ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ ИЗБРАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ ИЗБРАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
При выполнении операций на органах желудочно- кишечного тракта необходимо обязательное соблюдение некоторых правил: 1 - предупреждать попадание микроорганизмов в брюшную полость; 2 - строжайше соблюдать правила асептики. Для соблюдения асептики необходимо: - обкладывать края брюшной раны полотенцем для защиты выводимых органов от соприкосновения с кожей; - оперировать по возможности на выведенных из брюшной полости органах; - перед вскрытием кишечных петель или желудка тщательно изолировать их марлевыми салфетками - пользоваться желудочными и кишечными жомами для предупреждения попадания содержимого из просвета полого органа; - после инфицированных этапов операции менять перчатки, обкладывающие салфетки и инструменты.
Основные задачи хирурга при операциях на ЖКТ: 1 - удаление патологического очага поражения; 2. - восстановление целостности пищеварительного тракта после операции; 3 - герметизация послеоперационной раны желудка или кишечника с целью предупреждения выхода их инфицированного содержимого в брюшную полость. Важной задачей при операциях на органах ЖКТ является создание наиболее физиологических условий восстановления непрерывности пищеварительного тракта, сохраняющих максимально моторно-секреторные функции оперированных органов и равномерное прохождение пищевых масс . Очень важны в хирургии органов ЖКТ тщательный гемостаз и бережное отношение к тканям, а также соединение одноименных слоев стенок полых органов
Основой решения этих задач следует считать: знание анатомо-физиологических особенностей пищеварительного тракта и правильное осуществление 2 технических оперативных приемов: кишечного шва и создание соответствующего анастомоза. Значительная длина и подвижность ЖКТ позволяет осуществить большие реконструктивные операции на кишечнике и желудке. Однако пределы удаления части органа имеют строгое анатомическое и физиологическое обоснование. Способы ушивания послеоперационных ран пищеварительного тракта и формирования анастомозов после резекции кишки или желудка остаются основными техническими элементами, обеспечивающими благоприятные исходы этих операций. Именно эти элементы обеспечивают непосредственные успехи операций, в том числе, изоляцию инфицированной полости кишечника от брюшной полости и проводимость пищевых масс.
Большое значение в хирургии органов брюшной полости имеет кишечный шов Различают механический и ручной кишечные швы. Выделяют также однорядный и двухрядный (классический) швы. При двухрядном шве: - первый ряд – шов грязный, септический (через все слои), непрерывный рассасывающейся нитью; - второй ряд - чистый, асептический (через серозную и мышечную оболочки), как правило отдельные узловые. Септические швы выполняют функции гемостаза и механической прочности. Асептические швы выполняют функцию герметизма. Грязные швы: непрерывный, скорняжный вворачивающий Шмидена и обвивной Мультановского. Чистые швы: Ламбера (отдельные узловые), кисетный и Z-образный.
Для успешного выполнения операций на органах желудочно- кишечного тракта необходимо отличное знание хирургической анатомии оперируемых органов. Толстая кишка имеет особенности строения, знание которых обязательно.
ТОЛСТАЯ КИШКА Толстая кишка имеет отделы: -слепая кишка с аппендиксом; -восходящая ободочная; -правый (печеночный) изгиб; -поперечная ободочная; -левый (селезеночный) изгиб; -сигмовидная кишка; -прямая кишка.
Слепая и восходящая ободочная кишки Слепая кишка покрыта брюшиной интраперитонеально , кровоснабжается a. ileocolica из верхней брыжеечной артерии. Аппендикс покрыт брюшиной со всех сторон и кровоснабжается за счет a. appendicularis из a. ileocolica из верхней брыжеечной артерии. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально (с 3 сторон) и кровоснабжается за счет a. colica dextra из верхней брыжеечной артерии.
Поперечно-ободочная кишка ОТДЕЛЫ покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и крово- ТОЛСТОЙ КИШКИ снабжается преимущественно за счет a. colica media из верхней брыжеечной артерии. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперито- неально и кровоснабжается за счет a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной интраперитонеально , имеет брыжейку и кровосна- бжается за счет a. a. sigmoidea из нижней брыжеечной артерии. Верхний отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперито- неально , кровоснабжается a. rectalis superior из нижней бры- жеечной артерии.
Прямая кишка( rectum) представляет собой кишка дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся задним проходом. Началом прямой кишки является место, где сигма теряет свою брыжейку и переходит в прямую (на уровне 3 крестцового позвонка). Длина ее колеблется от 14 до 16 см.
В прямой кишке выделяют три части: Прямая • надампулярную; кишка • ампулярную; • промежностную. Надампулярная и ампулярная части составляют тазовый отдел, а промежностная - анальный канал. На ампулярную часть приходится 3/5 длины кишки, а остальные 2/5 поровну распределяются между надампулярной частью и анальным каналом. Конечный отдел сигмовидной кишки и надампулярную часть rectum называют ректосигмоидным отделом.
Прямая кишка диафрагмой таза кишка делится на два отдела: тазовый, расположенный выше диафрагмы таза, и промежностный, лежащий ниже диафрагмы таза. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом.
ПРЯМАЯ В верхней части (на уровне 3 крестцового позвонка) КИШКА брюшина покрывает прямую кишку со всех сторон , ниже (на уровне 4 крестцового позвонка) - спереди и с боков , а на уровне нижнего края 4 крестцового и верхнего края 5 крестцового позвонков - только спереди. Стенка rectum состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной или адвентициальной оболочек.
Главную роль в ПРЯМАЯ замыкательной функции прямой кишки играют: КИШКА • мышца Гапнера ( sphincter tertius), • внутренний сфинктер прямой кишки, образованный гладкой мускулатурой с вегетативной иннервацией и непроизвольным сокращением, • наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно-полосатой мышцей с соматической иннервацией и произвольным сокращением, • мышца, поднимающая задний проход.
При сокращении m. levator ПРЯМАЯ ani o бразуется угол почти в КИШКА 90 ° , расположенный между ампулой прямой кишки и анальным каналом. Этот угол открыт кзади и имеет важнейшее значение в замыкательной функции и в предупреждении выпадения прямой кишки. Функциональное сочетание сфинктера с мышцей, поднимающей задний проход, образует самую сильную, самую важную часть всей замыкательной системы , называемую компрессором rectum.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Считается, что прямая кишка кровоснабжается за счёт 5 артерий: • a. rectalis superios (из a. mesenterica inferios), • a. rectalis media (парная, лежит на диафрагме таза), из a. iliaca interna, • a. rectalis inferios (парная) из a. pudenda interna.
Но у 90 % людей a. rectalis media отсутствует , то есть кровоснабжение осуществляется преимущественно за счет верхней прямокишечной артерии ( нижняя прямокишечная артерия кровоснабжает только дистальный отдел органа ). Такая анатомическая особенность , наряду с отсутствием серозного покрова и неподвижностью прямой кишки , и обуславливает трудности хирургических вмешательств . Установлено также , что из 10%, кагда присутствует средняя прямокишечная артерия , в 3% она односторонняя. Л ишь в 7% случаев встречается общепринятое кровоснабжение прямой кишки.
ПОРТО-КАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ Отток крови от прямой кишки осуществляется в одноименные вены , а затем из v. rectalis superios в систему воротной , а из v. rectalis media et inferior - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеются порто- кавальные анастомозы
Венозная система rectum вызывает большой интерес не только в связи с наличием в её стенке порто-кавальных анастомозов, но и в связи с таким относительно частым заболеванием, как геморрой. В подслизистой оболочке прямой кишки на границе кожи и слизистой находятся скопления пещеристой ткани. От верхнего полюса пещеристого тела отходит крупная вена к верхней прямокишечной вене, а от нижнего полюса - вена меньшего калибра к нижней прямокишечной вене, здесь же находятся артерио-венозные шунты.
В 40% случаев кавернозная ткань располагается диффузно , у таких лиц геморрой менее вероятен. У 60% людей кавернозная ткань скапливается в виде трёх, реже двух групп, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам циферблата – у них развивается геморрой. Кавернозная ткань расположена в два ряда. Первый ряд находится на уровне зубчатой линии – наружный геморрой , второй ряд на 1 -2 см. выше и соответствует внутреннему геморрою . У детей кавернозная ткань прямой кишки не выражена, а кавернозные тела увеличиваются и достигают хорошего развития к 30 -40 годам, чем и объясняется наибольшая частота геморроя в таком возрасте.
ПРЯМАЯ Особенностью кавернозной ткани является наличие КИШКА артерио-венозных шунтов. По этим шунтам артериальная кровь попадает в просвет кавернозных вен. Артериализацией геморроидальных вен и объясняется алый цвет крови при геморроидальных кровотечениях. Наряду с кавернозными венами в подслизистом слое прямой кишки встречаются обычные вены.
Таким образом , геморроидальные узлы представляют собой пещеристые образования в совокупности с расширенными обычными венами. В узлах определяется большая извилистость артерий, образующих шунты. Ножка каждого геморроидального узла состоит из двух вен и одной артерии. Основные геморроидальные узлы расположены в точках, соответствующих 3, 7 и 11 часам (то есть расположению пещеристых тел).
Отток лимфы от ПРЯМАЯ надампулярной части и верхнего КИШКА отдела ампулы rectum осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии , от среднего отдела rectum к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам , от нижнего отдела - к паховым лимфоузлам. Лимфоузлы связывают между собой узлы, расположенные в висцера- льной околопрямокишечной клетчатке, поэтому метастазирование рака идёт по ходу лимфатических путей и вдоль прямой кишки.
• Восходящая и нисходящая ободочные Топографо- кишки расположены мезоперитонеально. анатомические • Поперечно-ободочная и сигмовидная кишки – покрыты брюшиной со всех особенности сторон и имеют свою брыжейку. толстой кишки. • Отсутствие брюшины на задней поверхности восходящей и нисходящей кишок имеет важное практическое значение при резекции этих отделов. • Продольный мышечный слой толстой кишки между лентами отсутствует. (Эта особенность имеет принципиальное значение при наложении кишечных швов. ) • Если шовная нить располагается параллельно циркулярным мышечным волокнам стенки толстой кишки, последняя прорезается и держится только на серозной оболочке. • При формировании анастомозов «конец в конец» более рациональны узловые швы, включающие циркулярные мышечные волокна. • При анастомозе «конец в бок» лучше поперечно рассекать стенку с использованием узловых швов.
• Крупные магистральные сосуды Топографо- толстой кишки расположены анатомические забрюшинно и направлены изнутри кнаружи. особенности • При выделении (удалении) правой или толстой кишки левой половин толстой кишки относительно легко выделяется правый или левый фланг толстой кишки по направлению снаружи внутрь без нарушения кровоснабжения и иннервации. Это дает возможность наложить анастомоз правого и левого отделов толстой кишки на любом уровне. • Углы толстой кишки фиксированы связками, при этом левая связка более выражена. • Внутриорганные сосуды восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются изнутри кнаружи. Это значит, что противо-брыжеечным краем ее является наружный край. Если бы при формировании анастомозов рассекался наружный край этих кишок, то обе губы анастомоза питались бы одинаково.
• Однако в практической хирургии, в Топографо- связи с отсутствием брюшины на анатомические задней стенке, переднюю стенку кишки рассекают в продольном особенности толстой направлении. кишки • При нормальном кровосна- бжении это не имеет принципиального значения, но при нарушенном кровоснабже- нии , стенки анастомоза будут находиться в неодинаковых условиях. • В медиальной губе анастомоза кровоснабжение будет хорошее, а в латеральной – нарушено. • При низком давлении в органных сосудах латеральной губы давление падает, поскольку она питается через капиллярные анастомозы (коллатерали) и оказывается в состоянии ишемии. Это по данным Рылюка и приводит к несостоятельности швов.
Топографо- • Несмотря на то, что поперечно анатомические -ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и особенности имеет брыжейку, она толстой кишки находится в таких же неблагоприятных условиях, т. к. противо-брыжеечный край ее занят сальником. • Хирург при формировании анастомозов рассекает переднюю стенку кишки и, при недостаточности кровообраще- ния , задняя губа анастомоза будет находиться в состоянии ишемии. Поэтому, при формировании анастомозов поперечно- ободочную кишку целесообразнее рассекать поперечно.
Топографо- • В наименее благоприятных условиях кровоснабжения находятся анатомические терминальный отдел илеум (ileum) и особенности слепая кишки. толстой кишки • Оба эти отдела питаются одной артерией a. ileocolica. Причем длина терминального отдела тонкой кишки, кровоснабжаемая этой артерией, варьирует от 25 до 100 см. Учитывая эту особенность кровоснабжения при резекции толстой кишки с перевязкой этой артерии, необходимо резецировать терминальный отдел тонкой кишки до ближайшей тонкокишечной артерии из системы верхнебрыжеечной.
• При резекции терминального отдела Топографо- тонкой кишки илеоцекального угла анатомические анастомоз с толстой кишкой рекомендуют накладывать на поперечно-ободочную особенности кишку. Т. к. при перевязке подвздошно-ободочной толстой кишки кровоснабжение слепой и даже восходящей ободочной кишок нарушается. Этим же правилам следуют при выполнении правосторонней гемиколэктомии. • Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из системы верхней и нижней брыжеечных артерий. Критические точки в кровоснабжении толстой кишки: • a. colica media • точка Зудека. • Иннервация толстой кишки осуществляется верхним и нижним брыжеечными сплетениями.
ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В качестве доступов к толстой кишке применяют РАЗРЕЗЫ: • Волковича-Дьяконова; • Линнандера; • Среднюю и нижнюю срединные лапоротомии.
Дивертикул • Дивертикул Меккеля (МД) - это врожденная аномалия, обусловленная Меккеля неполным обратным развитием желточного протока и проявляющегося выпячиванием подвздошной кишки (описан Меккелем младшим в 1809 г. ). • МД находится на расстоянии 60 - 100 см от илеоцекального угла на противобрыжеечном крае подвздошной кишки или на ее боковой стенке. • Длина МД в среднем 4 -6 -см. Самый длинный составил 104 см. Диаметр его может достигать диаметра подвздошной кишки. В большинстве случаев МД свободно свисает в брюшную полость, но может вершиной фиксироваться к пупочному кольцу, брыжейке кишечника, мочевому пузырю и т. д. , что может привести к развитию непроходимости кишечника. • Клинически эта аномалия не проявляется, но у 20 -30% людей с этой аномалией возникают острые хирургические заболевания
Дивертикул • Одним из наиболее частых заболеваний МД является его Меккеля воспаление. возникновения Механизм его аналогичен патогенезу острого аппендицита. • Различают катаральную, флегмонозную, гангренозную и перфоративную формы дивертикула. • Воспаление МД симулирует картину острого аппендицита. Поэтому при выраженных клинических проявлениях острого аппендицита или наличии выпота в брюшной полости на фоне незначительных изменений червеобразного отростка обязательно производят ревизию 1 м подвздошной кишки для исключения дивертикула
Дивертикул • Острая непроходимость кишечника в 3 -5% случаев Меккеля обуславливается МД, который может инвагинироваться , ущемляться или создавать условия для возникновения странгуляционной или обтурационной непроходимости. • Часты кровотечения из дивертикула у детей 2 -5 лет, не сопровождающихся рвотой в отличие от желудочно- кишечных кровотечений, проводящих к анемии. • Наличие МД в грыжевом мешке при паховой грыже – грыжа Литтре. • Инородные тела могут перфорировать МД.
Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой кишке рядом особенностей - тонкость и нежность стенки; - худшее ее питан -наличие зоны, не покрытой брюшиной; - более инфицированное кишечное содержимое. Эти особенности делают шов толстых кишок менее надежным.
Вместо двухрядного, на толстой кишке применяют трехрядный шов: - один внутренний (сквозной, грязный), -2 серозно-мышечных чистых шва. При этом третий ряд (2 -ой серозно-мышечный) может быть заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жировых привесков. При наложении концевых анастомозов (т. е. «конец в конец» ) на толстой кишке иногда возникают краевые некрозы и расхождение швов. Поэтому, если позволяют условия, более безопасным является наложение не концевых, а боковых анастомозов. По указанным причинам, в ряде случаев, целесообразнее делать резекцию толстой кишки не с первичным восстановлением проходимости, как на тонких кишках, а в 2 этапа (2 -х моментная операция).
Для доступа к АППЕНДЭКТОМИЯ червеобразному отростку чаще всего применяют : 1 - косой переменный разрез Волковича-Дьяконова , проходящий через точку Мак-Бурнея , находящуюся между наружной и средней третями линии, проводимой между передней верхней подвздошной остью и пупком; 2 – параректальный разрез Линнандера , осуществляемый через точку Ланца , находящуюся между наружной и средней третями линии, проводимой между двумя передними верхними подвздошными остями.
АППЕНДЭКТОМИЯ, 1. Разрез Волковича-Дьяконова: ТЕХНИКА: • Рассечение кожи, п/к и 2 листков поверхностной фасции; • По зонду или браншам анатомиче- ского пинцета рассечение апонев- роза наружной косой мышцы живота; • Тупым путем по ходу волокон расс- лаивают внутреннюю косую и попе- речную мышцы живота с помощью 2 анатомических пинцетов или с по- мощью анатомического пинцета и изогнутого зажима Бильрота. РАЗРЕЗ НАЗЫВАЮТ ПЕРЕМЕННЫМ, ТАК КАК МЫШЦЫ РАЗДВИГАЮТСЯ В ДРУГОМ, ПО СРАВНЕНИЮ С КОЖЕЙ, НАПРАВЛЕНИИ.
АППЕНДЭКТОМИЯ пин- 2. МЕЖДУ 2 АНАТОМИЧЕСКИМИ цетами ножницами (реже – скальпелем) вскрывается поперечная фасция и париета- льная брюшина. Брюшина затем рассекается по зонду или браншам анатомиче- ского пинцета. 3. Париетальная брюшина фик- сируется зажимами Микулича к брюшным салфеткам для за- щиты раны от содержимого брюшной полости (для предуп- реждения развития флегмоны передней брюшной стенки).
АППЕНДЭКТОМИЯ 4. В рану выводится слепая кишка. ПРИЗНАКИ СЛЕПОЙ КИШКИ: • Серо-аспидный цвет; • Гаустры; • Отсутствие жировых привесок; • Продольные ленты. В области схождения трех tenia находится основание червеобразного отростка. 5. Анатомическим пинцетом или указательным пальцем в рану выводится аппендикс.
АППЕНДЭКТОМИЯ 6. На брыжейку отростка в области его верхушки накладывают зажим Кохера для фиксации аппендикса. 7. Для снятия болевой импульсации в брыжейку отростка вводят 0, 5 – 1, 5 мл 0, 25% раствора новокаина. 8. Проводят мобилизацию отростка – отделение его от брыжейки. Как правило, на брыжейку наклады- вают 2 зажима Кохера, между кото- рыми брыжейку пересекают ножни- цами. Остающийся в брюшной полости участок брыжейки аппендикса по зажиму прошивают и перевязыва- ют.
АППЕНДЭКТОМИЯ 9. На основание отростка нак- ладывают зажим Кохера, кото- рый снимают и по образован- ной странгуляционной боро- зде отросток перевязывают кетгутовой лигатурой. 10. На расстоянии 1, 5 – 2 см от перевязанной лигатуры на купол слепой кишки наклады- вают асептический серозно- мышечный кисетный шов.
АППЕНДЭКТОМИЯ 11. На червеобразный отросток на 0, 5 см дистальнее перевязанной лигатуры накладывают кровоостанавли- вающий зажим Кохера. 12. По зажиму Кохера между ним и перевязанной лигатурой скальпелем пересекают черве- образный отросток. 13. Образовавшуюся культю отростка (после обработки йодонатом) анатомическим пинцетом погружают в кисет- ный шов, который затягивают и завязывают.
АППЕНДЭКТОМИЯ 14. Поверх кисетного шва (после погружения в него культи отростка ) на купол слепой кишки накладывают серозно- мышечный асептический Z-образный шов, который затягивают и завязывают.
АППЕНДЭКТОМИЯ 15. Тщательно осушают брюшную полость от выпота: - правую подвздошную ямку, - правый боковой канал, - подпеченочное пространство, - правую печеночную сумку, - полость малого таза. 16. При несоответствии клиники и видимых патоморфологических изменений червеобразного отростка, проверяют: *терминальный отдел ileum на наличие дивертикула Меккеля, • корень брыжейки тонкой кишки -на наличие мезоаденита, *придатки – на наличие их воспаления. 17. Послойно ушивают рану брюшной стенки: • Брюшину - непрерывным (Мультановского) кетгутовым швом; • Мышцы - Z- или П- образным (кетгутом); • Апоневроз - отдельными узловыми шелковыми швами; • Кожу - отдельными узловыми шелковыми швами.
РЕТРОГРАДНАЯ Если червеобразный отросток АППЕНДЭКТОМИЯ не выводится в рану, находят его основание и выполняют ретроградную аппендэктомию. 1. После передавливания основания отростка зажимом Кохера, на странгуляционную борозду накладывают кетгуто- вую лигатуру. 2. На купол слепой кишки на 1, 5 – 2 см от перевязанной лигату- ры накладывают серозно- мышечный кисетный шов.
РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ 3. На 0, 5 дистальнее перевязанной лигатуры на отросток накладыва- ют зажим Кохера. 4. Между лигатурой и Кохером (по зажиму) пересекают отросток. 5. Культю отростка пос- ле обработки йодона- том погружают в кисет- ный, а затем в Z – обра- зный шов.
РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ 6. Порционно на бры- жейку отростка накла- дываются зажимы Ко- хера и отросток посте- пенно удаляется. 7. Брыжека отростка прошивается и перевя- зывается. 8. Брюшная полость осушается и послойно ушивается.
РЕТРОЦЕКАЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ОТРОСТКА Вскрывается брюшина вдоль colon ascendens. Отросток выделяется из спаек. Выполняется аппендэктомия.
АППЕНДЭКТОМИЯ
АППЕНДЭКТОМИЯ Париетальная брюшина ушивается кетгутом. Брюшная полость тщательно осушается. При несоответствии клиники макроскопических изменений червеобразного отростка обязательно проверяют до 100 см терминального отдела илеум на наличие дивертикула Меккеля. Брюшная стенка послойно ушивается. При наличии дивертикула Меккеля выполняется дивертикулэктомия.
Дивертикулэктомия. При наличии МД выполняют операцию – дивертикулэктомию. При узком основании МД (менее 1 см) выполняют дивертикулэктомию по типу аппендэктомии. Если основание дивертикула менее ½ диаметра кишки, но более 1 см, то дивертикулэктомию производят по типу клиновидной резекции тонкой кишки. Если основание дивертикула больше ½ - ¾ диаметра кишки, то производят циркулярную резекцию кишки с формированием анастомоза «конец в конец» .
ДИВЕРТИКУЛЭКТОМИЯ
При травмах прямой кишки и при опухолях ее накладывают противоестественный задний проход. Одним из способов создания его является наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку по Майдлю. При такой операции исключается попадание каловых масс в прямую кишку.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО МАЙДЛЮ 1. Хирургический доступ – как при аппендэктомии (косой переменный разрез), только слева. 2. Послойное вскрытие брюшной полости. 3. Выведение в рану сигмовидной кишки.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО МАЙДЛЮ 4. Сшивание париета- льной брюшины с кожей, для защиты раны (мышц и подкожной клетчат-ки ) от содержимого кишечника, для предупреждения развития каловой флегмоны передней брюшной стенки.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО МАЙДЛЮ 5. Создание «шпоры» - сшивание приводя- щей и отводящей «колен» петли сигмовидной кишки для предупреждения попадания каловых масс в отводящий отдел сигмы и в прямую кишку.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО МАЙДЛЮ 6. Сшивание стенки сигмы и париетальной брюшины для: -Фиксации кишки; -Предупреждения попадания каловых масс в брюшную полость, т. е. для предупреждения развития калового перитонита. 7. Рассечение сигмы в поперечном направле- нии через 1 -2 дня.
Для разгрузки кишечника при кишеч- ной непроходимости накладывают кишечные свищи. Такой свищ можно накладывать на слепую ( цекостома ) и сигмовидную ( сигмостома ) кишки. При кишечных свищах кишечное содержимое проходит как естествен- ным путем (в дистальные отделы кишечника), так и дополнительно наружу - через свищ.
ЦЕКОСТОМА – трубчатый свищ на слепую кишку 1. Разрез выполняют как при аппендэктомии. 2. Вдоль tenia caecum накладывают кисетный серозно-мышечный шов. 3. В центре кисетного шва делают отверстие и пог- ружают в него резиновую трубку с отверстиями. 4. Кисетный шов завязы- вают и затягивают.
ЦЕКОСТОМА – трубчатый свищ на слепую кишку 5. Резиновую трубку укла- дывают и погружают ее отдельными узловыми швами в стенку кишки. 6. Поверх кисетного шва накладывают отдельные узловые швы.
ЦЕКОСТОМА 7. Выполняют цекопексию – подшивание париетальной брюшины к стенке слепой кишки серозно-мышечными швами. 8. По обеим сторонам трубки накладывают серозно-мыше- чные швы, которые выводят в рану вместе с трубкой. 9. Послойно ушивают лапаро- томную рану и фиксируют тру- бку к коже. Когда необходимость в сви- ще отпадет, трубку удаляют после срезания держалок.
НАЛОЖЕНИЕ СИГМОСТОМЫ 1. Хирургический доступ – как при аппендэктомии (косой переменный разрез), только слева. 2. Сшивание париета- льной брюшины с кожей, для защиты раны (мышц и подкожной клетчатки) от содержимого кишечника, для предупреждения развития каловой флегмоны передней брюшной стенки.
НАЛОЖЕНИЕ СИГМОСТОМЫ 3. Сшивание стенки сигмы и париетальной брюшины для: -Фиксации кишки; -Предупреждения попадания каловых масс в брюшную полость, т. е. для предупреждения развития калового перитонита.
НАЛОЖЕНИЕ СИГМОСТОМЫ 4. Рассечение стенки сигмы в продольном направлении (через сутки). 5. Сшивание стенки кишки с кожей – создание губовидного свища.
В последние годы, в связи с увеличением количества опухолей толстой кишки достаточно часто выполняют операцию гемиколэктомию. Правосторонняя гемиколэктомия – это удаление слепой кишки с конечным отделом подвздошной кишки, восходящей ободочной кишки и правого отдела поперечно-ободочной кишки, с наложением анастомоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишками, по типу “бок в бок” или «конец в бок» . Левосторонняя гемиколэктомия – это удаление сигмы, нисходящей ободочной, левого изгиба и левой половины поперечной ободочной кишки с последующим наложением анастомоза чаще всего “конец в конец” между поперечной и сигмовидной кишками или между поперечной кишкой и rectum.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
Резекция поперечно-ободочной кишки
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
РЕЗЕКЦИЯ СИГМЫ
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
РЕЗЕКЦИЯ СИГМЫ
По данным Литтмана (1981) в 40 - 50 летнем возрасте 50% людей страдает геморроем. Эффективным способом лечения этого заболевания является операция Миллигана-Моргана , заключающаяся в иссечении геморроидальных узлов. Перевязка геморроидальных узлов в последние годы применяется очень редко.
Так как главную роль в удержании органов таза играет диафрагма таза , то при оперативных вмешательствах по поводу выпадения прямой кишки наряду с подвешиванием органа необходимо восстанавливать тазовое дно, а часто осуществлять и пластическое сужение заднепроходного отверстия. Фиксация прямой кишки к мягким тканям или резекция ее участка не исключает рецидива заболевания и увеличивает риск хирургического вмешательства, связанный с несостоятельностью анастомоза и опасностью развития перитонита. Использование аллопластических материалов для фиксации rectum не всегда эффективно и может вызвать непроходимость
В последние десятилетия рак прямой кишки встречается часто. Операции при раке rectum являются наиболее трудным разделом в хирургии органов таза. Эти операции отличаются большой травматичностью , опасностью инфицирования брюшной полости и возможными рецидивами или метастазами.
Хирургическое лечение на поздних стадиях рака прямой кишки заключается в применении паллиативных , а в остальных случаях , радикальных операций. При паллиативных операциях чаще всего на сигмовидную кишку накладывают каловый свищ или противоестественный задний проход. Среди радикальных используют : резекцию, ампутацию , экстирпацию прямой кишки.
Смысл операций заключается в резекции или ампутации пораженного опухолью участка прямой кишки с последующим восстановлением непрерывности конечного отдела кишечника и сохранением заднепроходного отверстия, так как никакие пластические операции не могут заменить этого естественного регулятора. Оперативные доступы и оперативные приемы при выполнении операции по поводу рака прямой кишки зависят от локализации опухоли и возможностей восстановления непрерывности конечного отдела органа. При высоком расположении опухоли в ректосигмоидном отделе операция может закончиться удалением опухоли и наложением anus praeternaturalis. При поражении rectum на уровне 7 -14 см от сфинктера и выше не только удаляется опухоль, но и восстанавливается непрерывность кишечника за счет низведения сигмы.
КОНЕЦ ЛЕКЦИИ ВОПРОСЫ БУДУТ?
толстая кишка.ppt
- Количество слайдов: 83