для соединения двух сосочков и удержания кровяного сгустка в нужном положении. - На длинные разрезы накладывают непрерывные швы. - Швы снимают через 7 -10 дней.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!