Презентация Бурневич 05.11.2015 Екатеринбург Внепеченочные проявления HCV final

Скачать презентацию  Бурневич 05.11.2015 Екатеринбург Внепеченочные проявления HCV final Скачать презентацию Бурневич 05.11.2015 Екатеринбург Внепеченочные проявления HCV final

burnevich_05.11.2015_ekaterinburg_vnepechenochnye_proyavleniya_hcv_final.ppt

  • Размер: 1.7 Mегабайта
  • Количество слайдов: 50

Описание презентации Презентация Бурневич 05.11.2015 Екатеринбург Внепеченочные проявления HCV final по слайдам

Внепеченочные проявления хронического гепатита С Э. З. Бурневич Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра терапииВнепеченочные проявления хронического гепатита С Э. З. Бурневич Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра терапии и профзаболеваний Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева

Вирусы гепатита В, С Поражение других органов и систем Как самостоятельное заболевание. Поражение печени Острый гепатитВирусы гепатита В, С Поражение других органов и систем Как самостоятельное заболевание. Поражение печени Острый гепатит Хронический гепатит Цирроз печени ГЦКГЦК Сочетание Metts J, Carmichael L, Kokor W, Scharffenberg R. Hepatitis C: extrahepatic manifestations. FP Essent. 2014 Dec; 427: 32 -5.

Частота внепеченочных поражений при хронической HCV- инфекции  38 -74  ( Cacoub P, 1999 ,Частота внепеченочных поражений при хронической HCV- инфекции 38 -74% ( Cacoub P, 1999 , Mazzaro C, 2001, Mayo M, 2002) Ф акторы риска развития внепеченочных поражений • Женский пол • Возраст • Длительность инфекции • Выраженность фиброза (стадия цирроза печени) • Генетические факторы • Коинфекция другими гепатотропными и лимфотропными вирусами

Патогенез внепеченочных поражений при хронической HCV- инфекции Реакции ГЗТ Иммунокомплексная патология,  обусловленная васкулитами. Внепеченочная репликацияПатогенез внепеченочных поражений при хронической HCV- инфекции Реакции ГЗТ Иммунокомплексная патология, обусловленная васкулитами. Внепеченочная репликация вирусов Криоглобулинемический васкулит, УП, ХГН , полиневропатия. Миокардит, миозит, ТИН, синдром Шегрена Патология системы крови Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Dig Liver Dis. 2014 Dec 15; 46 Suppl 5: S 165 -73.

Патогенез внепеченочных поражений при HCV- инфекции. О б р а з о в а н иПатогенез внепеченочных поражений при HCV- инфекции. О б р а з о в а н и е и м м у н н ы х к о м п л е к с о в ( H C V — I g G A b I g G — I g M R F , H C V — I g G — I g M R F ) , а у т о и м м у н н ы е р е а к ц и и П о в ы ш е н н а я п р о д у к ц и я I g ( р а з л и ч н ы х а у т о а н т и т е л , в т. ч. I g M R F ) З л о к а ч е с т в е н н а я В — к л е т о ч н а я л и м ф о п р о л и ф е р а ц и я П о л и — и м о н о к л о н а л ь н а я п р о л и ф е р а ц и я В — л и м ф о ц и т о в С н и ж е н и е п о р о г а а к т и в а ц и и В — л и м ф о ц и т о в П о в ы ш е н н а я э к с п р е с с и я b c l — 2 — п о д а в л е н и е а п о п т о з а В — л и м ф о ц и т о в В з а и м о д е с т в и е с о с п е ц и ф и ч е с к и м и р е ц е п т о р а м и В — л и м ф о ц и т о в ( С D 8 1 ) Л и м ф о т р о п н о с т ь H C V ( н а л и ч и е п о п у л я ц и й в и р у с а , и м е ю щ и х а н т и г е н н ы е д е т е р м и н а н т ы л и м ф о т р о п н о с т и в б е л к е Е 2 ) Г е т е р о г е н н о с т ь с т р у к т у р ы H C V Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Dig Liver Dis. 2014 Dec 15; 46 Suppl 5: S 165 -73.

Доброкачественная и злокачественная лимфопролиферация при хроническом гепатите С E 2 - белок CD 81 B- лимфоцит.Доброкачественная и злокачественная лимфопролиферация при хроническом гепатите С E 2 — белок CD 81 B- лимфоцит. HCV Олиго- и моноклональная пролиферация Смешанная криоглобулинемия Внепеченочные проявления B- клеточная лимфома Опухолевый рост. Накопление мутаций Активация онкогенов Блокирование апоптоза Злокачественная трансформация Синтез защитных и аутоантител Поражение печени Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Dig Liver Dis. 2014 Dec 15; 46 Suppl 5: S 165 -73.

Внепеченочные поражения при HCV -инфекции • Внепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве основногоВнепеченочные поражения при HCV -инфекции • Внепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве основного этиологического фактора • Внепеченочные поражения, в развитии которых доказана роль HCV в качестве одного из этиологических факторов • Внепеченочные поражения, в развитии которых роль HCV вероятна, но требует дополнительных доказательств Grignoli R, Goossens N, Negro F. Extrahepatic manifestations of HCV. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Mar; 61(1): 31 -8.

Внепеченочные поражения при HCV -инфекции • Внепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве основногоВнепеченочные поражения при HCV -инфекции • Внепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве основного этиологического фактора – криоглобулинемия и криоглобулинемичес- кий синдром Grignoli R, Goossens N, Negro F. Extrahepatic manifestations of HCV. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Mar; 61(1): 31 -8.

Криоглобулины - сывороточные иммуноглобулины,  обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации при температуре ниже 37° Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации при температуре ниже 37° (Lerner AB, Watson CJ, 1947) II II типтип III типтип. МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ – моноклональный Ig. M ( или Ig. G)I I типтип СМЕШАННЫЕ — моноклональный Ig. M + поликлональный Ig. G — поликлональный Ig. M +поликлональный Ig. G Tampaki M, Koskinas J. Extrahepatic immune related manifestations in chronic hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol. 2014 Sep 21; 20(35): 12372 -80.

Частота выявления лабораторных изменений, отражающих иммунные нарушения ( Клиника им.  Е. М.  Тареева, N=230Частота выявления лабораторных изменений, отражающих иммунные нарушения ( Клиника им. Е. М. Тареева, N=230 ) 0%10%20%30%40%50%60%70% Сryo+ RF >1: 40 CH 50 2 г/л Ig. M ANA TG-Ab

Частота выявления лабораторных изменений, отражающих иммунные нарушения ( Клиника им.  Е. М.  Тареева, N=230Частота выявления лабораторных изменений, отражающих иммунные нарушения ( Клиника им. Е. М. Тареева, N=230 ) 0%10%20%30%40%50%60%70% Сryo+ RF >1: 40 CH 50 2 г/л Ig. M ANA TG-Ab

Частота изменений некоторых лабораторных показателей у больных ХГС с криоглобулинемией и без нее ( Клиника им.Частота изменений некоторых лабораторных показателей у больных ХГС с криоглобулинемией и без нее ( Клиника им. Е. М. Тареева, N=207)

Особенности течения хронической HCV - инфекции Хронический гепатит С HCV - инфекция Цирроз печени Гепатоцеллюлярная карциномаОсобенности течения хронической HCV — инфекции Хронический гепатит С HCV — инфекция Цирроз печени Гепатоцеллюлярная карцинома ХГС и системный васкулит. ХГС и криоглобулинемия В-клеточная лимфома 70 -85% ~ 5 0% 10 -30 % 1 -5 % 5 — 1 0 % Gragnani L, Fognani E, Piluso A, Zignego AL. Hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia: is genetics to blame? World J Gastroenterol. 2013 Dec 21; 19(47): 8910 -5.

развивается у 5 -10 больных со смешанной криоглобулинемией впервые описан в 1966 г [ Meltzer M,развивается у 5 -10% больных со смешанной криоглобулинемией впервые описан в 1966 г [ Meltzer M, Franklin EC. ] Системный васкулит, характеризующийся криоглобулинемическими иммунными депозитами и поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Криоглобулинемический синдром Gragnani L, Fognani E, Piluso A, Zignego AL. Hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia: is genetics to blame? World J Gastroenterol. 2013 Dec 21; 19(47): 8910 -5.

Основные клинические проявления криоглобулинемического васкулита • Смешанная криоглобулинемия  40 -50 б-х ХГС • Криоглобулинемический васкулитОсновные клинические проявления криоглобулинемического васкулита • Смешанная криоглобулинемия 40 -50% б-х ХГС • Криоглобулинемический васкулит у 5 -10% – 70 -90% пурпура, артралгии , слабость – 20% синдром Рейно , акроцианоз – 50% периферическая полинейропатия – 20 -30% криоглобулинемический гломерулонефрит в рамках генерализованного васкулита – 20 -40% синдром Шегрена – 4 – 5 % В-клеточная лимфома Gragnani L, Fognani E, Piluso A, Zignego AL. Hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia: is genetics to blame? World J Gastroenterol. 2013 Dec 21; 19(47): 8910 -5.

Частота некоторых внепеченочных проявлений у больных хроническим гепатитом С с и без криоглобулинемии (n=207) Клиника им.Частота некоторых внепеченочных проявлений у больных хроническим гепатитом С с и без криоглобулинемии (n=207) Клиника им. Е. М. Тареева

Частота некоторых внепеченочных проявлений у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без нее Частота некоторых внепеченочных проявлений у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без нее

Клинические особенности криоглобулинемического гломерулонефрита • Может наблюдаться в отсутствие других клинических проявлений криоглобулинемического васкулита • ВКлинические особенности криоглобулинемического гломерулонефрита • Может наблюдаться в отсутствие других клинических проявлений криоглобулинемического васкулита • В дебюте: умеренный мочевой синдром у 50 -55%, нефротический синдром– у 25 -30%, остронефритический синдром – у 20% больных • Ранняя и тяжелая артериальная гипертензия у 80% больных , эритроцитурия • Медленно прогрессирующее течение, у 20 -быстропрогрессирующее течение Ozkok A, Yildiz A. Hepatitis C virus associated glomerulopathies. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24): 7544 -54.

Внутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов. Ozkok A, Yildiz A. Hepatitis C virus associated glomerulopathies. WorldВнутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов. Ozkok A, Yildiz A. Hepatitis C virus associated glomerulopathies. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24): 7544 -54.

Внепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве одного из этиологических факторов • В-клеточная неходжкинскаяВнепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве одного из этиологических факторов • В-клеточная неходжкинская лимфома • Моноклональная иммуноглобулинопатия • Узелковый полиартериит • Синдром Шегрена • Иммунная цитопения • Поздняя кожная порфирия (спорадическая форма) • Красный плоский лишай • Сахарный диабет II типа • Аутоиммунный тиреоидит Grignoli R, Goossens N, Negro F. Extrahepatic manifestations of HCV. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Mar; 61(1): 31 -8.

Узелковый полиартериит – системный некротизирующий васкулит – заболевание артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризмУзелковый полиартериит – системный некротизирующий васкулит – заболевание артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вторичным поражением различных органов и систем. Этиология : HBV — 7%- 87% HCV – 5 -12% коинфекция HBV и HCV – 5 -10% другие вирусы (цитомегаловирус, парвовирус 19, Т-лимфотропный вирус 1, ВИЧ , ? ? ) лекарства Grignoli R, Goossens N, Negro F. Extrahepatic manifestations of HCV. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Mar; 61(1): 31 -8.

Доказательства роли HCV в развитии В-клеточной неходжкинской лимфомы: • Высокая частота HCV -инфекции среди больных В-клеточнойДоказательства роли HCV в развитии В-клеточной неходжкинской лимфомы: • Высокая частота HCV -инфекции среди больных В-клеточной лимфомой – от 9 до 32% • Более высокая, чем в популяции, частота моноклональной иммуноглобулинопатии и В-клеточной лимфомы (от 2 до 11%) среди больных ХГС • При длительном наблюдении и повторных исследованиях костного мозга у больных ХГС и СКГ II типа прослежена транс-формация доброкачественной лимфопролиферации в В-клеточную лимфому. • У больных ХГС и СКГ показана высокая частота t (14; 18) транслокации, являющейся цитогенетическим маркером фолликулярной неходжкинской лимфомы , а также других мутаций V(H) и V ( K ) генов иммуноглобулинов. • Положительный эффект противовирусной терапии , касающийся проявлений заболевания, а также регрессии В-клеточных клонов с t (14; 18) транслокацией. Kondo Y, Shimosegawa T. Direct effects of hepatitis C virus on the lymphoid cells. World J Gastroenterol. 2013 Nov 28; 19(44): 7889 -95.

 • В-клеточные неходжкинские лимфомы,  ассоциированные с HCV –инфекцией и смешанной криоглобулинемией характеризуются: низкой степенью • В-клеточные неходжкинские лимфомы, ассоциированные с HCV –инфекцией и смешанной криоглобулинемией характеризуются: низкой степенью злокачественности, локализацией в костном мозге, сочетанием с аутоиммунными синдромами • В-клеточные неходжкинские лимфомы, развивающиеся в отсутствие СКГ, характеризуются: фенотипом с более высокой злокачественностью , частой локализацией вне костного мозга. Особенности В-клеточных лимфом, протекающих с криоглобулинемией Kondo Y, Shimosegawa T. Direct effects of hepatitis C virus on the lymphoid cells. World J Gastroenterol. 2013 Nov 28; 19(44): 7889 -95.

Иммунная тромбоцитопения, ассоциированная с HCV- инфекцией • Аутоиммунный механизм  (выявление антител к тромбоцитам, эффективность кортикостероидов,Иммунная тромбоцитопения, ассоциированная с HCV- инфекцией • Аутоиммунный механизм (выявление антител к тромбоцитам, эффективность кортикостероидов, обострение в результате лечения ИФН-альфа) • Непосредственный эффект HCV , реплицирующегося в клетках-предшественниках гемопоэза-мегакариоцитах, на продукцию тромбоцитов в костном мозге (отсутствие корреляции между уровнями антител к тромбоцитам и их количеством; отсутствие укорочения длительности жизни тромбоцитов, выявление сниженной их продукции, резистентность к терапии кортикостероидами и положительный эффект ИФН-альфа у части больных) • Снижение продукции тромбопоэтина пораженной печенью Zignego AL, Gragnani L, Giannini C, Laffi G. The hepatitis C virus infection as a systemic disease. Intern Emerg Med. 2012 Oct; 7 Suppl 3: S 201 -8.

Внепеченочные поражения, для которых этиологическая роль HCV требует дополнительных доказательств • синдром Бехчета  • синдромВнепеченочные поражения, для которых этиологическая роль HCV требует дополнительных доказательств • синдром Бехчета • синдром Чарга-Стросса • гигантоклеточный ( височный ) артериит • фиброзирующий альвеолит • полимиозит, дерматомиозит • миокардит • полиартрит, ревматоидный артрит • синдром Гийена-Барре • миастения • системная склеродермия, С RST- синдром • роговичные язвы Мурена • увеит, острый пигментный эпителиит сетчатки • витилиго, узловатая и мультиформная эритема • макроглобулинемия Вальденстрема • множественная миелома • аутоиммунная гемолитическая анемия, апластическая анемия Grignoli R, Goossens N, Negro F. Extrahepatic manifestations of HCV. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Mar; 61(1): 31 -8.

Значение внепеченочных поражений (1)  Могут приобретать ведущее значение в клинической картине болезни и  бытьЗначение внепеченочных поражений (1) Могут приобретать ведущее значение в клинической картине болезни и быть причиной позднего распознавания хронического вирусного гепатита «Маски» ХГ-С и ХГ-Вревматологические дерматологические гематологические эндокринологические офтальмологические нефрологическиеневрологические Rosenthal E, Cacoub P. Extrahepatic manifestations in chronic hepatitis C virus carriers. Lupus. 2015 Apr; 24(4 -5): 469 -82.

Значение внепеченочных поражений (2):  Могут влиять на прогноз хронической HBV- или  HCV- инфекции Значение внепеченочных поражений (2): Могут влиять на прогноз хронической HBV- или HCV- инфекции Внепеченочные поражения, которые могут явиться причиной смерти больных: 1. Генерализованный васкулит 2. Гломерулонефрит (криоглобулинемический мезангиокапиллярный или другие формы, обусловленные HBV) 3. Узелковый полиартериит 4. Миокардит и др. Rosenthal E, Cacoub P. Extrahepatic manifestations in chronic hepatitis C virus carriers. Lupus. 2015 Apr; 24(4 -5): 469 -82.

Значение внепеченочных поражений(3):  Влияние на тактику и эффективность лечения хронической HBV- и  HCV- инфекцииЗначение внепеченочных поражений(3): Влияние на тактику и эффективность лечения хронической HBV- и HCV- инфекции • могут являться показанием к противовирусной терапии, подвергаться обратному развитию в результате ее — могут впервые появляться или приобретать более тяжелое течение на фоне лечения ИФН-альфа, являться относительными или абсолютными противопоказаниями к его назначению — Могут являться показанием к назначению кортикостероидов, других иммуносупрессантов Rosenthal E, Cacoub P. Extrahepatic manifestations in chronic hepatitis C virus carriers. Lupus. 2015 Apr; 24(4 -5): 469 -82.

Лечение больных ХГ-С с бессимптомной криоглобулинемией • Наличие криоглобулинемии у больных ХГС еще до развития внепеченочныхЛечение больных ХГ-С с бессимптомной криоглобулинемией • Наличие криоглобулинемии у больных ХГС еще до развития внепеченочных поражений является самостоятельным веским показанием к противовирусной терапии независимо от степени активности печеночного процесса Sherman AC, Sherman KE. Extrahepatic manifestations of hepatitis C infection: navigating CHASM. Curr HIV/AIDS Rep. 2015 Sep; 12(3): 353 -61.

Лечение криоглобулинемического васкулита, обусловленного HCV- инфекцией  Этиотропная терапия : Интерферон–альфа (в т. ч. Пег-ИФН), рибавирин,Лечение криоглобулинемического васкулита, обусловленного HCV- инфекцией Этиотропная терапия : Интерферон–альфа (в т. ч. Пег-ИФН), рибавирин, прямые противовирусные препараты Патогенетическая терапия: Глюкокортикостероиды, циклофосфан, мофетила микофенолат Плазмаферез Моноклональные антитела к CD 20 B- лимфоцитов — ритуксимаб ( мабтера) Другие препараты и методы лечения — нестероидные противовоспалительные препараты, — вазапростан — пентоксифиллин — периферические вазодилататоры — гипоантигенная диета — местное лечение

Особенности лечения хронического вирусного гепатита, протекающего с внепеченочными проявлениями Цели лечения: 1) Элиминация вируса  2)Особенности лечения хронического вирусного гепатита, протекающего с внепеченочными проявлениями Цели лечения: 1) Элиминация вируса 2) Подавление продукции аутоантител, образования иммунных комплексов, уменьшение воспалительной реакции Этиотропная противовирусная терапия Патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды цитостатические препараты, плазмаферезы моноклональные антитела к CD 20 B-B- лимфоцитов — ритуксимаб ( ( мабтера) Negro F, Forton D, Craxì A, Sulkowski MS, Feld JJ, Manns MP. Extrahepatic Morbidity and Mortality of Chronic Hepatitis C. Gastroenterology. 2015 Nov; 149(6): 1345 -60.

Тяжелый васкулит (прогрессирующее поражение почек,  множественный мононеврит,  язвенно-некротический ангиит) Угрожающие жизни состояния (БПГН, поражениеТяжелый васкулит (прогрессирующее поражение почек, множественный мононеврит, язвенно-некротический ангиит) Угрожающие жизни состояния (БПГН, поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, легочный васкулит) Пег-ИФН- + рибавирин Ритуксимаб Пег-ИФН- + рибавирин. Васкулит низкой / умеренной активности (пурпура, артралгии, сенсорная полиневропатия) ГКС ± циклофосфан + плазм(крио)аферезы и / или ритуксимаб Пег-ИФН- + рибавирин Saadoun D, Landau DA, Calabrese LH, Cacoub PP. Hepatitis C-associated mixed cryoglobulinaemia: a crossroad between autoimmunity and lymphoproliferation. Rheumatology (Oxford). 2007 Aug; 46(8): 1234 -42. Лечение HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита

Механизм действия ритуксимаба на В-лимфоциты HCV  E 2  CD 81  Ig. M -Механизм действия ритуксимаба на В-лимфоциты HCV E 2 CD 81 Ig. M — РФ Bcl-2 апоптоз лизис. CD 20 В-лимфоцит Ритуксимаб активация пролиферация В-лимфоцитов CD 20 Ритуксимаб

Тяжелый васкулит (прогрессирующее поражение почек,  множественный мононеврит,  язвенно-некротический ангиит) Угрожающие жизни состояния (БПГН, поражениеТяжелый васкулит (прогрессирующее поражение почек, множественный мононеврит, язвенно-некротический ангиит) Угрожающие жизни состояния (БПГН, поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, легочный васкулит) Пег-ИФН- + рибавирин Ритуксимаб Пег-ИФН- + рибавирин. Васкулит низкой / умеренной активности (пурпура, артралгии, сенсорная полиневропатия) ГКС ± циклофосфан + плазм(крио)аферезы и / или ритуксимаб Пег-ИФН- + рибавирин Saadoun D, Landau DA, Calabrese LH, Cacoub PP. Hepatitis C-associated mixed cryoglobulinaemia: a crossroad between autoimmunity and lymphoproliferation. Rheumatology (Oxford). 2007 Aug; 46(8): 1234 -42. Лечение HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита

Antivir Ther. 2014; 19(5): 527 -31.  Telaprevir in a patient with chronic hepatitis C andAntivir Ther. 2014; 19(5): 527 -31. Telaprevir in a patient with chronic hepatitis C and cryoglobulinemic glomerulonephritis De Nicola S(1), Aghemo A, Campise MR, D’Ambrosio R, Rumi MG, Messa P, Colombo M. Author information: (1)Centro A. M. e A. Migliavacca, First Division of Gastroenterology, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano, Italy. Mixed cryoglobulinemia (MC), the most common extrahepatic manifestation of HCV, may lead to renal involvement ranging from mild urinary abnormalities to nephritic syndrome, eventually evolving to renal failure requiring renal replacement therapy. HCV eradication with pegylated interferon (PEG-IFN) and ribavirin (RBV) is the only curative treatment for MC-related membranoproliferative glomerulonephritis. The addition of directly acting antivirals (DAAs) to PEG-IFN and RBV has significantly improved sustained virological response rates in HCV genotype 1 patients. Safety and efficacy of this regimen in patients with membranoproliferative glomerulonephritis has not been proved yet. Here, we report the case of a woman with HCV-1 -related cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis presenting with severe nephritic syndrome and rapidly progressive renal failure, who received successful treatment with the DAA telaprevir in conjunction with PEG-IFN and RBV. Triple therapy was safe and effective, leading to HCV eradication and complete resolution of acute renal failure.

J Hepatol. 2014 Aug 15 Peg-IFN α Ribavirin/Protease inhibitor combination in severe hepatitis C virus associatedJ Hepatol. 2014 Aug 15 Peg-IFN α Ribavirin/Protease inhibitor combination in severe hepatitis C virus associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. Saadoun D(1), Resche Rigon M(2), Pol S(3), Thibault V(4), Blanc F(5), Pialoux G(6), Karras A(7), Bazin-Kara D(8), Cazorla C(9), Vittecoq D(10), Musset L(11), Peltier J(12), Decaux O(13), Ziza JM(14), Lambotte O(15), Cacoub P(16). BACKGROUND & AIMS: To analyze the safety and efficacy of Peg-IFN α/ ribavirin/Protease inhibitor combination in severe and/or refractory hepatitis C virus (HCV)-mixed cryoglobulinemia (MC) vasculitis. METHODS: Prospective cohort study including 30 patients [median age of 59 (53 -66) years and 57% of women] with HCV-MC vasculitis. Peg-IFN α/ ribavirin was associated to telaprevir [375 mg three times daily, for 12 weeks, (n=17)] or boceprevir [800 mg three times daily, for 44 weeks, (n=13)] for 48 weeks. RESULTS: Twenty three (76. 7%) were non responders to previous antiviral therapy. At week 72, twenty patients (66. 7%) were complete clinical and sustained virological responders. The cryoglobulin level decreased from 0. 45 to 0 g/l (p<0. 0001) and the C 4 level increased from 0. 09 to 0. 14 g/l (p=0. 017). Complete clinical responders had a higher frequency of purpura [16/20 (80%) vs 4/10 (40%), p=0. 045], and a trend toward lower frequency of neuropathy [9/20 (45%) vs 8/10 (80%), p=0. 12] compared with partial responders. Serious adverse events occurred in 14 patients (46. 6%) during the 72 weeks of follow-up. Twenty eight patients (93. 3%) received erythropoietin, 14 (46. 6%) had red cell transfusion and 2 (6. 6%) had granulocyte stimulating agent. The baseline factors associated with serious adverse events included liver fibrosis (p=0. 045) and a low platelet count (p=0. 021). CONCLUSIONS: Peg-IFN α/ ribavirin/protease inhibitor combination is highly effective in severe and/or refractory HCV-MC at the cost of frequent side effects. Baseline platelet count and liver fibrosis are useful in guiding treatment decisions.

Postgrad Med. 2015 May; 127(4): 413 -7.  Persistence of mixed cryoglobulinemia despite cure of hepatitisPostgrad Med. 2015 May; 127(4): 413 -7. Persistence of mixed cryoglobulinemia despite cure of hepatitis C with new oral antiviral therapy including direct-acting antiviral sofosbuvir: A case series. Cornella SL(1), Stine JG, Kelly V, Caldwell SH, Shah NL. Author information: (1)Department of Medicine, University of Virginia , Charlottesville, VA , USA. OBJECTIVE: Obtaining a sustained virologic response (SVR) in patients with chronic hepatitis C virus (HCV) can decrease hepatic complications and be curative, however, extrahepatic manifestations including mixed cryoglobulinemia (MCN) may persist with interferon-based therapy. Our objective was to review our experience in treating patients with new oral antiviral agents and to assess common factors associated with MCN persistence despite SVR. METHODS: We analyzed a case series of five patients with genotype one chronic HCV complicated by MCN who had persistence of cryoglobulins despite completion of triple therapy with oral antiviral agents (boceprivir, telaprivir or sofosbuvir). RESULTS: Patients with cirrhosis appear to have a decreased ability to clear immune complexes. We observed that early viral response by week 8 of therapy and longer periods of undetectable virus on treatment correlated with eventual clearance of serum cryoglobulins in patients without cirrhosis. Two patients were treated with anti-B-cell agent rituximab prior to starting therapy for HCV; this did not lead to a more effective clearance of cryoglobulins. CONCLUSIONS: We suggest that a longer treatment course than the standard 24 weeks with triple therapy could aid in the clearance of these immune complexes and cryoglobulins in cirrhotics. More studies to determine the ideal duration of treatment for chronic HCV and coincident MCN are needed, especially in light of the new all oral direct-acting antiviral regimens that are now recommended for HCV treatment.

J Clin Virol. 2015 Sep 16; 72: 66 -68. Successful treatment of HCV-associated cryoglobulinemia with ombitasvir/paritaprevir/ritonavir,J Clin Virol. 2015 Sep 16; 72: 66 -68. Successful treatment of HCV-associated cryoglobulinemia with ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir and ribavirin: A case report. Makara M(1), Sulyok M(2), Csacsovszki O(3), Sulyok Z(4), Vályi-Nagy I(5). Author information: (1)St István and St László Hospital, Hepatology Center, 1097, Nagyvárad sqr. 1, Budapest, Hungary. Electronic address: michael@makara. md. (2)Semmelweis University, Doctoral School for Clinical Medicine, 1085, Üllői str. 26, Budapest, Hungary; Eberhard Karl University, Institute for Tropical Medicine, 72074, Wilhelmstr. 27, Tuebingen, Germany. Electronic address: mihaly. sulyok@uni-tuebingen. de. (3)St István and St László Hospital, Department of Hematology and Stem Cell Transplantation, 1097, Nagyvárad sqr. 1, Budapest, Hungary. Electronic address: csacsotto@gmail. com. (4)Eberhard Karl University, Institute for Tropical Medicine, 72074, Wilhelmstr. 27, Tuebingen, Germany. Electronic address: dr. sulyokzita@gmail. com. (5)St István and St László Hospital, Department of Hematology and Stem Cell Transplantation, 1097, Nagyvárad sqr. 1, Budapest, Hungary. Electronic address: drvnistvan@gmail. com. Cryoglobulinemia is an important extrahepatic manifestation of chronic hepatitis C virus infection. Current treatments are suboptimal, resulting in relapse or refractoriness in 30 -40% of patients. Hereby, we describe the case of a 40 -year old man with severe hepatitis C virus-associated cryoglobulinemia, effectively treated with an interferon-free combination regimen. The patient was treated for 12 weeks with ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir and ribavirin. Rapid clinical and immunological response, i. e. , the resolution of symptoms and disappearance of serum cryoglobulins, ensued as early as 4 weeks after initiating direct acting antiviral therapy. Our reported case directs the attention to the possible consequences and importance of new, effective, interferon-free antiviral treatments in devastating lymphoproliferative and immunological manifestations of chronic hepatitis C virus infection.

Curr Drug Targets. 2015 Nov 1. [Epub ahead of print] New Therapies, Markers and Therapeutic TargetsCurr Drug Targets. 2015 Nov 1. [Epub ahead of print] New Therapies, Markers and Therapeutic Targets in HCV Chronic Infection, and HCV Extrahepatic Manifestations. Antonelli A(1), Pistello M. Author information: (1)Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Via Savi, 10, I-56126, Pisa, Italy. alessandro. antonelli@med. unipi. it. More than 180 millions of subjects in the world are infected by Hepatitis C Virus (HCV), and about 20% of them with HCV chronic infection progress to cirrhosis. Furthermore, numerous HCV extrahepatic manifestations have been reported in up to 74% of patients, as mixed cryoglobulinemia, lymphomas, rheumatic disorders, autoimmune thyroiditis, hypothyroidism, papillary thyroid cancer, and type 2 diabetes. Advances in understanding the HCV life cycle, and the inflammatory processes (involving a complex network of cytokines and chemokines) associated with HCV chronic infection, have led to substantial advancements in therapy. The combination of ribavirin and PEGylated interferon- was the standard of therapy for HCV chronically infected patients in the last decades. However, interferon has limited effectiveness and is associated with severe adverse effects. Recently, direct-acting antivirals (DAAs) that act as inhibitors of N 5 SA, or polymerase, or protease have been shown to result in shorter duration of therapy, better efficacy and tolerance, with respect to ribavirin and PEGylated interferon-. Circulating CXCL 10 levels, and the interleukin(IL)-28 B gene polymorphisms, are associated with the success of therapy both with DAAs or ribavirin and PEGylated interferon-alpha. New DAAs targeting the HCV at various molecular levels have been developed to eradicate HCV. Moving to interferon-free therapies should offer new treatments for resistant HCV genotypes, and for ineligible patients or patients failing to respond to prior therapies. Many efforts have been made to understand the factors that are involved with clearance of HCV to personalize therapy for each patient, with the aim to reduce side effects, increasing the sustained virologic response rate, and to prevent the progression of the disease.

 • Противовирусное лечение хронического вирусного гепатита должно проводиться на ранних стадиях заболевания еще до развития • Противовирусное лечение хронического вирусного гепатита должно проводиться на ранних стадиях заболевания еще до развития внепеченочных проявлений • Наличие бессимптомной криоглобулинемии у больных хроническим гепатитом С является дополнительным веским доводом в пользу раннего проведения противовирусной терапии • Возможности ПВТ ХГС с помощью безинтерфероновых схем в настоящее время позволяют принципиально изменить подходы в лечении

Выбор схемы противовирусной терапии хронического гепатита С в 2016 г. в Российской Федерации •  Пег-ИФН-Выбор схемы противовирусной терапии хронического гепатита С в 2016 г. в Российской Федерации • Пег-ИФН- + рибавирин + боцепревир • Пег-ИФН- + рибавирин + симепревир • 3 D (омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир) • DUAL (даклатасвир + асунапревир) • Софосбувир + рибавирин • Софосбувир + симепревир* • Софосбувир + даклатасвир** — off label

Эффективность комбинации даклатасвира и асунапревира в разных группах больных при инфицировании HCV-1 b (по данным исследованийЭффективность комбинации даклатасвира и асунапревира в разных группах больных при инфицировании HCV-1 b (по данным исследований AI 447 -026, -028, -031)

Source: Sulkowski MS, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 211 -21. Daclatasvir + SofosbuvirSource: Sulkowski MS, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 211 -21. Daclatasvir + Sofosbuvir +/- Ribavirin for HCV GT 1 -3 GT 1 Treatment-Naïve & Experienced 12 Week Rx: Results Treatment-Naïve: GT 1 a or 1 b Treatment-Experienced: GT 1 a or 1 b 41/41 19/21 19/20 * — off label